新生兒肝炎綜合征鑒別
病因鑒別診斷中尤其重要的是,必須盡早鑒別肝炎與肝外膽管閉鎖,肝外膽管閉鎖(extrahepatic biliary atresia,EHBA)屬先天性發育異常,表現為進行性膽管梗阻的癥狀,直接膽紅素,膽固醇,γ谷氨酰氨基轉移酶等增高,確診還需要進行核素掃描,腹腔鏡及肝活檢等,因肝炎及EHBA處理原則相差懸殊,前者以內科護肝為主,而后者須爭取在3個月內行手術治療。
新生兒肝炎綜合征與膽管閉鎖的鑒別比較困難,大量的研究證明,對二者的鑒別應從以下幾個方面進行。
1.黃疸出現的時間
生理性黃疸過后,黃疸持續加深,閉鎖可能性較大;如生理黃疸明確消退又復發黃疸,則肝炎的可能性較大。
2.大便色澤
生后即發白,出生以來從未見過黃色大便,考慮閉鎖或胎內肝炎;明確有過黃色大便者以肝炎的可能性大,但確有膽管閉鎖患兒在出生后初期有過黃色大便。
3.出生體重
胎內肝炎者出生體重偏低,亦可以為小樣兒,生后食欲也較差,膽管閉鎖患兒胎內生長正常,生后初期食欲較好。
4.膽紅素變化
病程早期直接膽紅素增高,動態觀察亦持續增高,遷延一段時期后出現雙相,此種規律表示閉鎖可能,病程早期雙相或患兒日齡尚小,但總膽紅素很高,動態觀察波動較大,可多考慮肝炎。
5.谷丙氨基轉移酶
(glutamic-pyruvic transaminase,GPT,現經WHO命名為“丙氨酸氨基轉移酶”,alanine aminotransferase,ALT)升高:病程早期即較高者,提示肝炎;病程長而ALT升高者,僅提示肝細胞有破壞,無鑒別價值。
6.甲胎蛋白(AFP)升高
甲胎蛋白為新生肝細胞所制造,理論上肝炎的AFP陽性,閉鎖陰性,閉鎖則<10μg/ml,但部分病例有交叉現象,故實際價值不大。
7.131I玫瑰紅排泄試驗
靜脈注射131I標記的玫瑰紅,它大部分經膽管入腸,小部分經腎排出,故連續3天大便內若131I量<5%,考慮膽管阻塞,此值越低,閉鎖可能性越大;若>5%則多考慮肝炎,但實際上二者也存在著交叉現象,并且在實際操作中,大便中絕對不能混入小便,女嬰很難做到。
8.99mTc(锝)核素檢查
用99mTc標記各種亞氨基乙酸(IDA)衍生物肝膽閃爍顯像對于肝外膽管閉鎖具有特異性價值,對鑒別膽管閉鎖與新生兒肝炎的診斷符合率可高達85.7%,其敏感性比131I玫瑰紅排泄試驗高,99mTc-IDA顯像劑具有迅速通過肝臟,膽汁中濃度高,在高膽紅素水平膽管系統中仍可顯像,同時可取得膽管功能狀態的動力學和形態學兩方面的資料等優點,其肝細胞清除指數(HCI)均在2級以上,95%患兒腸道出現放射性,肝膽通過時間多數延至2~8h,其中99mTc標記的對位異丙基IDA和鄰位異丙基IDA最適宜新生兒應用。
9.膽管造影
無論口服或靜脈造影,正常嬰兒不顯影,可能與肝臟濃縮能力不佳有關,故國外均采取剖腹膽囊造影術,即在剖腹探查時,先尋找膽囊,再從膽囊注入造影劑攝片,觀察肝外膽管情況。
10.肝活檢
肝穿活檢有一定的鑒別價值,但有部分病例呈非典型改變,故不能以單一的肝活檢資料為確診依據(表1)。
11.給苯巴比妥或考來烯胺后血清膽酸動態觀察
有報道苯巴比妥能使部分有肝內膽汁淤積病嬰兒的血清膽鹽和膽紅素濃度降低;考來烯胺在腸道內與鵝膽酸結合,原發性肝細胞病變患兒給此藥后其血清膽酸鹽與鵝膽酸比例增加,膽管閉鎖患兒均無上述效應。
12.十二指腸液的觀察
其方法是給高結合膽紅素患兒插一不透光的導管(No 8 France),在透視下插到十二指腸第2,3段即可,然后在第1個24h內不進食,給2ml白開水,用30~60min時間滴入導管中,以保證導管能從十二指腸持續引流,每2h集中1管,肉眼觀察6管(即12h),如無膽紅素,給受檢患兒葡萄糖電解質液60ml,每2小時1次,共給6次,繼續收集十二指腸液作觀察,檢查當天給靜脈補液,如果發現十二指腸無膽汁,轉外科做手術膽管造影,肝活檢,肝門-腸吻合術,如發現十二指腸液有膽汁,則在排除代謝缺陷疾病后經皮做肝穿刺,有學者發現典型的肝炎患兒,其十二指腸液先是白色黏液,分泌4~8h,然后變黃,約2h,接著再變成無色素液約數小時,以后又有膽色素排出。
13.低密度脂蛋白-X(lipoprotein X,LP-X)
膽管閉鎖患嬰,即使日齡很小,LP-X即已呈陽性,但肝炎患兒卻隨日齡增長,出現陽性率增加的趨向,但也有交叉重疊現象,
14.激素治療試驗
用潑尼松觀察3~6周,絕大多數肝炎患兒在3周可見大便轉黃,黃疸消退,少數肝炎需用藥6周有效,如6周無效,可考慮剖腹探查,但往往因超過3個月已有肝硬化而不能手術。
15.剖腹探查
出生后2個月仍不能排除先天性膽管閉鎖的個別病例,則有必要考慮剖腹進行膽管造影檢查總之,兩者的鑒別比較困難,其表現常有交叉且缺乏特異性,綜合其鑒別要點。