膈下膿腫一般治療

　　一、治療：

　　過去，膈下膿腫基本上采用手術(shù)引流。近年多采用經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù)，并取得較好的治療效果。治療前，均應(yīng)進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括補(bǔ)液、輸血、營(yíng)養(yǎng)支持和抗生素的應(yīng)用等。

　　1.經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù) 該手術(shù)創(chuàng)傷小，可在局部麻醉下施行，一般不會(huì)污染腹腔，引流效果較好。

　　(1)適應(yīng)證：與體壁貼近的、局限的單房膿腫。穿刺插管須由外科醫(yī)師和超聲醫(yī)師或放射科醫(yī)師配合進(jìn)行，如穿刺失敗或發(fā)生并發(fā)癥，便于及時(shí)手術(shù)治療。

　　(2)操作方法：根據(jù)超聲檢查或CT所顯示的膿腫位置，確定穿刺的部位、方向和深度。這個(gè)部位應(yīng)是膿腫距腹壁最近處，其間無內(nèi)臟。選定部位后，常規(guī)消毒，鋪巾。局部麻醉下切開皮膚少許。由超聲導(dǎo)引，將20號(hào)四氟乙烯套管針向膿腫刺入，拔出針芯，抽出膿液約5～10ml送細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。從套管插入細(xì)的血管造影導(dǎo)針直達(dá)膿腔后，即將套管拔出，再用血管擴(kuò)張器經(jīng)此導(dǎo)針擴(kuò)張針道，然后放入一較粗的多孔導(dǎo)管，拔出導(dǎo)針，吸盡膿液，固定導(dǎo)管。導(dǎo)管可接床邊重力引流瓶，也可用無菌鹽水或抗生素溶液定期沖洗。臨床癥狀消失，B超檢查顯示膿腔明顯縮小甚至消失，膿液減少至每天10ml以內(nèi)后，即可拔管。吸盡膿液后，也可不留置導(dǎo)管。因有的病人經(jīng)一次抽膿后，臨床癥狀即可消失，殘留的少量膿液可慢慢被吸收，膿腔也隨之消失。

　　經(jīng)過此種方法治療，約有80%的膈下膿腫可以治愈。如引流不暢，膿腔縮小不多，體溫不退或退后復(fù)升，應(yīng)手術(shù)引流。

　　2.切開引流術(shù) 膿腔較大或穿刺引流無效者，應(yīng)盡早手術(shù)切開引流。術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行B超檢查，或通過CT來確定膿腫的位置。根據(jù)膿腫所在的位置來選擇適當(dāng)?shù)那锌凇Ｔ瓌t上切口愈接近膿腫引流愈好。

　　(1)手術(shù)路徑：

　　①經(jīng)前腹壁途徑：右或左側(cè)肋緣下切口，進(jìn)腹。是常用的手術(shù)切口，右側(cè)膈下膿腫，常用右側(cè)肋緣下切口。

　　②經(jīng)后腰部切口：適合于左膈下位置靠后的膿腫。

　　(2)操作方法：在局麻或硬膜外麻醉下切開腹壁各層至腹膜，穿刺確定膿腫的部位，在吸出膿的部位進(jìn)入膿腔，可用手指或鈍器插入，吸凈膿液后，用低壓灌洗，放置多孔引流管或雙套管并用負(fù)壓吸引。術(shù)后換藥并沖洗。

　　(3)注意問題：

　　①膿腫周圍一般都有粘連，分離時(shí)切忌分破粘連，以免膿液流入腹腔造成擴(kuò)散。

　　②切開膿腫壁時(shí)勿損傷腹內(nèi)器官。

　　③膈下膿腫多數(shù)偏后方，前腹壁路徑雖較安全，但易引流不暢，加用負(fù)壓袋吸引可彌補(bǔ)其不足。

　　3.抗生素治療 引流前即應(yīng)開始。

　　(1)用藥原則：早期治療可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，待細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來后再調(diào)整;抗厭氧菌與抗需氧菌抗生素聯(lián)合用藥;經(jīng)靜脈途徑給藥，至病人體溫及外周血白細(xì)胞正常時(shí)為止。

　　(2)常用抗生素：氨基苷類對(duì)膿腫中最常見的腸桿菌高度有效;氨曲南(aztreonam)、亞胺培南(亞胺硫霉素)(imipenem)、α-羧基噻吩青霉素、克拉維酸(clavulanic acid)及喹諾酮類，或第2、3代頭孢菌素，均可覆蓋革蘭陰性桿菌;抗厭氧菌常用甲硝唑和克林霉素(氯林可霉素)，兩者效用相似，但前者價(jià)廉，國(guó)內(nèi)應(yīng)用更廣泛;亞胺培南(亞胺硫霉素)、α-羧基噻吩青霉素等兼有抗需氧與抗厭氧菌的作用，有時(shí)可單獨(dú)使用。對(duì)于少數(shù)有腸球菌存在證據(jù)者，常規(guī)加用氨芐西林。

　　二、預(yù)后：

　　膈下膿腫至今有6.8%～11.3%的病死率。主要原因是病人原發(fā)疾病較重、年紀(jì)大、發(fā)生并發(fā)癥后又常未能及時(shí)手術(shù)引流。