【臨床表現(xiàn)】
本病潛伏期短者數(shù)小時(shí)，長者3～6天，一般為1～3天。古典生物型和O139群霍亂弧菌引起的疾病，癥狀較嚴(yán)重;埃爾托生物型霍亂弧菌引起的癥狀輕者多，無癥狀的病原攜帶者亦較多。典型患者多突然發(fā)病。少數(shù)患者發(fā)病前1～2天可有頭昏、乏力或輕度腹瀉等癥狀。
1.病程分期 典型病例病程可分3期。
(1)吐瀉期：以劇烈的腹瀉開始，繼而出現(xiàn)嘔吐。一般不發(fā)熱，僅少數(shù)有低熱。
①腹瀉：腹瀉是發(fā)病的第一個(gè)癥狀，其特點(diǎn)為無里急后重感，多數(shù)不伴腹痛，排便后自覺輕快感。少數(shù)患者有腹部隱痛，個(gè)別病例可有陣發(fā)性腹部絞痛。排出的糞便初為黃色稀便，后為水樣便，以黃色水樣便多見。腹瀉嚴(yán)重者排出白色混濁的“米泔水”樣大便。有腸道出血者排出洗肉水樣大便。出血多者則呈柏油樣便，以埃爾托生物型霍亂弧菌引起者多見。腹瀉次數(shù)由每天數(shù)次至數(shù)十次不等，重者則大便失禁。
②嘔吐：一般發(fā)生在腹瀉之后，不伴惡心，多為噴射性嘔吐。嘔吐物初為胃內(nèi)食物，繼而為水樣，嚴(yán)重者亦可嘔吐“米泔水”樣物，與糞便性質(zhì)相似。輕者可無嘔吐。
(2)脫水期：由于劇烈的嘔吐與腹瀉，使體內(nèi)大量水分和電解質(zhì)喪失，因而出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒，嚴(yán)重者出現(xiàn)循環(huán)衰竭。本期病程長短，主要決定于治療是否及時(shí)和正確與否。一般為數(shù)小時(shí)至2～3天。
①脫水：可分輕、中、重三度。輕度脫水，可見皮膚黏膜干燥，皮膚彈性力差，一般約失水1000ml，兒童70～80mL/kg體重;中度脫水，見皮膚彈性差，眼窩凹陷，聲音輕度嘶啞，血壓下降和尿量減少，喪失水分3000～3500ml。兒童80～100ml/kg體重;重度脫水，則出現(xiàn)皮膚干皺，沒有彈性，聲音嘶啞，并可見眼眶下陷、兩頰深凹、神志淡漠或不清的“霍亂面容”。出現(xiàn)循環(huán)衰竭和酸中毒者，若不積極搶救，可危及生命。重度脫水患者約脫水4000ml，兒童100～120ml/kg體重。脫水的分度見表1。
②循環(huán)衰竭：是嚴(yán)重失水所致的失水性休克。臨床表現(xiàn)：當(dāng)血容量明顯減少后，出現(xiàn)四肢厥冷，脈搏細(xì)速、甚至不能觸及，血壓下降或不能測(cè)出。繼而由于腦部供血不足，腦缺氧而出現(xiàn)意識(shí)障礙，開始為煩躁不安，繼而呆滯、嗜睡甚至昏迷。
③尿毒癥酸中毒：臨床表現(xiàn)為呼吸增快，嚴(yán)重者除出現(xiàn)庫斯莫爾(Kussmaul)呼吸外，可有神志意識(shí)障礙，如嗜睡、感覺遲鈍甚至昏迷。
④肌肉痙攣：這是嘔吐、腹瀉使大量的鹽喪失，嚴(yán)重的低血鈉引起腓腸肌和腹直肌痙攣。臨床表現(xiàn)為痙攣部位的疼痛和肌肉呈強(qiáng)直狀態(tài)。
⑤低血鉀：腹瀉使鉀鹽大量喪失，血鉀可顯著降低。臨床表現(xiàn)為肌張力減弱，膝反射減弱或消失，腹脹，亦可出現(xiàn)。
(3)恢復(fù)期或反應(yīng)期：腹瀉停止，脫水糾正后多數(shù)患者癥狀消失，尿量增加，體力逐步恢復(fù)。但亦有少數(shù)病例由于血循環(huán)的改善，殘留于腸腔的內(nèi)毒素被吸收進(jìn)入血流，可引起輕重不一的發(fā)熱，一般患者體溫高達(dá)38～39℃，持續(xù)1～3天后自行消退。
2.臨床類型 根據(jù)失水程度、血壓和尿量情況，可分為輕、中、重三型。
(1)輕型：起病緩慢，腹瀉不超過10次/d，為稀便或稀水樣便，一般不伴嘔吐，持續(xù)腹瀉3～5天后恢復(fù)。無明顯脫水表現(xiàn)。
(2)中型(典型)：有典型的腹瀉和嘔吐癥狀，腹瀉達(dá)10～20次/d。為水樣或“米泔水”樣便，量多。因而有明顯失水體征。血壓下降，收縮壓僅9.31～12kPa(70～90mmHg)，尿量減少，尿量為500ml/24h以下。
(3)重型：患者除有典型腹瀉和嘔吐癥狀外，存在嚴(yán)重失水，因而出現(xiàn)循環(huán)衰竭。表現(xiàn)為脈搏細(xì)速或不能觸及，血壓明顯下降，收縮壓低于9.31kPa(70mmHg)或不能測(cè)出。尿量為50mL/24h以下。
除上述三種臨床類型外，尚有一種罕見的暴發(fā)型或稱中毒型，又稱“干性霍亂”(cholera sicca)。本型起病急驟，尚未出現(xiàn)腹瀉和嘔吐癥狀，即迅速進(jìn)入中毒性休克而死亡。
【診斷】
霍亂流行地區(qū)，在流行季節(jié)任何有腹瀉和嘔吐的患者，均應(yīng)疑及霍亂可能，因此均需作排除霍亂的糞便細(xì)菌學(xué)檢查。凡有典型癥狀者，應(yīng)先按霍亂處理。
1.診斷標(biāo)準(zhǔn) 有下列之一者，可診斷為霍亂。
(1)有腹瀉癥狀，糞便培養(yǎng)霍亂弧菌陽性。
(2)霍亂流行期間，在疫區(qū)內(nèi)有典型的霍亂腹瀉和嘔吐癥狀，迅速出現(xiàn)嚴(yán)重脫水，循環(huán)衰竭和肌肉痙攣者。雖然糞便培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)霍亂弧菌，但并無其他原因可查者。如有條件可作雙份血清凝集素試驗(yàn)，滴度4倍上升者可診斷。
(3)疫源檢索中發(fā)現(xiàn)糞便培養(yǎng)陽性前5天內(nèi)有腹瀉癥狀者，可診斷為輕型霍亂。
2.疑似診斷具有以下之一者
(1)具有典型霍亂癥狀的首發(fā)病例，病原學(xué)檢查尚未肯定前。
(2)霍亂流行期間與霍亂患者有明確接觸史，并發(fā)生瀉吐癥狀，而無其他原因可查者。疑似患者應(yīng)進(jìn)行隔離、消毒，作疑似霍亂的疫情報(bào)告，并每天做糞便培養(yǎng)，若連續(xù)2次糞便培養(yǎng)陰性，可作否定診斷，并作疫情訂正報(bào)告。
一、與細(xì)菌性腹瀉鑒別
細(xì)菌性腹瀉一般由非O-I群弧菌和產(chǎn)生腸毒素的大腸桿菌(ETEC)引起。前者多數(shù)病人的腹瀉伴劇烈腹痛和發(fā)熱;1/4的病人糞便呈血性。大腸桿菌引起的腹瀉一般病程較短。兩者與霍亂的鑒別有賴于病原學(xué)檢查。
二、霍亂應(yīng)與各種細(xì)菌性食物中毒相鑒別，如金黃色葡萄球菌、變形桿菌、蠟樣芽胞桿菌及副溶血如金黃色葡萄球菌、變形桿菌、蠟樣芽胞桿菌及副溶血弧菌引起者，各種食物中毒起病急，同食者常集體發(fā)病，常先吐后瀉，排便前有陣發(fā)性腹痛，糞便常為黃色水樣，偶帶膿血。
三、如果部分的糞便呈洗肉水樣或痢疾樣，則需與細(xì)菌性痢疾鑒別，后者多伴腹痛和里急后重，糞便量少，呈膿血樣。
四、與急性砷中毒相鑒別。急性砷中毒以急性胃腸炎為主要表現(xiàn)，糞便為黃色或灰白水樣，常帶血，嚴(yán)重者尿量減少，甚至尿閉及循環(huán)衰竭等。檢查糞便或嘔吐物砷含量可明確診斷。
另外：古典生物型、埃爾托生物型和0139型霍亂弧菌的鑒別，見表1。
表1 古典、埃爾托和0139型霍亂弧菌鑒別
鑒別試驗(yàn)古典型埃爾·托型0139型
VI組霍亂噬菌體裂解試驗(yàn)(106顆粒單位)+-(+)-
V組霍亂噬菌體裂解試驗(yàn)-+-
多粘菌素B敏感試驗(yàn)+-(+)-
雞血清凝集試驗(yàn)V-P試驗(yàn)-(+)+(-)+
V-P試驗(yàn)-+(-)+ -
綿羊血球溶血試驗(yàn)-+(-)+
0/129弧菌抑制試驗(yàn)(二氨基二異丙基碟碇敏感試驗(yàn))++-
01群血清凝集試驗(yàn)++-
0139血清凝集試驗(yàn)--+
【臨床表現(xiàn)】
本病潛伏期短者數(shù)小時(shí)，長者3～6天，一般為1～3天。古典生物型和O139群霍亂弧菌引起的疾病，癥狀較嚴(yán)重;埃爾托生物型霍亂弧菌引起的癥狀輕者多，無癥狀的病原攜帶者亦較多。典型患者多突然發(fā)病。少數(shù)患者發(fā)病前1～2天可有頭昏、乏力或輕度腹瀉等癥狀。
1.病程分期 典型病例病程可分3期。
(1)吐瀉期：以劇烈的腹瀉開始，繼而出現(xiàn)嘔吐。一般不發(fā)熱，僅少數(shù)有低熱。
①腹瀉：腹瀉是發(fā)病的第一個(gè)癥狀，其特點(diǎn)為無里急后重感，多數(shù)不伴腹痛，排便后自覺輕快感。少數(shù)患者有腹部隱痛，個(gè)別病例可有陣發(fā)性腹部絞痛。排出的糞便初為黃色稀便，后為水樣便，以黃色水樣便多見。腹瀉嚴(yán)重者排出白色混濁的“米泔水”樣大便。有腸道出血者排出洗肉水樣大便。出血多者則呈柏油樣便，以埃爾托生物型霍亂弧菌引起者多見。腹瀉次數(shù)由每天數(shù)次至數(shù)十次不等，重者則大便失禁。
②嘔吐：一般發(fā)生在腹瀉之后，不伴惡心，多為噴射性嘔吐。嘔吐物初為胃內(nèi)食物，繼而為水樣，嚴(yán)重者亦可嘔吐“米泔水”樣物，與糞便性質(zhì)相似。輕者可無嘔吐。
(2)脫水期：由于劇烈的嘔吐與腹瀉，使體內(nèi)大量水分和電解質(zhì)喪失，因而出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒，嚴(yán)重者出現(xiàn)循環(huán)衰竭。本期病程長短，主要決定于治療是否及時(shí)和正確與否。一般為數(shù)小時(shí)至2～3天。
①脫水：可分輕、中、重三度。輕度脫水，可見皮膚黏膜干燥，皮膚彈性力差，一般約失水1000ml，兒童70～80mL/kg體重;中度脫水，見皮膚彈性差，眼窩凹陷，聲音輕度嘶啞，血壓下降和尿量減少，喪失水分3000～3500ml。兒童80～100ml/kg體重;重度脫水，則出現(xiàn)皮膚干皺，沒有彈性，聲音嘶啞，并可見眼眶下陷、兩頰深凹、神志淡漠或不清的“霍亂面容”。出現(xiàn)循環(huán)衰竭和酸中毒者，若不積極搶救，可危及生命。重度脫水患者約脫水4000ml，兒童100～120ml/kg體重。脫水的分度見表1。
②循環(huán)衰竭：是嚴(yán)重失水所致的失水性休克。臨床表現(xiàn)：當(dāng)血容量明顯減少后，出現(xiàn)四肢厥冷，脈搏細(xì)速、甚至不能觸及，血壓下降或不能測(cè)出。繼而由于腦部供血不足，腦缺氧而出現(xiàn)意識(shí)障礙，開始為煩躁不安，繼而呆滯、嗜睡甚至昏迷。
③尿毒癥酸中毒：臨床表現(xiàn)為呼吸增快，嚴(yán)重者除出現(xiàn)庫斯莫爾(Kussmaul)呼吸外，可有神志意識(shí)障礙，如嗜睡、感覺遲鈍甚至昏迷。
④肌肉痙攣：這是嘔吐、腹瀉使大量的鹽喪失，嚴(yán)重的低血鈉引起腓腸肌和腹直肌痙攣。臨床表現(xiàn)為痙攣部位的疼痛和肌肉呈強(qiáng)直狀態(tài)。
⑤低血鉀：腹瀉使鉀鹽大量喪失，血鉀可顯著降低。臨床表現(xiàn)為肌張力減弱，膝反射減弱或消失，腹脹，亦可出現(xiàn)。
(3)恢復(fù)期或反應(yīng)期：腹瀉停止，脫水糾正后多數(shù)患者癥狀消失，尿量增加，體力逐步恢復(fù)。但亦有少數(shù)病例由于血循環(huán)的改善，殘留于腸腔的內(nèi)毒素被吸收進(jìn)入血流，可引起輕重不一的發(fā)熱，一般患者體溫高達(dá)38～39℃，持續(xù)1～3天后自行消退。
2.臨床類型 根據(jù)失水程度、血壓和尿量情況，可分為輕、中、重三型。
(1)輕型：起病緩慢，腹瀉不超過10次/d，為稀便或稀水樣便，一般不伴嘔吐，持續(xù)腹瀉3～5天后恢復(fù)。無明顯脫水表現(xiàn)。
(2)中型(典型)：有典型的腹瀉和嘔吐癥狀，腹瀉達(dá)10～20次/d。為水樣或“米泔水”樣便，量多。因而有明顯失水體征。血壓下降，收縮壓僅9.31～12kPa(70～90mmHg)，尿量減少，尿量為500ml/24h以下。
(3)重型：患者除有典型腹瀉和嘔吐癥狀外，存在嚴(yán)重失水，因而出現(xiàn)循環(huán)衰竭。表現(xiàn)為脈搏細(xì)速或不能觸及，血壓明顯下降，收縮壓低于9.31kPa(70mmHg)或不能測(cè)出。尿量為50mL/24h以下。
除上述三種臨床類型外，尚有一種罕見的暴發(fā)型或稱中毒型，又稱“干性霍亂”(cholera sicca)。本型起病急驟，尚未出現(xiàn)腹瀉和嘔吐癥狀，即迅速進(jìn)入中毒性休克而死亡。
【診斷】
霍亂流行地區(qū)，在流行季節(jié)任何有腹瀉和嘔吐的患者，均應(yīng)疑及霍亂可能，因此均需作排除霍亂的糞便細(xì)菌學(xué)檢查。凡有典型癥狀者，應(yīng)先按霍亂處理。
1.診斷標(biāo)準(zhǔn) 有下列之一者，可診斷為霍亂。
(1)有腹瀉癥狀，糞便培養(yǎng)霍亂弧菌陽性。
(2)霍亂流行期間，在疫區(qū)內(nèi)有典型的霍亂腹瀉和嘔吐癥狀，迅速出現(xiàn)嚴(yán)重脫水，循環(huán)衰竭和肌肉痙攣者。雖然糞便培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)霍亂弧菌，但并無其他原因可查者。如有條件可作雙份血清凝集素試驗(yàn)，滴度4倍上升者可診斷。
(3)疫源檢索中發(fā)現(xiàn)糞便培養(yǎng)陽性前5天內(nèi)有腹瀉癥狀者，可診斷為輕型霍亂。
2.疑似診斷具有以下之一者
(1)具有典型霍亂癥狀的首發(fā)病例，病原學(xué)檢查尚未肯定前。
(2)霍亂流行期間與霍亂患者有明確接觸史，并發(fā)生瀉吐癥狀，而無其他原因可查者。疑似患者應(yīng)進(jìn)行隔離、消毒，作疑似霍亂的疫情報(bào)告，并每天做糞便培養(yǎng)，若連續(xù)2次糞便培養(yǎng)陰性，可作否定診斷，并作疫情訂正報(bào)告。
1.控制傳染源 及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者和疑似患者，進(jìn)行隔離治療，并作好疫源檢索，這是控制霍亂流行的重要環(huán)節(jié)。這方面我國已有成功的經(jīng)驗(yàn)。
(1)建立腹瀉腸道門診：所有城鎮(zhèn)醫(yī)院均應(yīng)建立腸道門診，接診所有腹瀉患者。以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者和疑似患者，進(jìn)行隔離治療和作好疫情報(bào)告，以防傳染源擴(kuò)散。
(2)對(duì)密切接觸者進(jìn)行糞檢和預(yù)防性服藥：密切接觸者應(yīng)進(jìn)行糞便培養(yǎng)檢查。1次/d，連續(xù)2天，第1次糞檢后給予服藥可減少帶菌者，一般應(yīng)用多西環(huán)素200mg頓服，次日口服100mg。兒童6mg/(kg·d)，連服2天。亦可應(yīng)用諾氟沙星200mg，3次/d，連服2天。
(3)搞好國境衛(wèi)生檢疫和國內(nèi)交通檢疫：一旦發(fā)現(xiàn)患者或疑似患者，應(yīng)立即進(jìn)行隔離治療，并對(duì)交通工具進(jìn)行徹底消毒。
2.切斷傳播途徑 加強(qiáng)飲水消毒和食品管理，確保用水安全，有良好的衛(wèi)生設(shè)施可以明顯減少霍亂傳播的危險(xiǎn)性。在霍亂還沒有侵襲和形成季節(jié)性流行的地區(qū)，制定有效的控制霍亂的計(jì)劃是對(duì)控制霍亂流行的最好準(zhǔn)備。長期改善水的供應(yīng)和衛(wèi)生設(shè)施是預(yù)防霍亂的最好方法。對(duì)患者和帶菌者的排泄物進(jìn)行徹底消毒。此外應(yīng)消滅蒼蠅等傳播媒介。
3.提高人群免疫力 往應(yīng)用全菌死菌苗或并用霍亂腸毒素的類毒素菌苗免疫人群，由于保護(hù)率低，保護(hù)時(shí)間短，且不能防止隱性感染和帶菌者，因而已不提倡應(yīng)用。目前國外應(yīng)用基因工程技術(shù)制成并試用的有多種菌苗，現(xiàn)仍在擴(kuò)大試用，其中包括：
(1)B亞單位-全菌體菌苗(BS-WC)：這是由滅活的霍亂弧菌全菌體細(xì)胞(WC)和純化的霍亂腸毒素B亞單位(BS)組成的菌苗。其中WC細(xì)胞壁含有脂多糖(LPS)和霍亂毒素協(xié)同菌毛(TCP)等抗原，能誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生抗菌抗體，從而抑制霍亂弧菌在腸道定居;而BS產(chǎn)生的抗毒抗體，則能中和CT的B亞單位，使霍亂腸毒素不能與腸黏膜受體結(jié)合，而無從發(fā)揮腸毒素作用。此菌苗保護(hù)率為65%～85%，對(duì)古典生物型霍亂弧菌的預(yù)防作用優(yōu)于埃爾托生物型霍亂弧菌。
(2)減毒口服活菌苗(CVDl03-HgR)：這是應(yīng)用DNA重組技術(shù)將除去94%的CTXA基因，重組于古典生物型霍亂弧菌的569B株中，獲得減毒株CVD103，然后導(dǎo)入一個(gè)抗汞(Hg)的編碼基因進(jìn)入hgla的染色體位點(diǎn)，成為CVD103-HgR減毒株。此菌苗能明顯對(duì)抗O1群古典生物型和埃爾托生物型霍亂弧菌的感染。Taket等報(bào)告，口服(3～5)×108。單一劑量CVD103-HgR菌后，志愿者中獲得100%的保護(hù)作用。一般認(rèn)為保護(hù)作用至少持續(xù)6個(gè)月。但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明此菌苗對(duì)O139型霍亂弧菌無保護(hù)作用。Woldol-等曾構(gòu)建出缺失細(xì)胞毒素(CT)和腺苷環(huán)化酶(ACE)zot等毒素的VCO139型減毒株Bengal3，但其安全性和保護(hù)力等還待進(jìn)一步研究。
(3)O139疫苗的研究 O139的莢膜脂多糖不僅是重要的毒力因子，也是重要的保護(hù)性抗原，以血清蛋白為載體蛋白制作O139莢膜脂多糖疫苗，應(yīng)用EDC或CDAP為激活因子注射于小鼠，可使小鼠產(chǎn)生殺弧菌抗體。還有將O139莢膜脂多糖與白喉毒素共價(jià)結(jié)合可使小鼠產(chǎn)生針對(duì)莢膜多糖的IgG，具有殺弧菌作用，同時(shí)也可產(chǎn)生針對(duì)白喉毒素的抗體，此研究還處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段。
