糖尿病一般治療
對糖尿病患者進行糖尿病教育是重要的基本措施之一。應對患者和家屬耐心宣教，使其認識到糖尿病是終身疾病，目前不能根治，治療需持之以恒。讓患者了解糖尿病的基礎知識和治療控制要求，如有條件，學會正確使用便攜血糖計，掌握飲食治療的具體措施和體育鍛煉的具體要求，學會使用降糖藥物的注意事項和胰島素的注射技術，從而在醫務人員指導下長期堅持合理治療。生活規律，戒煙、戒烈性酒，講究個人衛生，預防各種感染。
糖尿病藥物治療
一、口服降糖藥物治療
(一)磺脲類(SUs)
藥物作用：
SUs類藥物治療2型糖尿病患者可改善胰島素受體和(或)受體后缺陷，增強靶組織細胞對胰島素的敏感性，故認為可能有胰外降血糖作用。
主要適應證：
2型糖尿病患者用飲食治療和體育鍛煉不能使病情獲得良好控制；如已應用胰島素治療，其每日用量在20～30U以下；對胰島素抗藥性或不敏感，胰島素每日用量雖超過30U，亦可試加用SUs類藥。
禁忌證：
本類藥物不適用于1型糖尿病患者，2型糖尿病患者合并嚴重感染，酮癥酸中毒，高滲性昏迷，進行大手術，伴有肝腎功能不全，以及合并妊娠的患者。
(二)二甲雙胍
藥物作用：
此藥物可增加外周組織(例如肌肉)對葡萄糖的攝取和利用；通過抑制糖原異生及糖原分解，可降低糖尿病時的高肝糖生成率。雙胍類藥物改善糖代謝，降低血糖，但不影響血清胰島素水平，對血糖在正常范圍內者無降血糖作用，單獨應用不引起低血糖，與SUs合用則可增強其降糖作用。
主要適應證：
雙胍類是肥胖或超重的2型糖尿病患者第一線藥物。單用雙胍類或SUs有一定效果但又未達到良好控制者，可聯合應用這兩類藥物。1型糖尿病患者在應用胰島素治療過程中，如血糖波動較大，加用雙胍類有利于穩定病情。
禁忌證：
由于雙胍類藥物促進無氧糖酵解，產生乳酸，在肝腎功能不全、低血容量性休克或心力衰竭等缺氧情況下易誘發乳酸性酸中毒，因此對有上述情況的患者忌用，對老年患者也應小心使用。
(三)a葡萄糖苷酶抑制劑
這類藥物通過抑制小腸黏膜上皮細胞表面的α葡萄糖苷酶(如麥芽糖酶、淀粉酶、蔗糖酶)而延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。可作為2型糖尿病的第一線藥物，尤其適用于空腹血糖正常而餐后血糖明顯升高者。本類藥可單獨應用，也可與sus或雙胍類合用，還可與胰島素合用。
(四)噻唑烷二酮(TZD)類
TZD類也稱格列酮類藥物。主要作用是增強靶組織對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，故視為胰島素增敏劑。
TzD類主要用于使用其他降糖藥療效不佳的2型糖尿病特別是有胰島素抵抗的患者，可單獨使用，也可與SUs或胰島素聯合應用。此類藥物主要為吡格列酮。
(五)苯丙氨酸類衍生物
苯丙氨酸類衍生物是非磺脲類促胰島素分泌藥物，為餐時血糖調節劑。該類藥物具有起效快、作用時間短、低血糖危險性低、不增加體重等優點，可單獨使用或與二甲雙胍或胰島素合用。
二、胰島素治療
(一)胰島素介紹
胰島素可以促進合成代謝、糖原合成及肌細胞、脂肪細胞對葡萄糖的利用，并抑制肝臟糖原異生和糖原分解，從而降低血糖。臨床應用的胰島素由豬、牛胰腺中提 取，也可通過基因工程人工合成人胰島素，胰島素純度大為提高。胰島素根據其作用快慢和作用時間長短可歸納為速短效胰島素、中效胰島素和長效胰島素三類，近 年又有速效和無峰長效胰島素類同物。
(二)適應證
①1型糖尿病；
②糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖時；
③合并重癥感染、消耗性疾病、視網膜病變、腎病、神經病變、急性心肌梗死、腦血管意外；
④因伴發病需外科治療的圍手術期；
⑤妊娠和分娩；
⑥2型糖尿病患者經飲食及口服降糖藥治療未獲得良好控制；
⑦全胰腺切除引起的繼發性糖尿病。
(三)胰島素制劑
按起效作用快慢和維持作用時間胰島素制劑可分為三類。
①速(短)效胰島素制劑：有普通胰島素和半慢胰島素鋅混懸液。該類胰島素發生作用快但持續時間短。胰島素是惟一可經靜脈注射的胰島素，可用于搶救糖尿病酮癥酸中毒。
②中效胰島素制劑：有低精蛋白鋅胰島素和慢胰島素鋅混懸液。
③長效胰島素制劑：有精蛋白鋅胰島素注射液、特慢胰島素鋅混懸液和長效胰島素類似物。
(四)胰島素制劑使用注意事項
①注意當從動物胰島素改用人胰島素制劑時，發生低血糖的危險性增加，應嚴密觀察。
②胰島素制劑類型、種類、注射技術、胰島素抗體、注射部位、患者反應性差異等均可影響胰島素的起效時間、作用強度和作用維持時間。腹部注射吸收最快，其次分別為上臂、大腿和臀部。
③胰島素不能冰凍保存，避免溫度過高、過低(不宜<2℃或>30℃)及劇烈晃動。
④我國常用制劑有每毫升含40U和100U兩種規格，使用時應注意注射器與胰島素濃度含量匹配。
⑤ 為了使注射時間和胰島素作用高峰盡可能接近餐后血糖高峰，又有一種快速吸收的人胰島素類似物即賴脯胰島素、天冬胰島素問世，這種制劑比皮下注射一般胰島素有較快的藥物代謝動力學作用，可于進餐時注射，持續約4h，低血糖發生率低，無免疫原性。
⑥某些患者需要混合使用短、中效胰島素，市場上有各種比例的預混制劑，可按患者情況選用。
⑦胰島素“筆”型注射器使用預先裝滿胰島素的筆芯，因此不必抽吸和混合胰島素。胰島素筆可以使用短效、中效或預混胰島素，使用方便且便于攜帶。
(五)使用原則和劑量調節
(1)無論哪一種類型糖尿病，胰島素治療應在一般治療和飲食治療的基礎上進行，并按患者反應情況和治療需要作適當調整。
(2)對2型糖尿病患者，可選用中效(NPH或Lente)胰島素，每天早餐前0．5h皮下注射1次，開始劑量約為4～8U，根據尿糖和血糖測定結果每隔數天調整胰島素劑量，直至取得良好控制。
(六)胰島素的副作用
①低血糖反應：胰島素的主要副作用是低血糖反應，與劑量過大和(或)飲食失調有關，多見于1型糖尿病患者，尤其是接受強化胰島素治療者。糖尿病患者及家屬應熟知此反應，盡早發現及處理。要注意識別S0m0gyi現象，以避免發生胰島素劑量調節上的錯誤。
②部分患者注射胰島素后視力模糊，為晶狀體屈光改變，常于數周內自然恢復。
③ 胰島素過敏反應，由IgE引起。通常表現為局部過敏反應，先有注射部位瘙癢，繼而出現蕁麻疹樣皮疹，全身蕁麻疹少見，可伴惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀。罕 見嚴重過敏反應(如血清病、過敏性休克)。處理措施包括更換胰島素制劑種屬，使用抗組胺藥和糖皮質激素，以及脫敏療法等。嚴重過敏反應者需停止或暫時中斷 胰島素治療。
④脂肪營養不良是少見的局部副作用，在注射部位呈皮下萎縮或增生，停止在該部位注射后可緩慢自然恢復。為防止其發生，應經常更換注射部位。使用高純度人胰島素制劑后過敏反應和脂肪營養不良甚少發生。
⑤肥胖。最容易出現的副作用就是體重增加，腹部發胖，尤其是老年人更容易出現肥胖。
⑥食欲增加。
⑦雙下肢浮腫。在開始應用胰島素后有少數患者會出現輕重不同的雙下肢浮腫，是水鈉潴留造成的，經過一段時間后可以逐漸消失，如尿常規檢查結果正常可不必處理，如一直不能消腫，也可以應用6542等藥物以改善微循環，如果有腎臟病應該及時治療。
③高胰島素血癥。無論是內源性或外源性高胰島素血癥均會促進動脈粥樣硬化的發生和發展，尤其身材比較肥胖的患者就更應該嚴格掌握胰島素用量，最好與雙胍類降糖藥物或拜糖平聯合應用，以減少胰島素用量，從而減少其高胰島素血癥的發生。
糖尿病其他療法
一、飲食治療
1．飲食治療的必要性
糖尿病患者，由于體內胰島素絕對不足或相對的不足，如果像正常人 那樣進食，飯后血糖就會升得很高，并且會對胰島組織產生不良影響，從而加重病情，同時也影響其治療和預后。因此，飲食療法是各型糖尿病的治療基礎，是糖尿 病根本的治療方法之一。每個糖尿病患者，無論是病情輕重，不論是注射胰島素，還是口服降糖藥，都必須合理地控制飲食。一般病情輕的有時只需控制飲食，即可 使癥狀逐漸消失，血糖、尿糖降到正常水平，有效地控制糖尿病。就是注射胰島素的患者配合飲食治療也會使病情逐漸穩定，胰島素用量逐漸減少。
2．飲食治療的目的
①維持健康，維持機體的正常生命活動。使兒童能正常地生長發育，使成人能從事各種正常的活動。
②維持正常體重。肥胖者減少熱量攝入，使體重下降以改善胰島素的敏感性；消瘦者提高熱量攝入，使體重增加，以增強機體的免疫力。
③減輕胰島負擔，使血糖、尿糖、血脂達到或接近正常值，以防止或延緩各種并發癥的發生和發展。
④使患者愿意接受，并能堅持飲食治療，從而提高其生活質量。
3．不同類型糖尿病飲食治療重點要求
①1型糖尿病患者
重點要求是飲食的定時、定量和定餐，掌握好胰島素、飲食與活動量三者的平衡關系。根據活動量的增減，靈活調整胰島素、飲食量和餐次，避免發生低血糖。對以往病情控制不好、生長發育受到影響及營養不良的青少年，要給予足夠的熱量以保證其正常的生長發育、營養和體重。
②2型糖尿病肥胖患者
重點要求是降低飲食中的熱量攝入，減輕體重，改善癥狀。應用胰島素治療的非肥胖的2型糖尿病患者也應采取類似1型糖尿病患者的措施。
③特殊類型的糖尿病患者
如合并妊娠、糖尿病腎病等，則應采取相應的特殊措施。
4．制訂總熱量
①計算標準體重
確定患者體形是肥胖、消瘦，還是正常。超過理想體重20％以上者為肥胖，低于20％者為消瘦，在10％以內者為正常。成人理想體重計算公式：身高(cm)一105=理想體重(kg)
②計算全天總熱量
參 照理想體重和工作性質，參照原來的生活習慣等因素，計算每日所需總熱量。成人每日每千克理想體重休息狀態下給予熱量105～125．5kJ，輕體力勞動給 予125．5～146kJ，中度體力勞動給予146～167kJ，重體力勞動給予167kJ以上。兒童、孕婦、乳母、營養不良和消瘦，以及伴有消耗性疾病 者應酌情增加，肥胖者酌減，使患者體重恢復至理想體重的士5％左右。
5．糖尿病飲食三大營養素的合適含量
①碳水化合物
約占飲食總熱量的50％～60％。提倡用粗制米、面和一定量雜糧，忌食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品(各種糖果、甜糕點、餅干、冰淇淋、含糖軟飲料等)。
②蛋白質
飲食中蛋白質含量一般不超過15％。成人每日每千克理想體重0．8～1．2g，兒童、孕婦、乳母、營養不良或伴有消耗性疾病者宜增至1．5～2．0g，伴有糖尿病腎病而腎功能正常者應限制至0．8g，血尿素氮升高者，應限制在0．6g。蛋白質來源應至少有1／3來自動物蛋白質，以保證必需氨基酸的供給。
③脂肪
脂肪約占總熱量30％，其中飽和脂肪酸不應超過總熱量的10％，單不飽和脂肪酸攝入量應少于300mg。若有高脂血癥，則應分別減少到70％和少于200mg，多不飽和脂肪酸是必需脂肪酸，在體內能幫助膽固醇轉運，有利于預防冠心病等，可適當多吃，但攝入過多是否對身體有害還不清楚。
6．三大營養素的合理分配
按上述方法確定每日飲食總熱量和碳水化合物、蛋白質、脂肪的組成后將熱量換算為食物重量。每克碳水化合物、蛋白質均產熱16．76kJ，每克脂肪產熱 37．7kJ，將其換算成食品后制訂食譜，并根據生活習慣、病情和配合藥物治療的需要進行安排。可按每日三餐分配1／5、2／5、2／5或l／3、 l／3、1／3，也可按4餐分為l／7、2／7、2／7、2／7。在使用降糖藥過程中，按血糖變化再作調整，但不能因降糖藥物劑量過大，為防止發生低血糖 而增加飲食的總熱量。
7．其他物質攝入說明
①食物纖維
食物纖維也是碳水化合物，但人類的腸道中沒有分解食物纖維的酶，故它不能被人體消化吸收，也就不產生熱量。按其理化性質可分為非可溶性和可溶性兩類。各種富含可溶性食用纖維的食品可延緩食物吸收，降低餐后血糖高峰，有利于改善糖、脂代謝紊亂，并促進胃腸蠕動，防止便秘。
糖尿病患者一般每天以攝入40g食物纖維為宜，推薦增加到40～60g，而且以天然來源的食物纖維為好。提倡食用綠葉蔬菜、豆類、塊根類、粗谷物、含糖成分低的水果等，這些食物不但提供飲食中纖維素含量，還有利于各種纖維素和微量元素的攝取。
②食鹽
無并發癥的糖尿病患者可以跟普通人～樣，每天進食的鈉要少于3g，若有輕中度高血壓應減少到2．4g，若既有高血壓又有腎病應減少到2g以下。
③酒精
酒精不含其他營養素而只供熱能，少數服用磺脲類降糖藥的患者飲酒后易出現心慌、氣短、面頰紅熱等反應，注射胰島素的患者空腹飲酒后易引起低血糖。因此， 為了安全還是不飲酒為佳。若逢喜慶佳節，欲飲少量，則應選擇含酒精低的酒，如啤酒(含酒精約4％)、葡萄酒(含14％左右)等。飲用時要計算熱量，減少主 食，以啤酒為例，400ml約供熱量469kJ(112kcal)，相當于30g主食的量，而且不宜空腹飲用。
8.克服控制飲食饑餓感
很多患者經常因控制飲食后感到饑餓難忍，從而放棄飲食療法。
(1)要清楚了解饑餓感是糖尿病的種癥狀，經過治療后病情改善了饑餓感就會隨之減輕。
(2)要樹立戰勝疾病的信心。認識到食量與習慣有關，減少食量無疑會感到饑餓，但只要考慮到“一切為了治病”，慢慢也就會適應的。
(3)采取措施，解決饑餓。
①多吃些低熱量、高容積的食品，如番茄、黃瓜、大白菜、豆芽等。
②少食多餐：開始節食時可將正餐的主食勻出1／4的量作為加餐，在加餐時選用低熱量蔬菜、25g主食或1個雞蛋(50g)、1杯牛奶(150m1)等。
③多選用粗雜糧代替精細糧：如白豆綠豆海帶飯、綠豆粥、紅豆粥，莜麥面、燕麥片、蕎麥面、三合面(玉米面、黃豆面、面粉)、二合面(玉米面、黃豆面)制成的饅頭、面條等，可以產生更強的飽腹感。
④吃飯時先吃副食后吃主食。
⑤將口味變淡，放慢進食速度，做到細嚼慢咽，也可降低過于旺盛的食欲。
9.不同人群糖尿病患者飲食治療
（1）兒童糖尿病患者的飲食治療
兒童糖尿病的飲食治療，必須根據兒童生長發育旺盛的特點，供應足夠的熱量及各種營養素，不宜過于限制飲食。
①每日總熱量一4186kJ(1000kcal) +(年齡一1)×(80～100)。隨年齡增加而增加：女孩每歲增加80～100kcal直到14歲為止；男孩每歲增加100～110kcal直到18歲為 止；3歲以內兒童則每歲增加100kcal。身體胖，活動少，青春期女孩用偏低熱卡飲食；身體瘦，食量大，活動多者用偏高熱卡飲食。
②熱量分配：碳水化合物占50％，蛋白質占20％，脂肪占30％。
③餐次分配：可分配為每日三餐加三次點心。早餐占總熱量的25％，點心占5％；午餐占25％，點心占5％；晚餐占30％，睡前點心占10％。
（2）老年糖尿病患者的飲食治療
①肥胖者應控制體重，盡量向標準體重靠近。血糖較高的患者，通過飲食控制，還可使血糖下降，減少降糖藥的用量。
②盡可能保持原有的飲食習慣，避免大的變動，以免引起營養不良。
③糾正影響糖代謝的飲食習慣，如嗜甜食、飲酒、吸煙、晚餐進食過多等。
④如果需要，適當補充微量元素。
⑤每天飲食總熱量按每千克標準體重25～30kcal，肥胖者酌減，消瘦者酌增。飲食成分宜低脂、低鹽，適當增加蛋白質及膳食纖維。
⑥選擇易于消化、清淡、富含優質蛋白質的食物，如肉類、魚類、蛋等。烹調油限制在20～25g以內，提倡多吃汆、煮、拌、蒸、鹵的菜，炒菜少放油。禁食或少吃油炸食品及脂肪含量高的零食如花生、瓜子、核桃等。
（3）消瘦型糖尿病患者的飲食治療
實際體重低于標準體重的10％～20％者為體重減輕，低于20％以上者為消瘦。消瘦型糖尿病多見于糖尿病晚期。
①增加熱量攝入：一般要比正常供應量每日增加2092～4184kI(500～1000kcal)，或按每日每千克標準體重 126～189kJ(30～45kcal)計算，休息狀態者給予126kJ(30kcal)，輕體力勞動者給予147kJ(35kcal)，中等體力勞動 看給予168kJ(40kcal)，重體力勞動者給予189kJ(45kcal)。
②供給充足的碳水化合物。
③攝入充足的蛋白質：可酌情增加蛋白質的供給量至每日每千克標準體重1．5～2．0g。
④限制脂肪：少吃肥肉、動物油、全脂牛奶、蛋黃、動物內臟等富含飽和脂肪酸和膽固醇的食物，烹調宜用植物油。
⑤充足的維生素和無機鹽：應注意補充維生素A、維生素B、維生素c、維生素K及微量元素鐵、鈣等。
（4）糖尿病腎病的飲食治療
在保證每天有足夠總熱量的前提下，按腎功能及氮質血癥情況確定蛋白質的質和量。
①糖尿病早期腎病階段，飲食安排與腎功能正常的糖尿病患者一樣。。
②臨床腎病階段(尿常規有蛋白)，腎功能代償期[血尿素氮≤7．2mm0l／L(20mg，／d1)，血肌酐<125μm0l／L(1．5mg／dl)]，應適當提高蛋白質的比例，可按每千克體重1．0～1．2g蛋白質計算。
③腎功能失代償階段[尿素氮>7．2mm0l幾(20mg／d1)，血肌酐>125μm0l幾(1．5mg／d1)]要適當減少蛋白質，中度腎功能不全者攝入蛋白質以每千克體重0．8g蛋白質計算，尿毒癥患者攝入蛋白質以每千克體重0．6g蛋白質計算。
（5）糖尿病伴高脂血癥的飲食治療
①甘油三酯升高為主的患者，除限制飽和脂肪酸的攝入外，還要控制碳水化合物及總熱量的攝入。
②膽固醇升高為主的患者，在控制總熱量攝入的基礎上還要控制飲食中膽固醇的量，每天膽固醇攝入宜低于300mg，少食高膽固醇的食物，如動物內臟、蛋黃等。
（6）糖尿病伴高尿酸血癥的飲食治療
在患者總熱量已確定的前提下，避免嘌呤含量高的食物，每天攝入嘌呤量低于150mg。
①嘌呤含量少可自由食用的食物：谷類(米、面及其制品)，蛋類(雞蛋、鴨蛋及其制品)，果蔬類(除需要限量食用外)，其他(如清茶等)。
②嘌呤含量50～100mg／100g的食物應限量食用：蔬菜類(如菠菜、芹菜、扁豆、蘑菇等)，肉禽類(如豬肉、牛肉、羊肉、雞、鴨等)，魚類等。
③嘌呤含量100～1000mg／100g的食物應忌食：動物內臟(如肝、腎、腦、胰等)，各種葷湯(如肉湯、雞湯、魚湯等)，魚類(魚卵、鳳尾魚、沙丁魚、貽貝等)，各種含酒精飲料。
二、運動療法
(一)糖尿病運動療法的作用
運動是糖尿病患者的一項治療方法，具有與飲食控制一樣重要的地位。適度而有規律的運動有利于糖尿病患者病情的控制并可改善患者的全身狀態，預防慢性并發癥的發生和發展。
①運動促進了肌肉和組織對糖的利用
運動需要能量，能量的主要來源是葡萄糖，所以運動可以通過增加葡萄糖的消耗而使血糖持續下降，糖化血紅蛋白(HbA1c)水平也可降低。一般認為，中等量運動降糖作用可持續12～17個小時。
②運動可以改善胰島素的敏感性
減少胰島素抵抗，使胰島素的利用增強，可減少降糖藥物用量。
③ 運動可以減輕體重，降低血脂水平
長期有規律的運動可加速脂肪分解，減少脂肪堆積，使肌肉組織更多地利用脂肪酸，使肌肉組織發達，全身肌肉／脂肪的比值增加，使肥胖的糖尿病患者體重下降，甚至恢復到正常體重范圍。
④運動可以增強心肺功能
長期有規律的運動，可以使全身代謝旺盛，肺的通氣、換氣功能增加，肺活量也增加，肺泡與毛細血管接觸面積加大。同時血液循環加速，改善心臟和血管舒、縮功能，加強心肌收縮力及冠狀動脈供血量，心搏出量也增加。
⑤運動可以增加血管彈性
使血壓降低，有利于高血壓的控制，有預防糖尿病并發高血壓的作用。
⑥運動可以提高抗凝血因子的活性
防止血栓形成，從而減少患心臟病、腦卒中(中風)及高血壓的危險。
⑦ 運動可以改善神經功能及精神狀態
長期有規律地，特別是精神愉快地運動，可解除精神緊張，減輕大腦的負擔，減輕焦慮，穩定情緒，增強自信心，改善及平衡神經系統的功能。此外，由于適當運動使全身代謝加快，血流加速，大腦內血液循環改善，腦細胞功能提高，糖尿病患者的記憶力也得以提高。
③運動可以增加關節靈活性
防治關節病變及骨質疏松。
⑨ 預防慢性并發癥的發生發展
由于合理的運動強度以及持久而有規律的運動可增強心、肺功能，增強體力，改善血糖、血脂代謝，控制體重，改善心、血管功能，改善神經系統功能，從而使高血糖、高血壓、高血脂、肥胖、動脈硬化等都得到改善，有利于防治糖尿病大血管病變和微血管病變(如糖尿病腎病、眼底病變、心肌病變、周圍血管病變以及神經病變)的發生和發展。
(二)糖尿病運動療法適應范圍
①1型糖尿病患者接受胰島素治療時常波動于相對性胰島素不足和胰島素用量過多之間。在胰島素相對不足時進行運動可使肝葡萄糖輸出量增加，血糖升高，游離 脂肪酸和酮體生成增加，對代謝狀況產生不利影響。在胰島素相對過多時，運動使肌肉攝取和利用葡萄糖增加，肝葡萄糖生成降低，血糖降低，甚至可誘發低血糖反 應。
因此，1型糖尿病患者的運動宜在餐后進行，運動量不宜過大，持續時間不宜過長，并予餐前在腹部皮下注射胰島素，使運動時不會過多增加胰島素吸收速度，以免運動后的低血糖反應。
②對2型糖尿病患者(尤其是肥胖患者)來說，適當運動有利減輕體重，提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂，但對有心、腦血管疾患或嚴重微血管病變者，也應根據具體情況作妥善安排。
(三)糖尿病運動療法禁忌證
①病情很不穩定，血糖很高或血糖波動很大的患者。
②有急性并發癥，如急性感染、酮癥酸中毒的患者。
③有嚴重慢性并發癥的患者，如心、腎功能衰竭，嚴重的視網膜病變，重度高血壓，下肢大血管病變，植物神經功能紊亂的患者。
(四)運動療法注意事項
1．運動前的準備
① 首先作一次全面的體格檢查，檢查內容包括：血糖、糖化血紅蛋白、血壓、心電圖、心肝腎肺功能、眼底、神經系統、周圍血管等。評估實際生活中的活動量情況， 如果讓患者帶著計步器測定，活動量過少者為每日2000步以內，活動量中等者為每日2000～10000步，活動量較大者為每日>10000步。如 果讓每日活動量在2000步以下的糖尿病患者突然增加至每日10000步是不合適的。
②選擇合適的運動鞋、棉襪和運動裝。
③尋找合適的運動伙伴，讓他們了解您的病情，了解出現意外要如何處理。
④天氣不好、身體不適時要停止運動。
⑤隨身攜帶糖尿病救助卡，并帶一些糖果、餅干等小食品，以預防低血糖的發生。
2．運動形式
有氧運動：步行、慢跑、走跑交替、游泳、騎自行車、滑冰、劃船、跳繩、上下樓梯、步行車、活動平板等。
伸展運動：廣播體操、太極拳、太極劍、氣功、五禽戲、八段錦、健身迪士科等.
力量性鍛煉：采取中等強度的有主要肌群參與的力量訓練，每次8-10組，每組重復8-12次。
3．運動時間
應在餐后1h左右進行，以免發生低血糖。運動每周至少保證在3～5次以上，每次運動時間不少于20～30min，一般不應超過1h，最好每天運動20～40min。
4．運動強度
可以用心率來確定適當的運動強度。最大安全運動心率(次／分)一220一年齡，一般要求運動時心率達到最大安全運動心率的60％～70％左右為宜，即運 動后心率(次／分)一170一年齡，如果情況良好，可逐漸增加。應以身體能否耐受，有無不良反應，達到健康鍛煉為度。譬如，患者年齡60歲，則運動心率達 110次／分時不再繼續增加運動強度，持續30min即可。
5．合理安排整個運動過程
運動應循序漸進的進行，運動量由小到大，運動過程中要遵照三部曲來安排。
①運動前熱身：在正式運動前先做15秒鐘的熱身，一般在運動前伸伸腳，彎彎腰，慢走使肌肉先活動起來，心率慢慢快起來，以免受傷。
②運動過程：剛開始B寸，運動時間先由5～10mm逐漸加量，延長至20～30min。
③運動后恢復：運動結束后不要突然停下來，最好要慢慢走一走，壓腿彎腰，讓心率慢慢地慢下來，放松10min，再坐下休息。
6．戶外運動場所的選擇
①公園、校園、湖邊、河邊、運動場內等空氣新鮮、開闊平坦的地方是較為理想的場所。
②避開工廠生產區、靠近煙囪、煤爐等污染嚴重、環境嘈雜的地方，也不宜在馬路的十字路口或交通要道旁進行鍛煉。還要避開高壓線、變電所、廣播電視發射塔等電磁波干擾嚴重的地方，以免電磁波輻射，影響神經、內分泌、心血管系統。最好遠離樓群，避開“高樓風”。
7．保證運動安全
①運動與飲食控制相結合，定時定量，以餐后0．5～1h運動為宜，運動強度相對固定，一般主張不要空腹運動，以防止低血糖發生。
②應按時測血糖，在運動前后容易出現較大的血糖波動，故應監測血糖，以保證運動安全。
③隨身攜帶糖果、餅干，以便有低血糖反應時可以及時含服，隨身攜帶糖尿病救助卡和零錢，以便隨時通過電話與家人或急救站(120)聯系。
④盡量避免在惡劣的天氣中運動，如酷暑、嚴寒或雨中。
⑤在運動中如發生腿痛、胸痛、胸悶、憋氣、眩暈、視物模糊、惡心等癥狀應停止運動，在原地休息，并盡快到就近醫院就診。
⑥每天堅持洗腳并檢查雙腳，以便及時發現雙腳有無磨破、感染、紅腫、青紫、水皰或血皰，這些都是糖尿病足的發病基礎，～旦發現應及時在醫生的指導下治療，不可自己擅自處理。
糖尿病辨證論治
（一）糖尿病前期
糖尿病前期是指由血糖調節正常發展為糖調節受損，血糖升高但未達到糖 ?尿病診斷標準。屬于中醫“脾癉”、“食郁”等范疇。
1、氣滯痰阻證
癥狀：形體肥胖，腹型肥胖，或見脘腹脹悶，心煩口苦，大便干結，舌質淡紅，苔白膩或厚膩，脈弦滑。
治法：理氣化痰。
方藥：越鞠丸（《丹溪心法》）加減。
香附 ?川芎 ?蒼術 ?梔子 ?神曲 ?半夏 ?佩蘭 ?陳皮
加減：口苦、舌苔黃加黃連、全瓜蔞；脘腹脹悶甚加枳實。
2、脾虛痰濕證
?癥狀：形體肥胖，腹部增大，或見倦怠乏力，納呆便溏，口淡無味或黏膩，舌質淡有齒痕，苔薄白或膩，脈濡緩。
治法：健脾化痰。
方藥：六君子湯（《校注婦人良方》）加減。
黨參 ?白術 ?茯苓 ?甘草 ?陳皮 ?半夏 ?荷葉 ?佩蘭
加減：倦怠乏力加黃芪；食欲不振加焦三仙；口黏膩加薏苡仁、白蔻仁。
3、陰虛氣滯證
癥狀：形體中等或偏瘦，或見口干口渴，夜間為甚，兩脅脹痛，盜汗失眠，舌質偏紅，苔薄白，脈弦細。
治法：養陰理氣。
方藥：二至丸（《醫方集解》）合四逆散（《傷寒論》）加減。
女貞子 ?旱蓮草 ?柴胡 ?白芍 ?枳實 ?甘草
加減：兩脅脹痛加青皮、橘葉；口干口渴加生地黃、石斛。
（二）糖尿病期
典型的糖尿病具有多飲、多食、多尿及體重下降；在2 型糖尿病中約有50%的患者無癥狀，80%糖尿病患者以皮膚或外陰瘙癢、皮膚化膿性感染、視物模糊等為首發癥狀。
1、痰（濕）熱互結證
癥狀：形體肥胖，腹部脹大，口干口渴，喜冷飲，飲水量多，脘腹脹滿，易饑多食，心煩口苦，大便干結，小便色黃，舌質淡紅，苔黃膩，脈弦滑。
治法：清熱化痰。
方藥：小陷胸湯（《傷寒論》）加減.
全瓜蔞 ?半夏 ?黃連 ?枳實
加減：口渴喜飲加生石膏、知母；腹部脹滿加炒萊菔子、焦檳榔；偏濕熱困脾者治以健脾和胃、清熱祛濕，用六君子湯加減治療。
2、熱盛傷津證
癥狀：口干咽燥，渴喜冷飲，易饑多食，尿頻量多，心煩易怒，口苦，溲赤便秘，舌干紅，苔黃燥，脈細數。
治法：清熱生津止渴。
方藥：消渴方（《丹溪心法》）或白虎加人參湯（《傷寒論》）加減。
天花粉 ?石膏 ?黃連 ?生地黃 ?太子參 ? 葛根 ? 麥冬 ? 藕汁 ?甘草
加減：肝胃郁熱，大柴胡湯（《傷寒論》）加減；胃熱，三黃湯（《備急千金要方》）加減；腸熱，增液承氣湯（《溫病條辨》）加減；熱盛津傷甚，連梅飲（《溫病條辨》）加減。
3、氣陰兩虛證
癥狀：咽干口燥，口渴多飲，神疲乏力，氣短懶言，形體消瘦，腰膝酸軟，自汗盜汗，五心煩熱，心悸失眠，舌紅少津，苔薄白干或少苔，脈弦細數。
治法：益氣養陰。
方藥：玉泉丸（《雜病源流犀燭》）或玉液湯（《醫學衷中參西錄》）加減。
天花粉 ?葛根 ? 麥冬 ? 太子參 ? 茯苓 ?烏梅 ? 黃芪 ?甘草
加減：倦怠乏力甚重用黃芪；口干咽燥甚重加麥冬、石斛。
（三）并發癥期
1、肝腎陰虛證
癥狀：小便頻數，渾濁如膏，視物模糊，腰膝酸軟，眩暈耳鳴，五心煩熱，低熱顴紅，口干咽燥，多夢遺精，皮膚干燥，雀目，或蚊蠅飛舞，或失明，皮膚瘙癢，舌紅少苔，脈細數。
治法：滋補肝腎。
方藥：杞菊地黃丸（《醫級》）或麥味地黃湯（《壽世保元》）加減。
枸杞子 ?菊花 ?熟地黃 ?山茱萸 ?山藥 ?茯苓 ?丹皮 ?澤瀉 ?女貞子 ?旱蓮草
加減：視物模糊加茺蔚子、桑椹子；頭暈加桑葉、天麻。
2、陰陽兩虛證
癥狀：小便頻數，夜尿增多，渾濁如脂如膏，甚至飲一溲一，五心煩熱，口干咽燥，神疲，耳輪干枯，面色黧黑，腰膝酸軟無力，畏寒肢涼，四肢欠溫，陽痿，下肢浮腫，甚則全身皆腫，舌質淡，苔白而干，脈沉細無力。
治法：滋陰補陽。
方藥：金匱腎氣丸（《金匱要略》）加減，水腫者用濟生腎氣丸（《濟生方》）加減。
制附子 ?桂枝 ?熟地黃 ?山茱萸 ?山藥 ? 茯苓 ?丹皮 ?澤瀉
加減：偏腎陽虛，選右歸飲加減；偏腎陰虛，選左歸飲加減。
3、兼夾證
（1）兼痰濁
癥狀：形體肥胖，嗜食肥甘，脘腹滿悶，肢體沉重，嘔惡眩暈，惡心口黏，頭重嗜睡，舌質淡紅，苔白厚膩，脈弦滑。
治法：理氣化痰。
方藥：二陳湯（《太平惠明和劑局方》）加減。
姜半夏 ? 陳皮 ? 茯苓 ? 炙甘草 ? 生姜 ?大棗
加減：脘腹滿悶加廣木香、枳殼；惡心口黏加砂仁、荷葉。
（2） 兼血瘀
癥狀：肢體麻木或疼痛，下肢紫暗，胸悶刺痛，中風偏癱，或語言謇澀，眼底出血，唇舌紫暗，舌有瘀斑或舌下青筋顯露，苔薄白，脈弦澀。
治法：活血化瘀。
方藥：桃紅四物湯（《醫宗金鑒》）加減，也可根據瘀血部位選用王清任五個逐瘀湯（《醫林改錯》）加減。
桃仁 ?紅花 ?當歸 ?生地黃 ?川芎 ?枳殼 ?赤芍 ?桔梗 ?炙甘草
加減：瘀阻經絡加地龍、全蝎；瘀阻血脈加水蛭。
