高滲性非酮癥糖尿病昏迷一般治療
一、治療
1.治療原則
總則基本上同DKA，包括搜尋并除去誘因;密切觀察病情變化，及時并因人而異地施行有效的治療;治療關鍵是糾正嚴重脫水，恢復血容量，糾正高滲狀態(tài)及其相關病理生理變化;治療方法包括補液、使用胰島素、糾正電解質紊亂及酸中毒等。
2.一般措施
(1)立即送監(jiān)護室按危重癥救治，并做好監(jiān)護及治療記錄(同DKA)。
(2)立即開放靜脈并進行以下檢查：血糖、電解質、血肌酐、BUN、血氣分析、血培養(yǎng)、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿糖及酮體、心電圖。
(3)從開放的靜脈立即補液糾正高滲脫水狀態(tài)。
(4)老年和有心功能不良者放置中心靜脈壓進行監(jiān)護。
3.補液
積極的補液是治療HNDC的首要和重要的關鍵措施，對患者的預后具有決定性的作用。對HNDC患者單純補液即可使其血糖每小時下降1.1mmol/L(20mg/dl)。有人認為，部分HNDC患者可單用補充液體和電解質而不用胰島素的方法獲得滿意的療效。反之，如果在未充分補液的情況下即大量使用胰島素，則可因血糖及血漿滲透壓的急劇下降，液體返回細胞而導致血容量的進一步的下降，甚至發(fā)生休克。
4.補液總量
HNDC患者的失水程度多比DKA嚴重。估計可達發(fā)病前的體液的1/4或體重的1/8以上。但由于高血糖的吸水作用，其失水的體征常不能充分反映失水的嚴重程度。
補液總量的估計：
(1)精確估計困難，一般可按病人體重的10%～12%估算，補充總量多在6～10L，略高于失液總量的估計值。這是因為考慮到在治療中，尚有大量液體自腎臟、呼吸道及皮膚丟失的緣故。
(2)按血漿滲透壓估算病人的失水量，計算公式為：
病人的失水量(L)=[病人血漿滲透壓(mmol/L)-300]/[300(正常血漿滲透壓)]×體重(kg)×0.6
由于實測血漿滲透壓需要專門的滲透壓計，按公式計算則需等候電解質結果，故臨床上并不常用，可供參考。
5.補液種類
包括生理鹽水、半滲鹽水或半滲葡萄糖液、右旋糖酐、全血或血漿、5%葡萄糖液及葡萄糖鹽水等。對于輸液種類的選擇，歸納起來，原則上可按以下3種情況酌情選擇：①若病人血壓正常或偏低，血Na <150mmol/L者首先用等滲液，若血容量恢復，血壓上升而血漿滲透壓仍不下降時再改用低滲液;②血壓正常而血Na >150mmol/L者，可開始即用低滲液;③若病人有休克或收縮壓持續(xù)<10.7kPa者，開始除補等滲液外應間斷輸血漿或全血。
(1)生理鹽水：
0.9%生理鹽水的滲透壓為308mmol/L，能迅速有效地補充血容量，糾正休克，改善腎功能并降低血糖。但在HNDC治療中大量使用生理鹽水可使患者血鈉和血氯升高，應予以注意。生理鹽水可用于治療開始，化驗結果尚未回報時。①在患者血壓低，血鈉≤150mmol/L時，不論血漿滲透壓高低，都可使用生理鹽水;②如患者血壓低，即使血鈉稍高于150mmol/L仍可用生理鹽水，同時輔以胃腸道補水，并每小時監(jiān)測血鈉的變化;③在治療過程中如先使用半滲溶液，當血漿滲透壓降至330mmol/L以后，也應改用生理鹽水。
(2)半滲溶液：
包括0.45%鹽水和2.5%葡萄糖液，其滲透壓分別為154和139mmol/L，能迅速有效地降低血漿滲透壓并糾正細胞內脫水，在無明顯低血壓而血鈉>150mmol/L，應使用半滲溶液。有人認為，大量的低滲溶液可使血漿滲透壓過度降低，又不能有效地維持血容量，還有引起溶血、腦水腫和延遲休克糾正的危險，所以多數人主張應慎用半滲溶液。但也有不少人認為，生理鹽水不能提供游離水，5%葡萄糖液可能加重高血糖，而半滲溶液應用的危險性并不象估計的那樣大，不用過分顧慮其不良反應，只要無明顯的血壓低，在密切觀察下適量使用半滲液，對病情的改善更有益處。
(3)全血、血漿和右旋糖酐：
HNDC病人有嚴重低血壓(SBP低于80mmHg，即10.7kPa)時或休克患者，可使用：①全血、血漿或含10%右旋糖酐的生理鹽水500～1000ml予以糾正。如同時有血鈉>150mmol/L，可聯合使用全血(或血漿)與半滲溶液。有人甚至主張將全血(或血漿)與5%葡萄糖液聯合使用。也有人認為全血的使用可能使血栓栓塞發(fā)生的可能性增加，應予以注意。②右旋糖酐有引起心衰、肺水腫和腎衰竭的可能性，在有心臟病、腎功能減退及嚴重脫水的患者應慎用。此外，右旋糖酐可能影響血型鑒定和交叉配血，如有輸血的可能，應先進行上述檢查，再使用右旋糖酐。
(4)5%葡萄糖液及5%葡萄糖鹽水：
5%葡萄糖液(滲透壓278mmol/L)雖為等滲，但其濃度約為血糖的50倍，5%葡萄糖鹽水(滲透壓586mmol/L)的滲透壓則約為血滲透壓正常值的2倍。因此，治療早期二者均不應使用，以免加劇高血糖、高血鈉及高滲狀態(tài)。但如患者血鈉甚高，血糖又不太高，可在用足胰島素的前提下，使用5%葡萄糖液。在HNDC治療過程中，當血糖下降至14mmol/L(250mg/dl)左右時，則應改用5%葡萄糖液，如果同時血漿滲透壓過低，亦可用5%葡萄糖鹽水。
歸納之，輸液種類的選擇大致可按：①凡血壓正常或偏低、血Na <150mmol/L者，首先用等滲液(0.9%NaCl)。血Na >155mmol/L者可首先選用低滲液(0.45%NaCl)。②若病人收縮血壓<80mmHg者除補等滲溶液外應間斷輸血漿或全血。
6.補液速度
原則是先快后慢，第1小時輸入500～1000ml，或頭4h輸入應補總液量的1/3，頭8h補總液量的1/2(含頭4h輸入量)加上當天尿量，余量在24小時內補足。
7.補液方法
(1)多數主張根據患者實際情況而略有差異
一般情況下，在治療的前2h輸生理鹽水2L;以后的6h內，根據病人的血壓、血鈉及血漿滲透壓情況，每2h輸液1L;治療的8～24h內，則可每2h輸液0.5L，直至體液補足。至于治療2h后補液的種類，則根據病人的情況而定。血漿滲透壓仍高者可使用半滲溶液，血漿滲透壓降至330mmol/L或血壓仍低者使用生理鹽水，血糖降至14mmol/L者可用5%葡萄糖液，血糖及血漿滲透壓均低者可使用5%葡萄糖鹽水等等。
為了及時糾正低血容量休克，補液總量的1/3應于入院后4h內輸入，其余2/3應在入院后24h內補足。由于輸液量很大，常需要開辟一條以上的靜脈通路，并盡可能通過口服或胃管進行胃腸道補液。
(2)胃腸道補液：
HNDC時，尤其是老年患者，盡量經胃腸道補充，此法有效而且比較簡單和安全，可減少靜脈補液的量而減輕大量靜脈輸液引起的不良反應。能經口服最好;不能口服者(昏迷)，可不失時機的下胃管補充。給予溫開水即可，速度可達1～2L/h，尿量>30ml/h后，可每500ml加10%氯化鉀10～20ml。同時配合采用0.9%氯化鈉溶液靜脈點滴，前4h可給予總量的1/3，速度以每小時250～500ml為宜(考慮到心功能狀態(tài)和老年人)，以后可2～3h 500ml，直至血糖降至13.9mmol/L后，改輸5%葡萄糖或糖水(同上)。
(3)若經輸液4～6h仍無尿者可予呋塞米40mg靜脈注射。
(4)老年人和心功能不良者
為了防止液體過量引起的充血性心力衰竭、肺水腫和腦水腫等并發(fā)癥，在輸液過程中，應注意觀察患者的尿量、頸靜脈充盈程度，并進行肺部聽診，必要時測量中心靜脈壓和血細胞比容，以指導補液。
8.胰島素治療
(1)靈活酌情使用胰島素：
HNDC患者在治療過程中，對胰島素較DKA時敏感，所需胰島素的劑量也比酮癥酸中毒小。有人主張在輸液的前2L中，甚至在整個治療過程中不給胰島素，單用補液治療HNDC。一般傾向于一開始即給予胰島素治療，但劑量宜小，并密切觀測血糖及尿糖的變化，靈活使用胰島素。
(2)小劑量胰島素治療：
對HNDC患者，目前，仍主張一開始就給予小劑量胰島素治療。
①肌內注射法：首次肌內注射人胰島素(RI)20U，以后每小時肌內注射4～6U，直至血糖下降至14mmol/L(250mg/dl)以下。患者如有血壓低，肌內注射胰島素吸收不好，則不宜使用肌注法，而應采用靜脈法。
②靜脈滴注法：是臨床最常采用的方法，使用靈活、方便，血糖下降平穩(wěn)，不良反應少，已于DKA一節(jié)詳述。在HNDC病人有人主張給首次沖擊量，即先以RI(人胰島素)10～16U/次，靜脈注射，以后按每小時0.1U/kg體重持續(xù)靜滴。一旦血糖降至14～17mmol/L(250～300mg/dl)時，胰島素劑量可降到每小時0.05U/kg體重。一般常用胰島素劑量為4～6U/h靜脈滴注，使尿糖保持在( )～( )，血糖下降速度以每小時3.3～5.6mmol/L(60～100mg/dl)為宜。在已補足液量的前提下，如治療的前4小時內，每小時血糖下降不足2mmol/L(36mg/dl)，或反而升高，說明胰島素劑量不夠，應將胰島素量增加50%～100%。因此，一般要求在治療的前12h內，最好每2h測血糖1次。應警惕血糖水平下降過快不利于低血容量的糾正，而且會增加發(fā)生低血糖的危險性。當血糖降至14～17mmol/L時，應改用5%(或10%)的葡萄糖液，同時將胰島素用量改為2～3U/h靜脈滴注，或3～4U/h肌內注射。經過一段時間的穩(wěn)定后，可進一步改為每天數次肌內或皮下注射胰島素，最后逐步恢復到HNDC發(fā)病前的治療。在HNDC患者，只要充分補液，停用胰島素后高滲狀態(tài)很少反復。
9.糾正電解質失衡
HNDC時，患者的電解質失衡，主要是失鈉和失鉀，同時也有不同程度鈣、鎂、磷的丟失。
(1)補鈉：
一般在補液(補充生理鹽水)同時，血鈉失衡多可得到糾正。
(2)補鉀：
是糾正HNDC電解質失衡的主要任務。
①補鉀制劑：臨床常用氯化鉀溶液，有人認為它可能加重HNDC時已存在的高氯血癥，故有人主張用醋酸鉀，血磷不高時可用磷酸鉀。盡量同時口服枸櫞酸鉀溶液，安全方便，又可減少靜脈補鉀量及其不良反應。
②補鉀時機：選擇恰當時機十分重要。最初有高血鉀者，應在補液及胰島素治療開始后2～4h再補鉀;治療初血鉀正常或降低者，則應在治療開始時即補鉀。根據尿量補鉀。尿量過少時靜脈補鉀有導致危險的高血鉀可能，只有當尿量多于50ml/h，至少多于30ml/h時，方可靜脈補鉀。
③補鉀量：臨床常用10%氯化鉀30ml(KCl3g)加入1000ml液體中，于4～6h內輸入，24h可補給KCl 4～6g。另有人提出當血鉀>5mmol/L，4～5mmol/L，3～4mmol/L及<3mmol/L時，每小時補鉀量分別為0，10，20及30mmol，36h內可望補鉀300mmol。
④注意事項：由于HNDC患者所丟失的體鉀在救治過程中，只能得到部分地補充和被糾正，故要求在HNDC糾正后應繼續(xù)口服補鉀至少1周。輸液(鉀)過程中，應注意對血鉀的監(jiān)測，以防高血鉀或低血鉀的發(fā)生。可每2～3h復查血鉀1次，并使用心電圖監(jiān)測血鉀的變化。
(3)關于補鈣、磷、鎂：
國內臨床尚無應用。有人提出HNDC患者應常規(guī)補充硫酸鎂及葡萄糖酸鈣，以防低血鎂及低血鈣引起的抽搐。如患者血磷偏低，可靜脈輸入或口服磷酸鉀緩沖液，補磷時應注意觀察血磷及血鈣的變化，警惕低血鈣的發(fā)生。
10.糾正酸中毒
HNDC時一般酸中毒不重，可能與血中酮酸或乳酸水平升高有關。
(1)輕度酸中毒一般經足量補液及胰島素治療后，隨著組織缺氧及腎功能不全的糾正，不需用堿性藥物，酸中毒即可糾正。此時，如不適當地給予堿性藥物，反而有可能加重低血鉀并引起抽搐。
(2)當CO2CP低于11mmol/L(25vol/dl)時，可輸入1.4% NaHCO3 400ml，4～6h后復查，如CO2CP已恢復到11～14mmol/L(25～30vol/dl)以上時，則停止補堿。
(3)高滲NaHCO3液不宜用于HNDC患者，宜用1.4%等滲液。乳酸鈉可加重乳酸性酸中毒，也不宜用于HNDC的治療。
11.其他治療措施
(1)除去誘因：
如疑有感染、進行中心靜脈壓測定或放置導尿管時，應根據對不同病原菌種的估計，采用足量適用的抗生素。既要注意避免濫用抗生素，尤其是可能影響腎功能的抗生素，又要注意有些抗生素能影響胰島素的效價，如紅霉素等堿性抗生素，不可與胰島素通過同一通路輸入。
(2)吸氧：
如PaO2<10.7kPa(80mmHg)，給予吸氧。
(3)放置胃管：
HNDC時，病人多處于昏迷或半昏迷，應及早放置胃管抽吸胃液。通過胃管，可給病人補溫開水或溫生理鹽水，還可通過胃管補鉀。
(4)導尿：
首先應盡量鼓勵患者主動排尿，如4h不排尿，應放置導尿管。
(5)守護治療及病情監(jiān)測：
對HNDC患者應進行嚴密的監(jiān)測，以指導治療。患者應每半小時測量血壓、脈率及呼吸頻率1次，每2h測體溫、尿糖及尿酮體1次;治療開始2h及以后每4～5h測量血糖、鉀、鈉和BUN 1次，并計算滲透壓。詳細記錄出入量(包括口服液體)，保持尿量超過100ml/h。
二、預后
HNDC死亡率高低在很大程度上，取決于早期診斷與合并癥的治療，約28%的病人在住院后48h內主要死于高滲，因此高滲狀態(tài)持續(xù)時間越長死亡率越高。而各種合并癥特別是感染是晚期死亡的主要原因。但是由于HNDC多發(fā)生在老年人，正如Arieff等指出，對HNDC即使診斷及時，治療積極，死亡率仍很高。因此重要的是要盡力防止誘發(fā)HNDC，要求所有各科臨床醫(yī)師在處理年歲大的病人時，無論有無糖尿病史都要警惕和避免一切可能導致發(fā)生HNDC的因素，以防本病的發(fā)生。
