妊娠合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一般治療
一、治療
RA至今尚無特效的治療方法，仍停留在對(duì)癥治療階段。妊娠期更有其特殊性，故對(duì)于患RA的孕婦應(yīng)按下述原則處理。
1.治療前要明確是否需要治療
在治療前要了解RA在孕期有下述特點(diǎn)：①多數(shù)RA為慢性，90%以上在孕期可自然緩解;②多數(shù)病人還可進(jìn)行一些有限制性的活動(dòng);③藥物治療的不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)病率可能比原發(fā)病更多。因此在治療前首先要考慮是否需要治療。
2.治療方案要按孕期病情確定
任何治療方案都是為了達(dá)到以下目的：
(1)止痛。
(2)抑制活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。
(3)維持關(guān)節(jié)的最大功能，防止畸形形成。
(4)糾正關(guān)節(jié)畸形與關(guān)節(jié)功能。
(5)治療關(guān)節(jié)外的并發(fā)癥與其他并存的疾病。為達(dá)到上述目的，多采取以藥物為主的綜合治療。
因此采取哪些治療、所用藥物的劑量均需按孕期RA的病情而定。
3.一般治療
發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛及全身癥狀嚴(yán)重病人應(yīng)臥床休息。在癥狀緩解期間除進(jìn)行藥物治療外，不可忽略患病關(guān)節(jié)的功能鍛煉，或矯正肢體的不正確姿勢，以免增加病人的殘廢率。過多休息，尤其是關(guān)節(jié)活動(dòng)過少，且固定于某一位置，反而易招致肌肉萎縮與關(guān)節(jié)僵直畸形。
每次產(chǎn)前檢查時(shí)要詢問有關(guān)關(guān)節(jié)晨起僵直的時(shí)間，完成日常簡單工作的能力，能否完成交代的工作任務(wù)等，以觀察關(guān)節(jié)功能與治療效果。
4.藥物治療
要考慮藥物對(duì)胎兒影響，因而孕期對(duì)RA的治療與非孕婦有所區(qū)別。
(1)可溶性金化合物：
雖然共認(rèn)其對(duì)RA有肯定療效，但有毒性反應(yīng)，如各類型皮炎、少尿、骨髓抑制等，不宜應(yīng)用。
(2)抗瘧藥：
如氯喹，可致染色體損害及視網(wǎng)膜病變，孕期禁用。
(3)青霉胺：
系鉛、汞、銅等金屬離子的絡(luò)合物，可使類風(fēng)濕因子減少，治療慢性RA，可使關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及晨起關(guān)節(jié)僵直等臨床癥狀的改善有一定療效。有血小板減少、白細(xì)胞減少等副作用，且能通過胎盤，對(duì)胎兒產(chǎn)生影響，孕期也不宜應(yīng)用。
(4)水楊酸制劑：
是孕期治療RA的首選藥物。它可抑制嚴(yán)重炎性組織中前列腺素的合成，穩(wěn)定溶酶體膜，抑制T-及B-淋巴細(xì)胞功能，阻止組胺的釋放;應(yīng)用大劑量，可阻斷免疫復(fù)合物的形成，達(dá)到抗風(fēng)濕、抗炎、解熱、止痛效果。輕型RA可給予阿司匹林600mg，3～4次/d。但多數(shù)病人須應(yīng)用3～4g/d，才能獲得癥狀緩解的效果。可是大劑量、較久地應(yīng)用阿司匹林，可誘發(fā)妊娠過期，可能引起胎兒、新生兒凝血障礙及動(dòng)脈導(dǎo)管早閉導(dǎo)致圍生兒死亡率增高。盡管有上述副作用，為減輕RA癥狀仍不得不使用。可加用潑尼松(強(qiáng)的松)5～10mg/d，以減輕局部炎性反應(yīng)。癥狀一旦好轉(zhuǎn)，即應(yīng)逐漸減量，直減至病人能維持基本活動(dòng)的最低量后，作為維持量繼續(xù)服用至臨產(chǎn)。在臨產(chǎn)期及產(chǎn)褥早期，潑尼松(強(qiáng)的松)日服量宜加倍。
5.手術(shù)治療
對(duì)一二個(gè)關(guān)節(jié)受累較重，且水楊酸類藥物治療半年無效者，可行早期滑膜切除術(shù)。據(jù)報(bào)道術(shù)后顯著好轉(zhuǎn)者可達(dá)80%，但經(jīng)長期隨訪病例中，滑膜炎復(fù)發(fā)者占10%～20%。對(duì)病變已靜止而關(guān)節(jié)尚有一定活動(dòng)度且有明顯畸形者，可行矯正畸形。對(duì)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形者，可行關(guān)節(jié)囊剝離和肌腱延長術(shù)。對(duì)破壞嚴(yán)重的負(fù)重關(guān)節(jié)如膝、踝和髖關(guān)節(jié)，可行關(guān)節(jié)融合術(shù)。對(duì)關(guān)節(jié)強(qiáng)直或破壞伴有功能障礙而肌力尚好者，可行關(guān)節(jié)成形術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。
6.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)
應(yīng)用美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)價(jià)治療結(jié)果。共有6條，符合5條或5條以上，且至少連續(xù)2個(gè)月為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎緩解。
(1)晨僵時(shí)間<15min。
(2)無乏力。
(3)無關(guān)節(jié)痛(通過問病史得知)。
(4)活動(dòng)時(shí)無關(guān)節(jié)壓痛或疼痛。
(5)軟組織或腱鞘無腫脹。
(6)紅細(xì)胞沉降率(魏氏法)：女性<30mm/1h，男性<20mm/1h。
二、預(yù)后
10%～20%類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情快速進(jìn)展，在1～2年內(nèi)發(fā)展成嚴(yán)重殘疾。另外10%患者病情較輕，能自行緩解。大部分患者表現(xiàn)為慢性反復(fù)發(fā)作。若早期積極的治療，可使80%以上患者病情緩解。一般來說，類風(fēng)濕因子陰性、起病時(shí)癥狀明顯、HLA-DR4陰性的患者預(yù)后較好。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要結(jié)局是殘疾，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎自然病程中，5～10年致殘率為60%，病程30年的致殘率為90%。壽命縮短10～15年，而伴關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者的5年生存率僅為50%。因此類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎被看作和Ⅳ期淋巴瘤、冠狀動(dòng)脈病變有相似嚴(yán)重預(yù)后的疾病。
