老年人高血壓一般治療

　　(一)治療

　　1.治療目標 治療高血壓的主要目的是將血壓調整在適宜水平，最大限度地防止和減少心血管并發癥所致的病死率和病殘率。

　　老年高血壓患者的血壓究竟降到什么水平最有益?由于心腦血管疾病危險性與血壓相關之間并不存在一個最低閾值，因此抗高血壓治療的目標僅是將血壓降至“正常”或“理想”水平。在青年、中年或糖尿病患者，強調將血壓降至<130/85mmHg的理想或正常范圍以內;對老年患者，至少也要降到<140/90mmHg的正常高值范圍。

　　過去曾有文獻顯示，隨著血壓的降低卒中發生率是降低的，但也有文獻報道DBP降得過低，影響舒張期冠脈血流而增加冠心病發病危險，即J曲線現象。最近，多國家參加的高血壓最佳治療研究(Hypertension Optimal Treatment Study)即HOT試驗，對1.8萬多名高血壓患者，歷時3年的多中心研究顯示，有效的降低血壓可減少主要心血管事件的發生;隨機的3個目標舒張壓組(即<90、85、80mmHg)的資料分析，其心血管疾病的降低程度并無顯著差別;另一方面，最低血壓組(<80mmHg)患者的心血管疾病危險并沒有增加，提示進一步降低血壓仍是安全的。所謂J曲線現象，可能多發生在先有冠心病的高血壓患者，與那些脈壓差超過8kPa(60mmHg)的患者有更多的相關性。

　　2.治療對策 傷情況，以及心血管疾病相關危險因素，綜合臨床評價出患者是屬低危或中危、高對任何年齡的高血壓患者，特別是老年高血壓者，在決定治療之前，首先要根據患者血壓水平及靶器官損危、極高危組患者，采取相應的治療對策。對高危及極高危患者應立即對高血壓及其存在的其他危險因素進行藥物治療;對中危組患者在決定是否給予藥物治療，允許對這組患者進行數周時間觀察血壓，先接受非藥物治療;對于低危組者在決定藥物治療前更可有較長一段時間的觀察。

　　(1)非藥物治療：抗高血壓治療的好處主要是由于血壓降低本身對靶器官的保護作用，但是非藥物治療及其他危險因素的控制對于降低總心血管疾病危險性同樣是至關重要的，同時有利于減少抗高血壓藥物的使用劑量，最大限度發揮抗高血壓效果。

　　①限制鈉鹽：流行病學研究發現，飲食中鈉鹽的攝入量與高血壓發病率密切相關。不同人群對飲食中鈉鹽量的改變反應差異很大。老年高血壓及糖尿病患者對飲食中的鹽比其他人群更敏感。最近研究報道，對老年高血壓患者，每天鈉鹽攝入量減少40mmol/L沒有不良影響，而18個月后抗高血壓藥物的需要量顯著減少;限鹽的效應還表現在可以降低利尿劑所致的丟鉀，逆轉左心室肥厚及通過降低尿鈣以預防骨質疏松及腎結石。對老年高血壓患者中等度限鹽，每天攝入6g以下是必要的。

　　②適量的體力活動：老年高血壓患者，除有心臟病及其他嚴重健康問題外，應堅持有規律地適量的輕-中等度體力活動，提倡每天20～30min的慢步至速走，大多數人可以安全的增加體力活動，可減輕體重，有利于降低血壓。

　　③飲食結構調整：多數老年高血壓患者合并有脂代謝紊亂，脂代謝紊亂是冠心病的獨立危險因素。根據一項對輕、中度老年高血壓的隨機分組研究，8周后單純增加水果和蔬菜攝入組的血壓下降為3～1mmHg，而同時減少脂肪攝入量組血壓下降6～3mmHg，因此老年高血壓患者應多吃水果和蔬菜，并減少脂肪攝入。蔬菜和新鮮水果中含豐富鉀鹽，鉀鹽可阻止血壓發展，有利于對血壓的控制。據此提示，利尿過程中出現低鉀，應予以補鉀。

　　④戒煙、節制飲酒，適量飲茶：戒煙是高血壓患者預防心血管疾病及非心血管疾病的最有效的生活方式改良措施。盡管有證據提示，少量飲酒，即每天飲啤酒少于720ml，白酒不超過60ml，或葡萄酒不超過300ml，此量飲酒不升高血壓，并可減少冠心病的危險，但在人群中，乙醇消耗量與血壓水平及高血壓的患病率呈線性關系，過度飲酒會增加卒中的危險。大量飲酒者，可能在突然戒酒后出現血壓升高，故戒酒不宜突然停止，以緩慢減量為宜。適量清淡飲茶對老年高血壓患者有益無害。

　　(2)藥物治療：老年高血壓患者在改變生活方式數月，如仍未達到目標血壓，應予藥物治療。一些隨機試驗結果表明所有老年人，甚至80歲高齡病人，無論是收縮壓、舒張壓均增高的或單純收縮壓增高的老年人，治療都是有益的，特別是對伴有糖尿病、腎病或心衰等危險因素者更應嚴格控制血壓。老年高血壓藥物治療更能顯著降低冠心病的發生。

　　①選藥原則及聯合用藥：無論首選哪一種藥物，當代選用抗高血壓藥物的原則是：

　　A.從低劑量開始，可減少不良反應，如果患者對某單一藥物有較好反應，但血壓未能達到目標，應當在患者能夠很好耐受的情況下增加該藥物的劑量。

　　B.聯合用藥，一般情況下，在第1種小劑量藥物治療基礎上，加用小劑量的第2種抗高血壓藥物，而不是加大第1種藥物的劑量，目的是使兩種藥物都使用小劑量，盡可能減少不良反應。

　　C.如果某種藥物療效差，或者耐受性差，可換另一類藥物，而不是加大第1個藥物劑量或加用第2個藥物。

　　D.使用1天1次具有24h降壓療效的長效制劑，其優點是提高依從性，更平衡地控制血壓，減少血壓的波動，有可能保護靶器官，減少心腦血管疾病事件的危險性。

　　E.對高危及極高危患者，在確定血壓值后，盡快給藥治療;對于中危和低危患者可綜合考慮控制其他危險因素以及改變生活方式所能降低的血壓值，并且應征求患者對于治療策略的要求，做到醫患配合，以便取得良好治療效果。

　　②抗高血壓藥物：目前世界范圍用于降壓治療的主要藥物有6大類和中藥制劑。

　　A.利尿劑：利尿劑是價格最低和最有價值的抗高血壓藥物之一，適合所有患者，尤其適于老年人、肥胖及有早期腎功能損傷、收縮期高血壓及心力衰竭患者。利尿劑的許多不良反應，如低鉀、糖耐量降低、室性期前收縮等多見于大劑量。故對老年高血壓患者應用利尿劑治療特別需要小劑量，氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)12.5mg/d或更低為宜;目前臨床上還有與噻嗪類利尿劑化學結構相似的利尿劑(吲噠帕胺imdapamide)，商品名Natrilix(鈉催離)2.5mg/片，由于其兼有擴血管作用的獨特機制而且不干擾總膽固醇及糖代謝，可減輕微蛋白尿及左心室肥厚，是較理想的利尿降壓藥。

　　B.β受體阻滯藥：β腎上腺素能受體阻滯藥是一類安全、價廉、有效的降壓藥，適用于循環動力功能亢進伴有冠心病的老年高血壓患者。國人特別是老年人對β阻滯劑多較敏感，需從小劑量開始，使用選擇性β1受體阻滯藥，目前臨床多用中效脂溶性β阻滯藥美托洛爾(倍他樂克)及長效水溶性比索洛爾(bisoprolol)等。對于有呼吸道阻塞性疾病和周圍血管疾病者應避免使用。

　　C.ACE抑制劑：ACE抑制劑能安全有效地降低血壓，尤其能有效降低心力衰竭患者的病殘率和病死率，適用于老年高血壓伴有糖尿病、高尿酸或心衰的患者，臨床常用有培哚普利(雅施達)4mg/片、依那普利(悅寧定,renitec)10mg/片，以及具有雙通道排泄的貝那普利(苯那普利，洛汀新)10mg/片和福辛普利(蒙諾)10mg/片等，主要不良反應是干咳，最為罕見的是致死的血管性水腫。

　　D.鈣離子拮抗劑：所有鈣拮抗劑均能有效地降低血壓，且耐受性好。適用于老年高血壓伴有冠心病、糖尿病、痛風或有代謝紊亂的患者，特別是對老年收縮期高血壓患者有預防卒中的效益。最好使用長效鈣拮抗劑，避免使用短效制劑。常用鈣拮抗劑有氨氯地平(絡活喜)5mg/片、硝苯地平(拜心同控釋片) 30mg/片、非洛地平(波依定)2.5mg/片，以及緩釋維拉帕米(verapamil)240mg/片等。不良反應包括潮紅、踝部水腫和便秘。對于無糖尿病的輕中度老年高血壓患者選用廉價的第二代短效制劑尼群地平(nitrendipine)10mg/片，往往亦可收到較好效果。

　　E.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑是最近推出的一類抗高血壓藥物，它有與ACE抑制劑共同的特點，即對心力衰竭患者的特殊價值。該藥阻斷血管緊張素Ⅱ的生成，延緩血管肥厚和動脈粥樣硬化，消退左心室肥厚。而且幾乎沒有不良反應，最大優點是沒有咳嗽的不良反應。代表藥蘆沙坦(蘆沙坦)50mg/片、纈沙坦(代文)80mg/片，此類藥用于老年高血壓患者的大型臨床研究正在進行。

　　F.α受體阻滯劑：α受體阻滯劑能安全、有效地降低血壓。由于其主要不良反應是體位性低血壓，故多不適宜老年患者。

　　一些國產中藥復方抗高血壓制劑“脈君安”、“羅布麻”等在一些輕型老年高血壓患者中應用，也取得了較好療效。

　　③老年高血壓伴常見并發癥的治療：

　　A.腦血管疾病：腦血管事件和冠心病事件的危險與血壓水平有關。卒中或短暫性腦缺血(TIA)是高血壓病的主要腦血管并發癥。卒中則是我國老年高血壓患者致死、致殘的首要危險。在高血壓性腦卒中生存者的一些試驗中證實了降壓治療使卒中危險性降低29%，甚至血壓最輕微的降低，也常可使心腦血管事件發生的絕對危險性得以降低。對于急性缺血性或出血性腦卒中患者，應積極控制血壓，給予及時的相關治療，盡快穩定病情。

　　B.冠心病：老年高血壓病患者大多伴有冠心病，業已證明有冠心病史的病人，有非常高的冠心病事件復發率。當代研究提示，β受體阻滯劑可使心肌梗死和心血管性死亡發生率降低約1/4。近代研究還證明β受體阻滯劑可使心衰病人心血管致殘危險性降低，而以前則認為此組病人為β受體阻滯劑禁忌證。鈣拮抗劑的試驗研究未能提供對心力衰竭病人有益的證據，特別是對老年人。

　　C.腎臟疾病：高血壓既是腎臟疾病的一個原因，也是其一種結局。老年高血壓患者，在腎功能本身退化的基礎上，高血壓是加重腎功能損害、導致腎衰竭最常見的原因和危險因素，控制血壓將可延緩腎衰竭的進程。某些抗高血壓藥物，特別是ACE抑制劑除降壓外，是否阻止腎病發展進程，還有待研究確定。早期腎功能不全使用ACE抑制劑，特別是具有雙通道排泄功能的ACE抑制劑更為適宜。

　　D.糖尿病：老年高血壓患者許多合并有Ⅱ型糖尿病，兩者并存的結果使得心臟病、腦血管疾病和周圍血管疾病的危險性增高，并升高糖尿病性視網膜病變的發生率，初步有證明ACE抑制劑可減緩腎功能減退的速率。伴有糖尿病的老年高血壓患者，將血壓降至最低目標水平[<17.3/11.3kPa(<130/85mmHg)]可明顯減少微血管病事件及大血管病事件的發生。

　　④老年難治性高血壓的治療：難治性高血壓是指完整規范的治療計劃后，仍不能使經典原發性高血壓，即收縮壓及舒張壓均增高的血壓下降至18.7/12.0kPa(140/90mmHg)以下，或單純性收縮期高血壓患者的收縮血壓下降至18.7kPa(140mmHg)以下。在這種情況下，醫生必須考慮尋找治療失敗的可能原因：A.是否有繼發的因素沒被發現，特別是60歲以后發生的高血壓，可有動脈粥樣硬化所致腎動脈狹窄的腎血管性高血壓，注意聽診腹部血管雜音不難發現;B.老年高血壓病患者，往往合并某種疾病，是否服用了升高血壓的藥物，如非甾體類止痛藥;C.是否有假性難治性高血壓的原因，如“白大衣高血壓”;D.老年人是否有進行性腎功能不全所致;E.不堅持治療，醫生和患者之間要有良好的溝通，給老年患者一些有幫助的信息，告知患者服藥時間和方式，以及應該注意的不良反應。

　　總之，對老年高血壓患者，建立良好的醫患關系，堅持規范的治療，堅持調整合理治療方案，是高血壓治療成功不可缺少的和關鍵所在。

　　⑤高血壓急癥：高血壓急癥是指那些需要立即將危險的血壓降至安全水平，以預防或減少靶器官損傷，如高血壓腦病、高血壓危象、顱內出血、夾層動脈瘤等，對老年患者的這些急癥處理與非老年高血壓患者無特殊，故在此不贅述。

　　(二)預后

　　血壓是一周期性現象，可分為2種成分：穩定成分即平均動脈壓(MAP)，搏動成分即脈壓差，代表圍繞MBP的上下波動程度。對于同一MAP水平，脈壓差可以不同。脈壓差隨年齡而增大。通常對于高血壓病人僅僅考慮MAP。研究證明，SBP的增高因而也是脈壓差的增大，增加心血管事件的危險。老年人的脈壓差增大通常是SBP的增高和DBP的降低所致。SBP增高可導致心肌肥厚，DBP的降低可引起心肌缺血。二者相結合更增加了心臟病的危險。研究表明，SBP的升高不是伴隨大動脈粥樣硬化的一種無害因素，SBP升高是老年人的主要危險因素，更甚于DBP升高。它可能是比DBP更為準確的危險性預測因素。

　　老年人高血壓的主要并發癥是卒中和充血性心衰。年老本身就是病殘和死亡的重要因素，合并高血壓更使患者處于較高的危險狀態。Shekelle前瞻性隨訪了2500例65～70歲的老年人，高血壓組發生心衰的比正常血壓組高出2倍。Frette發現，老年人高血壓發生缺血性心臟病者比對照組高3倍以上。美國Framingham地區對5000多人隨訪26年，發現在65～74歲年齡組，高血壓患者并發心血管意外的危險比對照組高8倍。影響老年人高血壓的預后因素除年齡、血壓外，還有心肌受累程度、心臟功能、血小板功能、血液流變狀態等因素。