繼發性化膿性腹膜炎一般治療

繼發性化膿性腹膜西醫炎治療

　　（一）治療

　 　1.非手術治療

應在嚴密觀察和做好手術準備的情況下進行。

　　(1)禁食：

可以減少胃腸道內容物和分泌，從而減少腸內容物流入腹腔，有助于控制感染。

　　(2)胃腸減壓：

可以減輕胃腸道膨脹，改善胃腸壁的血運，減少通過胃腸破口漏入腹腔的胃腸液.有利于促進胃腸道蠕動的恢復。

　　(3)補液：

急性彌漫性腹膜炎患者在腹腔內、腹膜腔周圍、內臟、胃腸道內可能出現大量液體，24h內可高達4000ml以上。臨床上常常低估了患者對液體的需要量，必須通過靜脈輸液、輸血以糾正脫水和酸堿失衡;對嚴重或晚期患者應多輸血漿、全血，以補充因腹腔內滲出大量血漿引起的低蛋白血癥和貧血。急性腹膜炎治療時足量補液的標準是患者的周圍循環好轉、尿量增多(每小時大于30ml)、脈率下降、精神狀態趨于穩定。

　　(4)抗菌藥物的治療：

抗生素的選擇離不開對致病菌種類的估計。疑為腹腔感染者應立即行腹腔穿刺或灌洗術，取腹腔液作革蘭染色檢查，以初步確定有無致病菌和致病菌的種類，更重要的是將腹腔液作需氧菌與厭氧菌培養，并測定其對抗生素的敏感性。通常上胃腸道穿孔引起的腹膜炎主要是革蘭陽性細菌，這類細菌幾乎全部對青霉素或頭孢菌素類敏感;中下部腸道穿孔主要的致病菌，包括類大腸桿菌、厭氧菌(最重要的是脆弱類桿菌)與腸球菌;膽道疾病引起的腹膜炎最主要的致病菌是大腸埃希桿菌，通常采用氨基甙類抗生素。但繼發性腹膜炎常是厭氧菌和需氧菌多菌種混合感染，因而抗菌藥物的覆蓋面應針對這種細菌學特點。

　　抗生素聯合應用可獲得協同作用，可以更快、更有效地控制腹膜炎。氨基甙類抗生素與青霉素或與頭孢菌素聯合用藥治療腹腔內感染也被普遍采用。由于急性腹膜炎具有多菌種混合感染的復雜性，在選擇抗生素治療方面存在較大爭議。現學者傾向以廣譜頭孢菌素治療多菌種感染，理由為新一代頭孢菌素對需氧菌和厭氧菌均有效，但迄今臨床使用抗菌藥物的情況仍相當復雜，尚無標準療法。絕大多數學者認為抗菌藥物的聯合應用一般二聯即可。腹膜炎患者應用抗菌藥物的療程應較長，一般在體溫下降、臨床表現好轉和局部病灶控制1～2周后停藥。

　　2.手術治療

治療急性腹膜炎的手術方法根據治療原則及基本步驟可依次分為：

　　(1)清除病灶，控制污染源：

單純的縫合修補用于不需作病灶切除即可控制感染和清除污染源者，如腸鏡檢查的醫源性穿孔和早期外傷性胃腸穿孔或某些十二指腸穿孔、小腸傷寒穿孔，可作單純的縫合修補，而不必行病變部分切除;對于闌尾化膿、膽囊穿孔和腸段壞死等感染灶，則手術切除為其治療的最基本原則。

　　(2)減少腹腔污染：

　　①腹腔清創術：

手術目的在于清除有利于細菌生長的污染物質，從而減少殘余感染和防止膿腫形成。

　　②術中腹腔沖洗：

實驗研究和臨床觀察都證明，術中以生理鹽水沖洗腹腔可以改善腹膜炎的預后。根據污染程度，沖洗用量應至少在1000～2000ml以上，一般沖洗到吸出液澄清為止。盡管有人認為術中沖洗可能將感染擴散，另一顧慮是沖洗液會稀釋已滲出的吞噬細胞及調理素或細菌懸浮在腹腔積液中影響吞噬作用，但大多認為死亡率與腹腔內細菌總體數量成正比，術中腹腔灌洗可減少腹腔內細菌的總體數量，從而減少腹腔污染和殘余膿腫形成，能降低死亡率。如在沖洗液中再加抗生素則效果更佳。

　　(3)治療殘余感染和防止腹腔內膿腫形成：

　　①術后腹腔灌洗：

術后腹腔灌洗的作用就是繼續清除殘余感染，進一步減少腹腔內細菌總數和防止毒素吸收。其方法有多種，最常用的方法是左右膈下各置一根進水管，于盆腔兩邊各置一根出水管，沖洗液多使用生理鹽水、乳酸林格液和透析液等。

　　②腹腔引流術：

要注意保持引流管通暢，防止逆行感染和長期壓迫引起的腸瘺或大出血的危險。

　　③有計劃反復剖腹術或預定再剖腹術：

大多數晚期彌漫性腹膜炎很難一次手術清除所有的壞死組織，往往需要再次或多次手術治療。該法缺點在于反復開腹給患者帶來較大創傷，腸瘺、出血和切口感染是常見的并發癥，對老年患者必須慎用。為克服有計劃、多次剖腹術所造成的缺點，人們將各種工具用于暫時性腹腔關閉，以方便開、關腹腔，并減少有關的并發癥。由于該手術對手術操作及監護水平要求較高，且工作強度大，故不可濫用。

　　（二）預后

　　急性腹膜炎因短時間內腹腔大量滲液和內毒素血癥，出現低血容量和內臟血管收縮是發生多器官系統功能衰竭的根源，也是患者致死的途徑。若不采取有效措施，最終患者出現感染性休克，周圍循環衰竭及水電解質、酸堿平穩紊亂，甚至多器官衰竭。病情兇險者，起病后48h死亡，一般患者如無特殊治療而進行性發展則可在3～7天內死亡。