原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全檢查

1.多普勒血流成像檢查

Nicalaides等使用8MHz的連續(xù)波形血流多普勒探頭，分別在大隱靜脈入股靜脈及小隱靜脈入腘靜脈處進(jìn)行檢查，可以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)功能不全的瓣膜，并認(rèn)為這是一種簡(jiǎn)便可靠的檢查方法。

　　2.血管超聲檢查

這是一種非損傷性的靜脈系統(tǒng)成像檢查方法，曲張的靜脈表現(xiàn)為皮下多個(gè)小囊性區(qū)，管道內(nèi)血液回聲極低而呈現(xiàn)透聲區(qū)，于近心端或遠(yuǎn)心端擠壓時(shí)，可見(jiàn)這些小液區(qū)脹、縮性改變，使用Valsalva呼吸方式尚可探知，各瓣膜的血流動(dòng)力學(xué)功能，在壓迫突然放開(kāi)時(shí)測(cè)量靜脈直徑，將有助于了解反流的嚴(yán)重程度，將超聲和多普勒檢查結(jié)合使用，將大大提高診斷的準(zhǔn)確性。

　　3.容積描記

通過(guò)記錄下肢靜脈容積減少和靜脈再充盈時(shí)間(VRT)來(lái)反映靜脈血容量的變化，其VRT值受靜脈瓣膜功能和動(dòng)脈血流的影響。靜脈瓣膜功能正常，毛細(xì)血管充盈慢，若存在反流，則充盈較快，VRT值縮短，因此可以早期診斷下肢靜脈瓣膜功能不全，鑒別深淺靜脈和交通支瓣膜的功能不全及其反流水平，判斷靜脈疾病的嚴(yán)重程度，具有定性和相對(duì)定位的診斷功能，具體指標(biāo)是VRT<20s，提示存在瓣膜功能不全。此項(xiàng)檢查還可以幫助鑒別靜脈血栓形成和瓣膜功能不全(如為阻塞性，曲線(xiàn)平坦，VRT值明顯縮短，而反流性疾病僅表現(xiàn)為VRT值縮短)。

　　4.靜脈壓測(cè)定

僅作為篩選檢查，它可以反映反流性靜脈淤血，從而間接了解瓣膜的功能，孫建民等測(cè)定站立位足背淺靜脈壓力，發(fā)現(xiàn)PDVI患者活動(dòng)后壓力下降并不顯著，活動(dòng)停止后回升時(shí)間縮短，以上均提示患肢處于淤血狀態(tài)。

　　5.靜脈造影

這是診斷PDVI最具權(quán)威性的檢查主法，可以充分了解血流動(dòng)力學(xué)改變的嚴(yán)重程度及瓣膜的破壞范圍，從而選擇有效的治療手段，可分為靜脈順行及逆行造影2種。

　　(1)順行造影：多用于檢查阻塞性靜脈疾患，經(jīng)足背靜脈注入造影劑，PDVI患者可發(fā)現(xiàn)，下肢深靜脈管腔增粗，全程通暢，管壁光滑，完整。淺靜脈系統(tǒng)亦擴(kuò)張，迂曲。造影劑在深靜脈內(nèi)向心回流時(shí)，可通過(guò)交通支流向淺靜脈。作Valsalva技術(shù)時(shí)，瓣膜所在位置失去外膨隆增加的形態(tài)，無(wú)造影受阻于此，在其遠(yuǎn)側(cè)也無(wú)造影劑稀釋而阻塞程度減低的現(xiàn)象。

　　(2)逆行造影：是檢查瓣膜功能不全及血液反流的常用方法，在腹股溝處股靜脈直接注入造影劑，根據(jù)Kistner標(biāo)準(zhǔn)，瓣膜功能分級(jí)如下：

　　0級(jí)：平靜呼吸時(shí)，無(wú)造影劑通過(guò)瓣膜向遠(yuǎn)側(cè)泄漏。

　　Ⅰ級(jí)：僅有少量造影劑通過(guò)股淺靜脈最高一對(duì)瓣膜而泄漏，但不超過(guò)大腿近段。

　　Ⅱ級(jí)：輕度造影劑通過(guò)瓣膜而倒流至腘窩平面。

　　Ⅲ級(jí)：多量造影劑通過(guò)瓣膜而倒流直達(dá)小腿。

　　Ⅳ級(jí)：造影劑向遠(yuǎn)側(cè)倒流直達(dá)踝部。

　　0級(jí)，屬深靜脈瓣膜關(guān)閉正常;Ⅰ～Ⅱ級(jí)需結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷靜脈瓣膜關(guān)閉功能;Ⅲ～Ⅳ級(jí)，可診斷深靜脈瓣膜關(guān)閉不全。

　　6.腘靜脈插管造影術(shù)(下肢深靜脈瓣膜功能定位檢測(cè))

20世紀(jì)80年代中期，上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院血管外科通過(guò)臨床觀察，發(fā)現(xiàn)有一些患者，雖然患肢都有較明顯和嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，順行造影診斷為原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全，但是逆行造影結(jié)果為O級(jí)，造影劑受阻于股靜脈第1對(duì)瓣膜。因此，開(kāi)始創(chuàng)用腘靜脈插管造影檢查，以定位檢測(cè)股、腘靜脈中每1對(duì)瓣膜的功能。腘靜脈位于由股二頭肌，半腱肌和腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭所組成的菱形腘窩中央。其背側(cè)淺面有腘筋膜和腘窩內(nèi)脂肪墊;近側(cè)與走行在收肌管內(nèi)的股淺靜脈相延續(xù);遠(yuǎn)端分為脛前和脛腓干靜脈。腘靜脈的兩側(cè)為腘動(dòng)脈和脛神經(jīng)，這三者循腘窩正中線(xiàn)平行走向，其關(guān)系為：腘動(dòng)脈位于腘靜脈的腹內(nèi)側(cè)，脛神經(jīng)位于腘靜脈的背外側(cè)。腘靜脈一般依據(jù)腘動(dòng)脈的解剖投影來(lái)定位。腘動(dòng)脈的近端位于收肌結(jié)節(jié)平面以上7.6cm、腘窩正中線(xiàn)內(nèi)側(cè)1cm處;遠(yuǎn)端位于腓骨頭平面以下2.5cm、正中線(xiàn)外側(cè)1cm。以上2點(diǎn)之間的連線(xiàn)，即是腘動(dòng)脈的體表投影。因?yàn)槟N靜脈與腘動(dòng)脈伴行，所以在這條連線(xiàn)外側(cè)約0.5cm所作的平行線(xiàn)，就是腘靜脈的體表投影。更為簡(jiǎn)單的方法是，將腘窩正中線(xiàn)稍沿逆時(shí)針?lè)较蛞苿?dòng)，使其上、下端偏離原位各約1cm，這條連線(xiàn)即為分隔腘動(dòng)、靜脈的中間線(xiàn)，線(xiàn)內(nèi)側(cè)0.5cm為腘動(dòng)脈，線(xiàn)外側(cè)0.5cm為腘靜脈的投影。

　　造影時(shí)患者俯臥，在頸、胸部放置枕頭或柔軟襯墊，以減輕俯臥時(shí)胸部的悶脹等不適感。穿刺點(diǎn)為腘窩正中線(xiàn)與腘窩皮膚橫行皺褶交叉點(diǎn)外側(cè)0.5～1cm處，或者在腘窩皮膚橫行皺褶上，動(dòng)脈搏動(dòng)的外側(cè)0.5～1cm處進(jìn)針。具體操作方法是先用亞甲藍(lán)在皮膚上做出穿刺部位的標(biāo)記，按手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)用尖頭手術(shù)刀刺開(kāi)穿刺點(diǎn)的皮膚，將Seldinger穿刺針與肢體成45°，朝向近側(cè)剌入，穿過(guò)腘筋膜時(shí)有明顯的穿破感，然后緩慢向深部刺入，當(dāng)針尖觸及腘動(dòng)脈表面時(shí)，放松穿刺針即可見(jiàn)針體隨動(dòng)脈搏動(dòng)而上下跳動(dòng)，此時(shí)，應(yīng)將針尖稍向外側(cè)移動(dòng)再進(jìn)針，當(dāng)感覺(jué)已刺入腘靜脈有突破感后，即需停止進(jìn)針，拔出針蕊后，有暗紅色靜脈血液流出;若無(wú)血液流出，則表示未穿入腘靜脈，可將針稍向外退出，再向不同方向穿刺，如涌出的是鮮紅色動(dòng)脈血液，說(shuō)明穿刺針已誤入腘動(dòng)脈，此時(shí)，應(yīng)將穿刺針拔出體外，在局部壓迫10min，然后再重新穿刺;當(dāng)穿刺針進(jìn)入腘靜脈后，即通過(guò)導(dǎo)引鋼絲向髂-股靜脈插入靜脈導(dǎo)管;使患者處于60°頭高足低位，1次注入造影劑10～15ml，觀察下腔-髂靜脈是否通暢;然后將靜脈導(dǎo)管緩慢向外拔出，并持續(xù)少量注入造影劑，以顯示每1對(duì)瓣膜(因瓣窩內(nèi)有造影劑沉積，可使瓣膜顯影);每發(fā)現(xiàn)1對(duì)瓣膜時(shí)，即檢測(cè)該瓣膜的功能，明確是否有血液倒流，將靜脈導(dǎo)管頂端置于該瓣膜下方0.5cm處，注入造影劑約5ml，當(dāng)造影劑完全回流至該瓣膜近側(cè)時(shí)，立即囑患者做屏氣活動(dòng)，如該瓣膜功能完好，可見(jiàn)局部呈竹節(jié)狀膨隆，造影劑為瓣膜所阻不能流向其遠(yuǎn)側(cè)，若該瓣膜功能不全，則可見(jiàn)造影劑向遠(yuǎn)側(cè)倒流;如此由近側(cè)向遠(yuǎn)側(cè)段，即從髂靜脈到腘靜脈，逐一檢測(cè)每1對(duì)瓣膜的功能，分別做X線(xiàn)攝片，或者將檢查的全過(guò)程錄像。

　　下肢深靜脈順行造影檢查常不能清晰地顯示髂靜脈;逆行造影時(shí)，若股淺靜脈第1對(duì)瓣膜功能完好，即無(wú)法進(jìn)一步檢查其遠(yuǎn)側(cè)逐瓣膜的功能，腘靜脈插管造影術(shù)解決了這些缺點(diǎn)和不足之處，完全可以替代逆行造影術(shù)。此外，對(duì)下肢深靜脈特別是髂-股和股-腘靜脈血栓形成后遺癥者，只要腘靜脈未被累及或已再通，就可做腘靜脈插管，將靜脈導(dǎo)管抵近病變段的遠(yuǎn)端進(jìn)行造影，能清晰顯示病變部位和側(cè)支循環(huán)的情況。

　　上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院血管外科的臨床實(shí)踐說(shuō)明，Kistner對(duì)倒流范圍的5級(jí)分類(lèi)法，雖然在臨床有重要意義，但做瓣膜功能定位檢測(cè)時(shí)，造影劑越過(guò)瓣膜泄漏量的多少，更能說(shuō)明瓣膜損壞和倒流性病變輕重的程度，因此將倒流的程度分為輕、中、重3級(jí)。凡患者持續(xù)屏氣5s以上，方有少量造影劑呈線(xiàn)條狀泄漏者，屬輕度倒流;屏氣3s后，造影劑即向瓣膜遠(yuǎn)側(cè)倒流，并較快地將瓣膜遠(yuǎn)側(cè)靜脈段充盈者，屬中度倒流;稍微屏氣或不屏氣，造影劑即直泄倒流，瓣膜近、遠(yuǎn)側(cè)靜脈段中造影劑顯示的濃度幾乎或完全相等者，屬重度倒流。倒流范圍屬Kistner Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)者，是施行深靜脈瓣膜重建術(shù)的適應(yīng)證;輕、中度倒流和重度倒流，是選擇深靜脈瓣膜重建術(shù)中不同術(shù)式的可靠依據(jù)。

　　7.曲張淺靜脈造影術(shù)

患者直立，使曲張的淺靜脈充盈，在需要檢查的部位，如解剖學(xué)所示交通靜脈存在處，或者曲張?zhí)貏e明顯處，用7號(hào)針頭直接穿刺曲張的淺靜脈;使患者平臥于X線(xiàn)檢查床上，頭高足低位15°～30°，踝上不扎止血帶，持續(xù)注入造影劑，通過(guò)電視屏幕追蹤造影劑隨血液回流的情況，并根據(jù)需要隨時(shí)更換患者體位，如側(cè)臥、俯臥等，或者將檢查臺(tái)改為水平位或頭低位等;一旦發(fā)現(xiàn)可疑功能不全的交通靜脈，可在其近側(cè)加用止血帶，以清晰地顯示該段淺靜脈或交通靜脈;可根據(jù)具體情況和需要，穿刺不同部位的淺靜脈做造影檢查，并攝取X線(xiàn)片。曲張淺靜脈造影可清晰地顯示患肢功能不全的交通靜脈，特別是潰瘍周?chē)鷶U(kuò)張、迂曲和增粗的交通靜脈，更能顯示膝部和大腿部病變的交通靜脈，作為指導(dǎo)手術(shù)的依據(jù)。