小兒炎癥性腸病一般治療

　　小兒炎癥性腸病西醫(yī)治療

一、治療

　　IBD的治療目標(biāo)是針對控制慢性非特異性炎癥發(fā)作、維持緩解。治療的著眼點(diǎn)是針對發(fā)病機(jī)制的各個重要環(huán)節(jié)予以阻斷。IBD的治療首先要考慮：

①疾病的部位和范圍，此與治療方法的選擇、藥物的反映及預(yù)后密切相關(guān)。

②疾病的活動度與嚴(yán)重度：不同期、不同程度的病變應(yīng)采用不同的對策，估計預(yù)后。

③疾病的病程，初發(fā)者治療反應(yīng)好，而復(fù)發(fā)者差。

④病人的全身情況和有無并發(fā)癥，有助于不同治療方法的選擇、預(yù)后估計和生活質(zhì)量的評價。治療原則有三：

①盡早控制癥狀;

②維持緩解，預(yù)防復(fù)發(fā);

③評價內(nèi)科治療的效果，確定內(nèi)外科治療的界限，防治并發(fā)癥。

　　1.內(nèi)科治療

　　(1)一般治療：保持營養(yǎng)與水、電解質(zhì)平衡，重癥者予以高熱量、高蛋白、多種維生素與低脂低渣飲食，補(bǔ)充多種微量元素、輸血、血漿、人血白蛋白糾正低蛋白血癥，糾正酸堿平衡。頻繁嘔吐者應(yīng)用適量解痙劑，并發(fā)感染者加用抗生素如甲硝唑(滅滴靈)等。

　　(2)藥物治療：糖皮質(zhì)類固醇(GCS)適用中重度病例，具有肯定的抗炎作用及免疫抑制效果。對CD有瘺管形成及膿腫者禁用。

　　①潑尼松和潑尼松龍：1～2mg/(kg·d)，2～3次/d，共2～3周，癥狀緩解逐漸減量，隔天或間隙療法[1mg/(kg·d)]，持續(xù)4～6周，后再逐漸減量至停藥，總療程2～3個月。

　　②氫化可的松和甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)：

　　A.靜脈給藥：適用于口服無效重癥病例的靜脈給藥。氫化可的松10mg/(Kg·d)，甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)1～1.5mg/(kg·d)，分次靜脈給予10～14天。注意膿毒血癥、低鉀、發(fā)熱、腸穿孔。

　　B.局部治療：適用于直腸至左半結(jié)腸局部輕、中型病例。氫化可的松25～50mg/次，潑尼松龍琥珀酸鈉(琥珀氫化考的松)25～50mg/次，加入生理鹽水50ml內(nèi)，保留灌腸至少1h，1～2天1次，療程10～14天。泡沫劑每次5ml直腸內(nèi)注入可達(dá)乙狀結(jié)腸。栓劑對直腸有效，攜帶使用方便。

　　C.用腎上腺皮質(zhì)激素腸系膜動脈灌注：在日本應(yīng)用于UC病例中獲得較好的效果。

　　(3)柳氮磺吡啶(水楊酸偶氮磺胺吡啶)：柳氮磺吡啶(SASP)是治療輕中度IBD的主要藥物，也是維持緩解惟一有效的一類藥物，口服后其中75%經(jīng)結(jié)腸細(xì)胞分解偶氮鏈斷裂成為5-氨基水楊酸(5-ASA)與SP，前者是治療的有效成份，有抑制局部炎癥，清除自由基對組織的損傷及抑制免疫反應(yīng)等作用。常用于UC與結(jié)腸CD。劑量50～75mg/(kg·d)，2～3次/d，病情穩(wěn)定后逐漸以維持量，療程2年。不良反應(yīng)有胃腸道不適、惡心、嘔吐，頭痛，皮疹，血小板數(shù)量減少、功能下降、葉酸吸收下降及少數(shù)有骨髓抑制，不宜長期大劑量應(yīng)用。

　　(4)美沙拉嗪(5-ASA，5-氨基水楊酸)：較柳氮磺吡啶(SASP)抗炎作用強(qiáng)，不良反應(yīng)減少，適用于不能耐受柳氮磺吡啶(SASP)者或柳氮磺吡啶(SASP)療效不佳者。每天20～30mg/kg，分3次，癥狀緩解后改維持量(1/2治療量)。

　　4-氨基水楊酸(4-ASA)，對UC有效。

　　Pantasa系由2個5-氨基水楊酸(5-ASA)分子通過偶氮鏈連接而成，在結(jié)腸內(nèi)可釋放出2個分子5-氨基水楊酸(5-ASA)，使用藥量減少50%，且不良反應(yīng)少。

　　(5)免疫抑制劑：常用于柳氮磺吡啶(SASP)不能耐受、對腎上腺皮質(zhì)激素依賴、病變廣泛不能手術(shù)者。應(yīng)用時需定期檢查白細(xì)胞計數(shù)，血小板計數(shù)。

　　①硫唑嘌呤：用于頑固性CD;對腎上腺皮質(zhì)激素、柳氮磺吡啶(SASP)、甲硝唑(滅滴靈)治療無效;長期依賴腎上腺皮質(zhì)激素(如潑尼松使用半年以上)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng);并發(fā)各種瘺管、肛周病變，為維持緩解可與腎上腺皮質(zhì)激素并用。術(shù)前應(yīng)用使病情穩(wěn)定，術(shù)后應(yīng)用防止復(fù)發(fā)。劑量：1～2mg/(kg·d)，療程2～3個月。國外報道2/3的病例7年內(nèi)緩解。

　　②巰嘌呤(6-MP)：1.5mg/(kg·d)，2次/d。國外報道對CD緩解率67%，瘺管愈合率50%。

　　③環(huán)孢素：用于頑固性難治性急性重癥IBD，尤其適用于大劑量靜脈注射腎上腺皮質(zhì)激素7～10天，臨床未改善及一般情況比較差的患兒。劑量1～2mg/(kg·d)，靜脈滴注，隨后口服4～8mg/(kg·d)，許多研究顯示其有效，尤其對那些準(zhǔn)備手術(shù)而尚未手術(shù)者，對早期診斷的年幼患兒最有效，急性期治療6～8周然后逐漸減量，同時開始其他免疫抑制劑治療。

　　(6)抗生素：抗生素本身對IBD無效，僅用于重癥及中毒性巨結(jié)腸等繼發(fā)感染。常用有氨芐西林(氨芐青霉素)、甲硝唑(滅滴靈)、慶大霉素及磺胺類等。

　　2.營養(yǎng)支持療法

IBD患兒大多發(fā)生蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，往往存在包括維生素、礦物質(zhì)及微量元素等在內(nèi)的多種營養(yǎng)素的缺乏癥，故應(yīng)重視IBD的營養(yǎng)治療。根據(jù)病情予以腸內(nèi)營養(yǎng)，如要素飲食或全靜脈營養(yǎng)。要素飲食改善病人營養(yǎng)狀態(tài)，改變腸道菌群，在空腸吸收，可減少食物、消化酶到達(dá)病變腸段;減少食物中蛋白質(zhì)等外源性致敏源對病變的刺激;可緩解癥狀，改善活動期指標(biāo)(Hb、ESR、血漿蛋白等)，恢復(fù)和促進(jìn)小兒生長發(fā)育。

　　要素飲食成分：葡萄糖、玉米糖漿、麥芽糖漿、氨基酸、酪蛋白水解物，蛋清酪蛋白、玉米油、無脂牛奶、乳糖等，按不同配方把糖、蛋白質(zhì)、脂肪，以一定的比例配成溶液，根據(jù)不同個體的需要計算出總量，分次喂服(例每3～4小時1次)，或經(jīng)鼻胃管24h持續(xù)滴入，療程可數(shù)月。

　　對于重癥或病情惡化的IBD患兒，對藥物無效而病情活動者，術(shù)前必須改善全身情況糾正營養(yǎng)代謝障礙以適應(yīng)手術(shù)。術(shù)后不能進(jìn)食者，不完全性梗阻、瘺管形成或嚴(yán)重肛周病變者，采用全靜脈營養(yǎng)(TPN)及完全腸道休息。

　　3.生物治療

生物治療藥物是近年才發(fā)展起來的。主要基于免疫活性細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，特別是T淋巴細(xì)胞在免疫反應(yīng)中的中心地位，針對其分化、轉(zhuǎn)錄、表達(dá)中的關(guān)鍵步驟，在細(xì)胞的分子水平進(jìn)行干預(yù)，尤其針對各種促炎因子的阻斷和抗炎因子的促進(jìn)和補(bǔ)充，以達(dá)到消除炎癥反應(yīng)的目的。研究最多的是TNF-α，使用TNF-α單抗治療頑固性CD，取得突出療效，目前該藥已在英、美等國批準(zhǔn)投放市場。有以重組IL-10治療CD的臨床試驗(yàn)的報告，但相繼的臨床報道不盡人意。新近有IL-12、IL-8拮抗劑、IFN-r單抗、IL-lra及ICAM等試劑的使用，療效尚待觀察。

　　4.外科治療

　　(1)UC：

　　①手術(shù)指征：

　　A.急性發(fā)作：重癥或暴發(fā)性病例，有穿孔、出血、中毒性巨結(jié)腸者。

　　B.慢性病變：反復(fù)發(fā)作，呈慢性消耗，蛋白丟失者，兒童生長發(fā)育受限者，長期需用大劑量激素者。

　　C.惡變：病情重，病變廣泛持續(xù)，年幼發(fā)病者易于癌變。

　　D.嚴(yán)重的腸外并發(fā)癥，肛周并發(fā)癥久治不愈者。

　　②手術(shù)方法：

　　A.全結(jié)腸、直腸切除及回腸造瘺術(shù)：病情嚴(yán)重全身衰竭者可先行回腸造瘺，病情好轉(zhuǎn)后再行二期全結(jié)腸直腸切除，能根治病變，而永久性造瘺帶來終身的麻煩與痛苦。

　　B.全結(jié)腸切除、回直腸吻合術(shù)：較適合小兒，可保留直腸，但需防止復(fù)燃，可口服柳氮磺吡啶(SASP)或局部灌腸，需長期隨訪，直腸鏡追蹤。

　　C.全結(jié)腸切除及自制性回腸造瘺術(shù)：造瘺前回腸作側(cè)縫合，人工造成囊袋或瓣膜使糞便可以儲存。

　　(2)CD：絕大多數(shù)(85%)CD患者需手術(shù)，約50%復(fù)發(fā)后再手術(shù)，對手術(shù)指征、方式、時機(jī)及術(shù)前術(shù)后處理均需認(rèn)真考慮。

　　①手術(shù)指征：穿孔、出血、梗阻、瘺管、膿腫形成和中毒性巨結(jié)腸等并發(fā)癥。以及頑固性病例內(nèi)科治療無效者。

　　②手術(shù)方法：

　　A.局部切除：多用于結(jié)腸CD，小腸局限性病變?nèi)绐M窄、瘺管、膿腫。切除腸段應(yīng)盡量短，以免帶來吸收不良，短腸綜合征等。

　　B.短路術(shù)：十二指腸CD，用胃空腸吻合術(shù);結(jié)腸CD用全結(jié)腸切除回腸造瘺術(shù)等。

　　C.肛周并發(fā)癥：膿腫切排，瘺管切除。

　　5.治療方案

目前無兒科的治療方案，參照國內(nèi)外經(jīng)典方案的原則。理想的治療必須遵循一定的常規(guī)，在確定病程、病型、病期、分度、部位以及有無并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，采用規(guī)范的治療方案。 　治療目的誘導(dǎo)緩解、維持緩解、保證生長發(fā)育，盡量使患兒有正常的生活，大多數(shù)IBD患兒呈間歇性發(fā)作，間歇時間從數(shù)月至數(shù)年，其最早的發(fā)病年齡可在嬰兒期。

　　二、預(yù)后

　　潰瘍性結(jié)腸炎患者的預(yù)后取決于疾病的類型、并發(fā)癥的有無以及治療條件。對兒童患者的長期觀察表明：約有10%的患兒在首次發(fā)作后可獲得長期的緩解;仍有20%的患兒反復(fù)發(fā)作;有50%的患兒長期存在較輕微的癥狀，而20%的患兒持續(xù)存在較重的癥狀。全結(jié)腸炎患者手術(shù)幾率高。與成人患者不同，約有1/3的直腸、乙狀結(jié)腸炎患兒其病變范圍在初發(fā)的5年之內(nèi)向近端蔓延。觀察表明：只有大約20%的兒童患者生活質(zhì)量不受影響。由于潰瘍性結(jié)腸炎的結(jié)腸癌變率較高，故對兒童患者應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的長期隨訪觀察。

　　1.UC 小兒約90%呈中度重度、病變廣泛、很少有完全緩解，徹底手術(shù)治療可治愈，約20%～30%在急性重癥期需立即手術(shù)，幾乎所有重癥者最終需手術(shù)治療。UC患兒10年后有結(jié)腸癌的危險性，并逐年上升，故對病程10年以上患兒，每6～12個月需行纖維結(jié)腸鏡檢查與活體組織檢查。國外報道手術(shù)病死率20%，癌變率3%～5%。

　　2.CD 小兒CD預(yù)后較差，反復(fù)緩解與加劇交替進(jìn)行是本病特點(diǎn)，約70%患兒需要手術(shù)治療。回腸型較單純結(jié)腸型預(yù)后更差，其手術(shù)率、復(fù)發(fā)率、再手術(shù)率高，死亡率高。死亡原因多見于復(fù)發(fā)、膿腫、穿孔和嚴(yán)重營養(yǎng)不良。