原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全一般治療
原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全西醫(yī)治療
一、治療
原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全的治療可分為保守治療和手術(shù)治療。
1.保守治療
保守治療作為一種基礎(chǔ)療法對(duì)原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全尤其是下肢潰瘍病人有一定療效，能減輕下肢酸脹和水腫并促進(jìn)潰瘍愈合。早期病人和潰瘍病人可適當(dāng)臥床休息，避免久站，休息時(shí)抬高患肢。在行走或站立時(shí)采用加壓治療降低下肢靜脈高壓。此外，藥物治療用降低毛細(xì)血管通透性藥物如七葉皂苷;改善血液流變學(xué)藥物如己酮可可堿;改善微循環(huán)藥物如前列腺素E1等，對(duì)減輕癥狀及促進(jìn)潰瘍愈合均有一定療效。
2.手術(shù)治療
對(duì)保守治療無(wú)效且具有下肢皮膚營(yíng)養(yǎng)性改變者，以及有Ⅲ～Ⅳ級(jí)嚴(yán)重反流的下肢腫脹者，可考慮手術(shù)治療。對(duì)無(wú)脹痛且無(wú)皮膚營(yíng)養(yǎng)性改變的病人，應(yīng)慎行手術(shù)。術(shù)前應(yīng)明確靜脈反流的程度并除外深靜脈血栓形成后遺癥。目前手術(shù)方法較多，各有利弊，如嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，手術(shù)仍有較大療效。
(1)靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)：
1975年Kistner首先報(bào)道股淺靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)治療原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全獲得成功，該術(shù)式隨即得到逐步推廣并日益完善。
手術(shù)取腹股溝股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)縱切口或皮紋下斜切口。顯露股總、股淺和股深靜脈的匯合處，股淺靜脈最高一對(duì)瓣膜常位于其遠(yuǎn)端1～1.5cm處，測(cè)試證實(shí)反流后可行瓣膜修復(fù)。瓣膜修復(fù)分腔內(nèi)修復(fù)、腔外修復(fù)、血管鏡輔助腔外修復(fù)和靜脈壁修復(fù)等多種方法。
行腔內(nèi)修復(fù)時(shí)需清楚辨別兩瓣葉的會(huì)合處后再切開(kāi)靜脈壁。切開(kāi)靜脈壁有3種方法：①Kistner切口：于瓣膜會(huì)合處向近、遠(yuǎn)端切開(kāi)靜脈壁各約3cm;②Raju切口：于瓣膜膨隆處近端至少2.5cm橫行切開(kāi)靜脈壁;③Sottiurai切口：于瓣膜膨隆處近端行“T”形切開(kāi)。修復(fù)瓣膜時(shí)用7-0無(wú)損傷縫線自瓣葉會(huì)合處一側(cè)上方1mm進(jìn)針，于距會(huì)合處1mm的瓣葉游離緣穿過(guò)，再?gòu)陌耆~會(huì)合處另一側(cè)上方1mm出針，最后于管壁外打結(jié)，每縫1針可使松弛的游離緣縮短2mm。修復(fù)后的瓣膜應(yīng)處于弧形半挺直狀態(tài)。
行腔外修復(fù)時(shí)，不需切開(kāi)靜脈壁而直接于腔外自瓣葉會(huì)合處向下作一系列貫穿縫合，將兩瓣葉的附著緣拉緊，從而使松弛的瓣葉游離緣拉直。腔外修復(fù)有一定盲目性，準(zhǔn)確性不如腔內(nèi)修復(fù)，但操作簡(jiǎn)便，可適用于小口徑靜脈。1991年Gloviczki應(yīng)用血管鏡技術(shù)在腔內(nèi)直視下行腔外修復(fù)，取得滿意療效。
1982年Jones介紹了一種靜脈壁修復(fù)法，稱“三角形靜脈瓣膜成形術(shù)”。具體方法為：于一側(cè)瓣窩中央作縱形切口，切口遠(yuǎn)端不能越過(guò)瓣葉附著緣。觀察證實(shí)瓣膜病變后，于對(duì)側(cè)瓣葉的靜脈后壁上用7-0無(wú)損傷縫線作菱形間斷縫合，使最大縮窄處位于瓣葉交會(huì)平面，一般縫合3～5針。同法菱形縫合關(guān)閉切口。
單純修復(fù)股淺靜脈第1對(duì)瓣膜即能取得滿意的臨床療效，但仍有約20%的病人術(shù)后再次出現(xiàn)反流或潰瘍復(fù)發(fā)。此時(shí)可修復(fù)股淺靜脈第2對(duì)瓣膜、股淺靜脈下段瓣膜甚至腘靜脈瓣膜予以糾正。
(2)股靜脈瓣膜人工血管套袖術(shù)：
在手術(shù)顯露股靜脈時(shí)，因操作可致靜脈痙攣而使瓣膜處反流消失。此時(shí)，可選擇長(zhǎng)約2cm的短段PTFE或Dacron人工血管包繞于股淺靜脈最高一對(duì)瓣膜處，使靜脈維持于痙攣狀態(tài)下的口徑，消除反流。此法不需切開(kāi)靜脈，操作簡(jiǎn)便，可適用于小口徑靜脈。但縮窄程度較難掌握，過(guò)度可導(dǎo)致靜脈血栓形成。
(3)靜脈瓣膜移植術(shù)：
1982年Taheri首先倡用自體帶瓣靜脈段移植治療下肢深靜脈血液反流性疾病。移植段靜脈可選取腋靜脈、肱靜脈、頸外靜脈和健側(cè)股淺靜脈，而以腋靜脈和肱靜脈效果較理想。
手術(shù)方法：腹股溝切口顯露股總、股淺和股深靜脈，測(cè)試股淺靜脈最高一對(duì)瓣膜證實(shí)反流后，于一側(cè)上臂內(nèi)側(cè)近腋窩處作縱形切口，顯露腋靜脈和肱靜脈，證實(shí)瓣膜功能良好后。切取長(zhǎng)約2cm帶有瓣膜的靜脈段，上肢靜脈無(wú)需重建。在股深靜脈和股淺靜脈匯合處以下，切除相應(yīng)一段股淺靜脈，用7-0無(wú)損傷縫線將自體帶瓣靜脈段移植其間。移植靜脈段外應(yīng)用PTFE或Dacron人工血管作套袖加強(qiáng)，以免日后移植靜脈擴(kuò)張。
該術(shù)式近期效果較理想，但由于上肢靜脈抗逆向壓力較股淺靜脈最高一對(duì)瓣膜為弱，遠(yuǎn)期效果受到影響。此外，因上肢靜脈與股淺靜脈口徑常相差太大，該術(shù)式應(yīng)用有一定限制。
(4)靜脈瓣膜移位術(shù)：
該術(shù)式由Queral于1980年報(bào)道，目的是將瓣膜關(guān)閉不全的股淺靜脈遠(yuǎn)端與瓣膜功能健全的大隱靜脈或股深靜脈相吻合，借助后者的正常瓣膜防止血液反流。
以大隱靜脈瓣膜移位術(shù)為例，手術(shù)方法為：腹股溝切口顯露股總、股淺和股深靜脈，驗(yàn)證大隱靜脈瓣膜功能良好后，在股總和股深靜脈交接處遠(yuǎn)端切斷股淺靜脈，近端縫閉。于完整瓣膜遠(yuǎn)端數(shù)厘米處切斷大隱靜脈，近端與股淺靜脈遠(yuǎn)端用5-0無(wú)損傷縫線作端端或端側(cè)吻合。如大隱靜脈瓣膜關(guān)閉不全，可將股淺靜脈遠(yuǎn)端與瓣膜功能良好的股深靜脈吻合。
由于臨床上股淺、股深和大隱靜脈瓣膜關(guān)閉不全多同時(shí)存在，適宜手術(shù)的病人不多。同時(shí)術(shù)后血栓形成率較高，較難普及。
(5)肌袢代瓣膜術(shù)：
1968年P(guān)sathakis首創(chuàng)“股薄肌-半腱肌肌袢代瓣膜術(shù)”治療下肢深靜脈血栓形成后遺癥，20世紀(jì)80年代后適應(yīng)證被推廣至原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全。該術(shù)式于80年代初被引入我國(guó)，經(jīng)改良后成為“股二頭肌-半腱肌肌袢代瓣膜術(shù)”。手術(shù)原理是在肌袢形成后，當(dāng)腓腸肌收縮時(shí)肌袢放松，使腘靜脈完全開(kāi)放，以利深靜脈回流;當(dāng)腓腸肌放松時(shí)肌袢收縮，腘靜脈即因肌袢收縮而產(chǎn)生的懸吊作用受壓閉合，從而阻擋深靜脈的血液反流。
手術(shù)時(shí)病人健側(cè)側(cè)臥，于腘窩處作“S”形切口或于腘窩兩側(cè)作縱切口，顯露脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)和腘動(dòng)靜脈，腘動(dòng)靜脈間只能游離1cm的間隙，以免肌袢形成后上下移動(dòng)。解剖股二頭肌和半腱肌肌腱并于各自起點(diǎn)處切斷，將兩肌腱斷端作重疊1cm縫合形成肌袢，置于脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)深面、腘動(dòng)靜脈之間。
因肌袢的作用僅局限于下肢活動(dòng)時(shí)，術(shù)后久站患肢仍有腫脹。同時(shí)，由于肌袢的長(zhǎng)度較難掌握，使手術(shù)效果的確切性受到影響。
(6)股靜脈壁環(huán)縫術(shù)：
對(duì)因股靜脈擴(kuò)張而造成的相對(duì)性瓣膜關(guān)閉不全，可行股靜脈壁環(huán)縫術(shù)幫助恢復(fù)瓣膜功能。具體方法為：腹股溝切口顯露股總、股淺和股深靜脈，此時(shí)靜脈呈痙攣狀態(tài)，證實(shí)股淺靜脈最高一對(duì)瓣膜無(wú)反流后，用7-0無(wú)損傷縫線于瓣膜遠(yuǎn)端環(huán)縫一周，針距約2mm，無(wú)需貫穿靜脈壁。
原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全的手術(shù)方法較多，療效各家報(bào)道不一。總體而言，腔內(nèi)靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)常被作為處理單個(gè)瓣膜病變的首選術(shù)式且療效較滿意。股靜脈瓣膜人工血管套袖術(shù)操作簡(jiǎn)便，適用于靜脈口徑較小時(shí)，操作得當(dāng)可有同樣療效。如處理多瓣膜病變或小口徑靜脈，可選用腔外靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)，如有血管鏡技術(shù)輔助，則效果更佳。靜脈瓣膜移植術(shù)、靜脈瓣膜移位術(shù)和肌袢代瓣膜術(shù)效果不如靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)，且操作復(fù)雜、并發(fā)癥率高，只適合于瓣膜損傷嚴(yán)重而無(wú)法行修補(bǔ)的病例。對(duì)因股靜脈擴(kuò)張而造成的相對(duì)性瓣膜關(guān)閉不全，可行股靜脈壁環(huán)縫術(shù)。如同時(shí)伴有淺靜脈曲張和穿通支瓣膜關(guān)閉不全時(shí)，在糾正深靜脈血液反流的同時(shí)，應(yīng)行淺靜脈剝脫和穿通靜脈結(jié)扎術(shù)。
二、預(yù)后
目前沒(méi)有相關(guān)內(nèi)容描述。
