自發(fā)性腦室內(nèi)出血一般治療
自發(fā)性腦室內(nèi)出血西醫(yī)治療
一、治療
目前自發(fā)性腦室內(nèi)出血急性期的治療措施大致可分為內(nèi)科治療和外科治療兩大類。常用的外科手術(shù)治療方式為腦室引流術(shù)和開顱血腫清除術(shù)，而腦內(nèi)血腫穿刺吸除術(shù)臨床上較少用。
1.自發(fā)性腦室內(nèi)出血的內(nèi)科治療
內(nèi)科治療自發(fā)性腦室內(nèi)出血，以往死亡率較高。CT出現(xiàn)以后，內(nèi)科治療自發(fā)性腦室內(nèi)出血的死亡率已降至34.1%～57.1%，平均38.4%。這并非因內(nèi)科治療措施有很大提高，而是因輕型的自發(fā)性腦室內(nèi)出血病人發(fā)現(xiàn)增多，并且能夠及時(shí)明確診斷，及時(shí)治療。
(1)適應(yīng)證：
凡屬于Ⅰ級的病人均應(yīng)首選內(nèi)科治療。自發(fā)性腦室內(nèi)出血內(nèi)科保守治療的具體指征包括：
①入院時(shí)意識清醒或朦朧;
②臨床輕、中度腦定位體征，保守治療過程中無惡化傾向;
③入院時(shí)血壓≤26.7kPa(200/120mmHg);
④無急性梗阻性腦積水或僅有輕度腦積水(腦室-顱比率在0.15～0.23)的原發(fā)性腦室內(nèi)出血;
⑤中線結(jié)構(gòu)移位<10mm;
⑥非閉塞性血腫;
⑦對于繼發(fā)性腦室內(nèi)出血幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫<30ml，或小腦、腦干、多發(fā)性出血破入腦室、蛛網(wǎng)膜下腔出血逆流入腦室以及原發(fā)血腫量少、病人意識障礙輕者，亦可考慮保守治療;
⑧高齡伴多個(gè)器官衰竭，腦疝晚期不宜手術(shù)者。
(2)治療措施：
內(nèi)科治療自發(fā)性腦室內(nèi)出血的治療原則基本上同單純腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血一樣。傳統(tǒng)的內(nèi)科治療措施為鎮(zhèn)靜、止血、減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓、控制血壓及防治并發(fā)癥、改善腦功能等。
腰穿對于嚴(yán)重顱內(nèi)高壓者禁止施行，以免誘發(fā)腦疝。但是，對于顱內(nèi)壓已正常，尤其是原發(fā)性腦室內(nèi)出血病人，可慎重地反復(fù)腰穿緩慢放液，每次1～7ml為宜，以減少腦脊液中的血液成分，緩解癥狀，避免因血液吸收引起的高熱反應(yīng)和蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞而發(fā)生遲發(fā)性交通性腦積水。
2.外科治療
由于自發(fā)性腦室內(nèi)出血約93%的病人屬于繼發(fā)性腦室內(nèi)出血，而且腦出血血塊期作為占位性病變，以及急性梗阻性腦積水的形成，存在著顱內(nèi)高壓和腦受壓、腦疝的威脅，內(nèi)科治療措施不盡滿意。因此，自發(fā)性腦室內(nèi)出血作為自發(fā)性腦出血的一種嚴(yán)重類型，外科治療更值得探討。
(1)手術(shù)方法與適應(yīng)證：
手術(shù)方法大致可分為直接手術(shù)(穿刺血腫吸除及引流術(shù)、開顱血腫清除術(shù))及腦室穿刺腦脊液引流術(shù)。
①直接手術(shù)：對于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫較大而腦室內(nèi)血腫較小的繼發(fā)性腦室內(nèi)出血，或有腦疝癥狀以及腦室穿刺腦脊液引流術(shù)未能奏效者，反復(fù)CT掃描血腫逐漸增大以及腦血管造影時(shí)發(fā)現(xiàn)造影劑外溢者，均應(yīng)考慮直接手術(shù)清除血腫。直接手術(shù)的病死率一般為33.75%，這主要是由于做手術(shù)的病人多為危重病人所致，并非手術(shù)效果不好。
A.直接手術(shù)適應(yīng)證：意識障礙進(jìn)行性加重或早期深昏迷者;大腦半球出血，血腫量超過30ml，中線結(jié)構(gòu)移位超過10mm的繼發(fā)性腦室內(nèi)出血;腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫大而腦室內(nèi)血腫小者，或復(fù)查CT血腫逐漸增大者;小腦血腫直徑大于3cm，腦干血腫直徑大于2cm，或腦室引流后好轉(zhuǎn)又惡化的繼發(fā)性腦室內(nèi)出血;早期腦疝經(jīng)腦室穿刺腦脊液引流好轉(zhuǎn)后，亦應(yīng)考慮直接手術(shù)。
B.手術(shù)方式：
a.立體定向腦內(nèi)血腫穿刺吸除術(shù)和引流術(shù)：以往因本手術(shù)方式帶有一定的盲目性，血塊抽不出或吸除不全及不能止血等原因，使這項(xiàng)手術(shù)的應(yīng)用受到限制，大有被廢棄之勢。近年來，隨著CT及立體定向術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，此手術(shù)又開始復(fù)興。據(jù)報(bào)道，首次準(zhǔn)確穿刺血腫可吸出急性期血腫量的35%，然后用尿激酶反復(fù)沖洗引流，于1～2天內(nèi)可完全清除血腫。另外，用阿基米德鉆可以一次全部清除血腫。
b.骨窗開顱與骨瓣開顱血腫清除術(shù)：此手術(shù)是目前最常用的方法。現(xiàn)在多采用局麻下小切口骨窗開顱血腫清除術(shù)，這是在傳統(tǒng)的骨窗和骨瓣開顱術(shù)基礎(chǔ)上的改進(jìn)。此法的優(yōu)點(diǎn)是損傷較小，并發(fā)癥少，手術(shù)簡單迅速。一旦進(jìn)入血腫腔，由于周圍腦組織壓力較高，可不斷將血腫推向切口部位，使血腫“自然娩出”。但是，由于手術(shù)視野小，需要良好的照明。也有人認(rèn)為還是骨瓣開顱為好，其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)暴露好，血塊清除徹底，便于清除腦室內(nèi)的血腫，止血充分。但是，這樣顱腦損傷較大，手術(shù)時(shí)間長。無論使用哪種方法，術(shù)后均應(yīng)放置引流管，以利腦水腫的消退及殘留血塊的引流。
②腦室穿刺腦脊液引流術(shù)：腦室穿刺腦脊液引流術(shù)是治療自發(fā)性腦室內(nèi)出血的另一重要而有效的手術(shù)方式，分單側(cè)和雙側(cè)腦室穿刺腦脊液引流術(shù)。一般多采用經(jīng)額穿刺腦室腦脊液引流。采用此種引流術(shù)，顱骨鉆孔部位在發(fā)際后2～3cm或冠狀縫前1cm，旁開中線2.5cm，穿刺方向與矢狀面平行，對準(zhǔn)兩外耳道連線，深度不超過5～7cm。有人提出作發(fā)際內(nèi)冠狀皮膚切口，皮瓣翻向前，在雙側(cè)眶上緣中線3cm處各鉆一孔，穿刺雙側(cè)腦室額角，置硅膠管引流腦脊液。由于引流管放置方向與側(cè)腦室體部平行，故可以將側(cè)腦室枕角內(nèi)的血液也引流出來，這是常規(guī)腦室穿刺腦脊液引流術(shù)所不能做到的。
腦室穿刺腦脊液引流治療腦室內(nèi)出血，臨床上往往能收到意料不到的效果。尤其是對于原發(fā)性腦室內(nèi)出血，單靠腦室穿刺腦脊液引流就能基本上解決問題。但也有人否定此方法的治療作用，其根據(jù)是引流管幾乎全被血塊堵塞。腦室穿刺腦脊液引流術(shù)治療自發(fā)性腦室內(nèi)出血的病死率一般為25%左右。還有些研究者發(fā)現(xiàn)，重型血腫破入腦室單純使用腦室穿刺腦脊液引流治療，取得了良好的效果。
由于腦室穿刺腦脊液引流術(shù)簡單易行，安全有效，可在床邊進(jìn)行，故可作為自發(fā)性腦室內(nèi)出血病人的首選治療方法，亦可作為直接手術(shù)之前的應(yīng)急治療措施以緩解癥狀，贏得時(shí)間，進(jìn)一步手術(shù)治療。凡內(nèi)科保守治療無效或高齡、有心、肺、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾病者，以及腦干血腫不能直接手術(shù)或腦疝晚期病人，均可試行腦室穿刺腦脊液引流術(shù)。尤其對于有急性梗阻性腦積水的原發(fā)性腦室內(nèi)出血病人和有閉塞型血腫的腦室內(nèi)出血病人，更為適用。但是，對于動脈瘤，動靜脈畸形等破裂出血引起的腦室內(nèi)出血，在未處理原發(fā)病之前，行腦室穿刺腦脊液引流要小心謹(jǐn)慎，避免過度降低顱內(nèi)壓，誘發(fā)再出血。
(2)手術(shù)時(shí)機(jī)：
手術(shù)時(shí)機(jī)可分為超早期(發(fā)病后7h之內(nèi))、早期(發(fā)病后7h～3天)和延期(發(fā)病后3天以上)手術(shù)三種。
①超早期手術(shù)：超早期手術(shù)治療自發(fā)性腦室內(nèi)出血的病死率為7%～14%。從理論上講，超早期手術(shù)效果應(yīng)該很好，這是因?yàn)橐话隳X出血7～8h后才出現(xiàn)腦水腫，24～72h達(dá)到最高峰，臨床上此期發(fā)生腦疝的機(jī)會也最多，多數(shù)死亡亦發(fā)生在此時(shí)，并且再出血亦多發(fā)生在出血后6h之內(nèi)。有人認(rèn)為決定腦出血命運(yùn)的第二因素是血腫周圍的腦水腫，并且在出血停止后，腦水腫決定預(yù)后的作用更為重要。如果超過此期，血腫周圍腦實(shí)質(zhì)就會發(fā)生出血、壞死等不可逆病理改變，并出現(xiàn)繼發(fā)性腦水腫。超早期手術(shù)不僅能及時(shí)解除血腫對腦組織的壓迫，防止再出血和腦水腫的發(fā)生。而且能使血腫分解產(chǎn)物對周圍腦組織的損害減少到最小程度，促使神經(jīng)功能的最大限度恢復(fù)。因此，超早期手術(shù)可以降低致殘率。
超早期手術(shù)治療自發(fā)性腦室內(nèi)出血的臨床效果均比早期和延期手術(shù)更為理想。張延慶(1987)報(bào)道一組超早期手術(shù)治療繼發(fā)性腦室內(nèi)出血，病死率僅為14%，而生存者56%恢復(fù)正常。Kaneko等人應(yīng)用顯微外科技術(shù)超早期手術(shù)清除血腫，獲得了7%的低病死率和83%的高功能恢復(fù)率。因此，超早期手術(shù)值得開展推廣。
②早期與延期手術(shù)：出血1天內(nèi)自主經(jīng)功能紊亂，生命體征多不穩(wěn)定，而數(shù)天后。血腫和腦水腫造成的顱內(nèi)壓增高逐漸明顯，此時(shí)手術(shù)效果較好。延期手術(shù)時(shí)，自主神經(jīng)功能紊亂，腦水腫多已消退，血腫與腦組織分界清楚，此時(shí)手術(shù)比較容易，再出血的機(jī)會也減少。目前在實(shí)際工作中，由于各種因素的限制，神經(jīng)外科醫(yī)師在很多情況下是被動地接受手術(shù)病人。因?yàn)樽园l(fā)性腦室內(nèi)出血的病人首診往往不是神經(jīng)外科醫(yī)師，在會診時(shí)，不少病人往往已處于腦疝晚期階段，失去了早期手術(shù)的時(shí)機(jī)。因此，多數(shù)手術(shù)病人屬于延期或早期手術(shù)。在不能保證超早期手術(shù)的情況下，早期手術(shù)也是必要的。
3.治療方法的選擇
國內(nèi)外學(xué)者曾對自發(fā)性腦室內(nèi)出血的治療進(jìn)行過許多探討，其療效差別很大，而且這些報(bào)道中手術(shù)治療的病例都是經(jīng)過篩選的，所以不能說明手術(shù)治療是否較內(nèi)科治療優(yōu)越，也看不出手術(shù)治療所能提高療效的程度，并且，由于其輕重病人的構(gòu)成比不一樣，故內(nèi)、外科治療方法病死率不具可比性。
自發(fā)性腦室內(nèi)出血的最佳治療方案為：Ⅰ級病人行內(nèi)科治療;Ⅱ級病人行超早期腦室穿刺腦脊液引流術(shù);Ⅲ級病人行超早期開顱血腫清除術(shù);Ⅳ級病人應(yīng)積極探索新的治療方法，以挽救病人的生命，治療上亦可考慮行超早期手術(shù)。但是，Ⅳ級病人即使偶爾有個(gè)別病例存活，也多遺有嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。
二、預(yù)后
自發(fā)性腦室內(nèi)出血以往被人們認(rèn)為預(yù)后兇險(xiǎn)，但是隨著人們對此病認(rèn)識的不斷加深以及診斷技術(shù)和治療方法的不斷改進(jìn)，自發(fā)性腦室內(nèi)出血已經(jīng)不是預(yù)后絕對不良，有些病人甚至可以完全自愈。
病死率綜合近年來國內(nèi)外文獻(xiàn)，病死率一般在14%～83.3%，平均為46.76%。其中國內(nèi)平均病死率為43.2%，國外平均病死率為54.07%。由此可見，一半以上自發(fā)性腦室內(nèi)出血病人可以存活下來。
文獻(xiàn)中報(bào)道原發(fā)性腦室內(nèi)出血的病死率在0%～55.6%，平均32.4%，即2/3以上的病人能存活下來，故原發(fā)性腦室內(nèi)出血被認(rèn)為是一種輕型可治的病種。繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的病死率在14%～100%，平均47.7%。若按照劉玉光的分級方法，將自發(fā)性腦室內(nèi)出血分為Ⅰ～Ⅳ級，Ⅰ級病人病死率為2.17%，Ⅱ級病人為24.3%，Ⅲ級病人為81.33%，Ⅳ級為100%。級別越高，病死率越高。
高血壓性腦室內(nèi)出血的病死率一般在26.7%～61.5%，動脈瘤性腦室內(nèi)出血的病死率為25%～66.7%，腦動靜脈畸形性腦室內(nèi)出血的病死率為6.7%～33.3%，煙霧病性腦室內(nèi)出血的病死率為0%～20%，原因不明者病死率為0%～50%，其他病因的腦室內(nèi)出血病人病死率為0%～33.3%。
在CT時(shí)代，自發(fā)性腦室內(nèi)出血內(nèi)科治療的病死率為34.1%～57.1%，平均38.4%。這并不是僅由于治療水平的提高，而是輕型病人的發(fā)現(xiàn)增多為主要原因，外科手術(shù)治療的病死率一般在14%～69.1%，平均33.75%，其中直接開顱手術(shù)的病死率為14%～100%：腦室穿刺腦脊液引流術(shù)的病死率在0%～44.7%，平均33.3%。
