(一)發(fā)病原因

　　1.分類 霍亂的病原為霍亂弧菌(Vibrio cholerae)，霍亂弧菌是一種能運(yùn)動(dòng)的彎曲呈弧形的革蘭陰性菌。根據(jù)細(xì)胞壁表面抗原成分，該病原菌被分成139個(gè)血清群，其中僅O1與O139可引起霍亂流行。WHO腹瀉控制中心根據(jù)弧菌的生化性狀，O抗原的特異性和致病性等不同，將霍亂弧菌分為三群。

　　(1)O1群霍亂弧菌：包括古典生物型霍亂弧菌(vibrio cholerae classical biotype，CVC)和埃爾托生物型霍亂弧菌(vibrio cholerae E1 Tor biotype，EVC)。前者是19世紀(jì)從患者糞便中分離出來(lái)的弧菌;后者為20世紀(jì)初從埃及西奈半島埃爾托檢疫站所發(fā)現(xiàn)的溶血弧菌。本群霍亂弧菌是霍亂的主要致病菌。

　　(2)非O1群霍亂弧菌：本群弧菌鞭毛抗原與O1群相同，而菌體(O)抗原則不同，不被O1群霍亂弧菌多價(jià)血清所凝集，又稱為不凝集弧菌(non-agglutinable group vibrio，NAG vibrio)。本弧菌根據(jù)O抗原的不同，可分為137個(gè)血清群(即O2～O138)，其中一些弧菌能產(chǎn)生類霍亂腸毒素的毒素，而另一些則產(chǎn)生類似大腸桿菌耐熱腸毒素，因此少數(shù)血清群亦能引起胃腸炎。以往認(rèn)為非O1群霍亂弧菌僅引起散發(fā)的胃腸炎性腹瀉，而不引起暴發(fā)流行，因而此類弧菌感染不作霍亂處理。但1992年在印度和孟加拉等地發(fā)生霍亂暴發(fā)流行，后經(jīng)證實(shí)此流行菌群不被O1群霍亂弧菌和137個(gè)非O1群霍亂弧菌診斷血清所凝集，并非以往所確認(rèn)的138個(gè)血清群，而是一種新的血清群。Shimada等命名為O139群霍亂弧菌，而且認(rèn)為它有可能取代O1群霍亂弧菌蔓延到世界各國(guó)，尤其是亞、非、拉美各國(guó)和地區(qū)，這些流行可能標(biāo)志著第八次霍亂大流行的開(kāi)始。O139瑚群霍亂弧菌至今只有一個(gè)血清型，由于所分離的新菌株來(lái)自沿著孟加拉海灣的城市，故又稱為Bengal型，目前這些命名已被“國(guó)際腹瀉疾病研究中心”所認(rèn)可。晚近報(bào)道，發(fā)現(xiàn)O27，O37，O53及O65血清群均有O1的基因主鏈，他們各自擁有不同的致病基因，O53和O65具有埃爾托弧菌致病基因簇，對(duì)非O1非O139血清群的潛在致病性的研究表明，應(yīng)當(dāng)關(guān)注這些血清群將來(lái)可能會(huì)導(dǎo)致新的霍亂暴發(fā)流行。

　　(3)不典型O1群霍亂弧菌：本群霍亂弧菌可被多價(jià)O1群血清所凝集，但本群弧菌在體內(nèi)外均不產(chǎn)生腸毒素，因此沒(méi)有致病性。

　　2.形態(tài)及染色 霍亂弧菌是革蘭染色陰性，呈弧形或逗點(diǎn)狀桿菌。一般長(zhǎng)1.5～3.0μm，寬0.3～0.4μm，菌體尾端有一鞭毛，運(yùn)動(dòng)活潑，在暗視野懸滴鏡檢可見(jiàn)穿梭狀運(yùn)動(dòng)。患者糞便直接涂片可見(jiàn)弧菌縱列呈“魚群”樣。O139霍亂弧菌為革蘭陰性弧菌，不具備非O1群霍亂弧菌138個(gè)血清群的典型特征，該菌長(zhǎng)2～3μm，寬0.5μm，菌體單端有一根鞭毛。

　　3.培養(yǎng)特性 霍亂弧菌在普通培養(yǎng)基中生長(zhǎng)良好，屬兼性厭氧菌。在堿性環(huán)境中生長(zhǎng)繁殖快，一般增菌培養(yǎng)常用pH8.4～8.6的1%堿性蛋白胨水，可以抑制其他細(xì)菌生長(zhǎng)。O139霍亂弧菌能在無(wú)氯化鈉和30g/L氯化鈉蛋白胨水中生長(zhǎng)，而不能在80g/L氯化鈉濃度下生長(zhǎng)。在硫代硫酸鹽檸檬酸鹽膽鹽蔗糖瓊脂培養(yǎng)基(TCBS)平板上菌落呈黃色，在TTG平板上菌落呈淺灰色，菌落中有黑心。

　　4.生化反應(yīng) O1群霍亂弧菌和非典型O1群霍亂弧菌均能發(fā)酵蔗糖和甘露糖，不發(fā)酵阿拉伯糖。非O1霍亂弧菌對(duì)蔗糖和甘露糖發(fā)酵情況各不相同。此外埃爾托生物型能分解葡萄糖產(chǎn)生乙酸甲基甲醇(即VP試驗(yàn))。O139霍亂弧菌能發(fā)酵葡萄糖、麥芽糖、蔗糖和甘露糖，產(chǎn)酸不產(chǎn)氣，不發(fā)酵肌醇和阿拉伯糖。氧化酶試驗(yàn)和明膠試驗(yàn)呈陽(yáng)性，靛基質(zhì)試驗(yàn)陽(yáng)性，對(duì)綿羊紅細(xì)胞溶血試驗(yàn)結(jié)果不定( /-)，對(duì)多黏菌素(50u)、復(fù)方磺胺甲噁唑和DADP(二磷酸脫氧腺苷)(50和150g)不敏感，雞紅細(xì)胞凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，對(duì)O1群霍亂弧菌Murkherjee的IV和V型噬菌體不敏感。

　　5.抗原結(jié)構(gòu) 霍亂弧菌有耐熱的菌體(O)抗原和不耐熱的鞭毛(H)抗原。H抗原為霍亂弧菌屬所共有;O抗原特異性高，有群特異性和型特異性兩種抗原，是霍亂弧菌分群和分型的基礎(chǔ)。群的特異性抗原可達(dá)100余種。O1群弧菌型的特異性抗原有A，B，C三種，其中A抗原為O1群弧菌所共有，A抗原與其他B或C抗原相結(jié)合則可分為三型。小川型(異型，Ogawa)含AB抗原;稻葉型(原型，Inaba)含AC抗原;彥島型(中間型，Hikojima)含A，B，C三種抗原。霍亂弧菌所含的BC抗原可以因弧菌的變異而互相轉(zhuǎn)化，如小川型和稻葉型之間可以互相轉(zhuǎn)化。O139群霍亂弧菌對(duì)O1群霍亂弧菌的多價(jià)診斷血清不發(fā)生交叉凝集，與O1群霍亂弧菌特異性的A，B及C因子單克隆抗體也不發(fā)生反應(yīng)。霍亂弧菌能產(chǎn)生腸毒素、神經(jīng)氨酸酶、血凝素，菌體裂解后能釋放出內(nèi)毒素等。其中霍亂腸毒素(cholera toxin，CT)在古典型、埃爾托生物型和O139霍亂弧菌均能產(chǎn)生，且互相之間很難區(qū)別。CT是一種不耐熱的毒素，56℃ 30min即被破壞。在弧菌的生長(zhǎng)對(duì)數(shù)期合成并釋放于菌體外。O1群霍亂弧菌和非O1群霍亂弧菌腸毒素的抗原特異性大致相同。CT是由兩個(gè)亞單位非共價(jià)結(jié)合的多聚體活性蛋白質(zhì)，A亞單位分子量為27.2×103，由240個(gè)氨基酸組成，含18個(gè)氨基酸信號(hào)肽，在成熟過(guò)程中由蛋白水解酶缺刻成A1(分子量為21.8×103，由194個(gè)氨基酸組成)和A2(分子量為500，由53個(gè)氨基酸組成)，彼此以二硫鍵相連。B亞單位分子量為11.6×103，由103個(gè)氨基酸組成，其分泌信號(hào)肽為21個(gè)氨基酸。CT-B由五個(gè)寡聚體組成，含六個(gè)肽段(CTP1～CTP6，其中(CTP3有重要的生物活性)。腸毒素具有免疫原性，經(jīng)甲醛處理后所獲得的無(wú)毒性霍亂腸毒素稱為類霍亂原(choleragenoid)，免疫人體后其所產(chǎn)生的抗體，能對(duì)抗CT的攻擊。神經(jīng)氨酸酶是霍亂弧菌分泌多糖復(fù)合物中的一種酶，其活性可被神經(jīng)氨酸酶抗體IgG所中和，神經(jīng)氨酸酶結(jié)構(gòu)基因產(chǎn)物分子量為76×103的蛋白質(zhì)，N端有24個(gè)氨基酸分泌信號(hào)肽，推測(cè)其功能在于促進(jìn)CT與受體結(jié)合能力，從而提高細(xì)菌菌株的毒力。血凝素根據(jù)排列模式分為兩種，一種是與細(xì)胞相連的，另一種為可溶性血凝素(SHA)，精制SHA在電鏡下呈長(zhǎng)絲狀多聚體，它是一種含鋅離子的金屬肽鏈內(nèi)切酶，其活性被螫合物zincor(抑制含鋅蛋白酶活性的氧酸衍生物)抑制，在恢復(fù)期，患者SHA滴度可升高，抗體特異性地抑制霍亂弧菌的血凝及黏附，但對(duì)動(dòng)物不顯示保護(hù)作用，也殺滅弧菌活性。霍亂弧菌可產(chǎn)生溶血素，埃爾托型產(chǎn)生不耐熱溶血素，分子量為20×103，是單體蛋白，除有溶血活性外，尚有細(xì)胞毒、心臟毒及致死毒。霍亂弧菌有菌毛結(jié)構(gòu)，古典型菌株有A，B，C三種菌毛，埃爾托型僅產(chǎn)生B型及C型菌毛。A型菌毛的表達(dá)與霍亂弧菌腸毒素同時(shí)受。ToxR調(diào)節(jié)，命名為毒素協(xié)同調(diào)節(jié)菌毛(toxin coregulated pilus，Tcp)。Tcp菌毛基因合成至少有九個(gè)基因參與產(chǎn)生Tcp合成時(shí)所需的酶，由Tcp A～Tcp I，其中主要是Tcp A，Tcp G與定居有關(guān)，被稱為“定居因子”。Tcp B，Tcp I與蛋白質(zhì)調(diào)節(jié)有關(guān)，Tcp H為決定菌毛長(zhǎng)度的蛋白質(zhì)，其他基因的作用尚在研究中。O139血清群霍亂弧菌可產(chǎn)生與O1群霍亂弧菌產(chǎn)生的霍亂腸毒素(CT)相似的毒素，O139血清群霍亂弧菌與從O1群霍亂菌分離的特異性et基因探針和ZOT基因探針的雜交結(jié)果為陽(yáng)性。但與非O1群霍亂弧菌分離的耐熱腸毒素(ST)特異性基因探針雜交結(jié)果為陰性。O139血清群霍亂弧菌產(chǎn)生霍亂樣毒素的產(chǎn)量為80ng/ml或更高。可以被特異性IgG抗體和抗CT多克隆抗體中和，這種霍亂樣毒素對(duì)YI腎上腺細(xì)胞的作用與CT一致，用CT基因操縱子特異性引物，以PCR方法可以從O139群霍亂弧菌菌株基因組中擴(kuò)增出毒素基因。霍亂樣毒素在家兔腸段結(jié)扎試驗(yàn)中可引起腸段積液，產(chǎn)生和O1群霍亂弧菌相似的水性腹瀉。

　　6.抵抗力 霍亂弧菌對(duì)干燥、加熱和消毒劑均敏感。一般煮沸1～2min可殺滅。0.2%～0.5%的過(guò)氧乙酸溶液可立即殺死。正常胃酸中僅能存活5min。但在自然環(huán)境中存活時(shí)間較長(zhǎng)，如在江、河、井或海水中埃爾托生物型霍亂弧菌能生存1～3周，在魚、蝦和介殼類食物中可存活1～2周。Islam認(rèn)為O139霍亂弧菌在水中存活時(shí)間較O1群霍亂弧菌長(zhǎng)。Albert經(jīng)過(guò)詳細(xì)研究，將O139霍亂弧菌的病原特征綜合如下：①為革蘭陰性彎曲桿菌，大小(2～3)μm×0.5μm，單端鞭毛;②O1群霍亂弧菌抗血清不能制動(dòng);③在TCBS平板上菌落黃色，TTG A上呈灰色，不透明，中心黑色;④氧化酶、明膠酶試驗(yàn)陽(yáng)性;⑤發(fā)酵葡萄糖、麥芽精、蔗糖、甘露糖，但不產(chǎn)氣，不發(fā)酵肌醇及阿拉伯糖;⑥賴氨酸、鳥(niǎo)氨酸脫氫酶陽(yáng)性，精氨酸脫氫酶陰性;⑦能產(chǎn)生吲哚;⑧在無(wú)氯化鈉或3%氯化鈉條件下生長(zhǎng)，而8%氯化鈉條件下不生長(zhǎng);⑨使羊紅細(xì)胞溶血，雞紅細(xì)胞凝集試驗(yàn)陽(yáng)性;⑩對(duì)多黏菌素B、復(fù)方磺胺甲噁唑及對(duì)氯苯(O139群霍亂弧菌抑制劑，10μg和150μg)有抗性;?對(duì)Murkherjee第和Ⅴ組噬菌體不裂解;?對(duì)四環(huán)素、氨芐西林、紅霉素、環(huán)丙沙星敏感。

　　7.霍亂弧菌分型 應(yīng)用最廣的分型方法是O血清分型。目前霍亂弧菌根據(jù)O抗原不同已分為155個(gè)血清群，只有O1群CVC、EVC和O139群能引起大流行，這主要是由于其含有CT和菌毛等毒力因子，分別由CT基因簇及TCP等毒力基因編碼，流行株與非流行株的區(qū)別就在于其產(chǎn)生毒力的區(qū)別(流行株一定是毒力株)。O1群和O139均能產(chǎn)生霍亂腸毒素，并含有相應(yīng)的毒力基因，因此均能引起霍亂流行。目前發(fā)現(xiàn)99%以上的非O1、非O139群菌株不含有CT和TCP等毒力基因，但仍有很少量的非O1、非O139群含有上述毒力基因。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　1.發(fā)病機(jī)制 人體食入霍亂弧菌后是否發(fā)病，主要取決于機(jī)體的免疫力和食入弧菌的量。人體若能分泌正常的胃酸且不被稀釋，則可殺滅一定數(shù)量的霍亂弧菌而不發(fā)病。若經(jīng)過(guò)口服活菌苗，腸道存在特異性IgM，IgG和IgA抗體，亦能阻止弧菌黏附于腸壁而免于發(fā)病。但若曾進(jìn)行胃大部分切除使胃酸分泌減少，或大量飲水、大量進(jìn)食使胃酸稀釋，抑或食入霍亂弧菌的量超過(guò)108～109，均能引起發(fā)病。霍亂弧菌經(jīng)胃抵達(dá)腸道后通過(guò)鞭毛運(yùn)動(dòng)以及弧菌產(chǎn)生的蛋白酶作用，穿過(guò)腸黏膜上的黏液層，在Tcp A和霍亂弧菌血凝素(HA)的作用下，黏附于小腸上段腸黏膜上皮細(xì)胞刷狀緣上，并不侵入腸黏膜下層。在小腸堿性環(huán)境中霍亂弧菌大量繁殖，并產(chǎn)生霍亂腸毒素。當(dāng)腸毒素與腸黏膜接觸后，其B亞單位能識(shí)別腸黏膜上皮細(xì)胞上的受體并與之結(jié)合，此受體為神經(jīng)節(jié)苷脂(ganglioside)。繼而具有酶活性的A亞單位進(jìn)入腸黏膜細(xì)胞內(nèi)，其中A亞單位能從煙酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD)中轉(zhuǎn)移ADP(腺苷二磷酸)一核糖至靶蛋白鳥(niǎo)苷三磷酸酶中(GTP酶)，并與之結(jié)合，從而使GTP酶活性受抑制，導(dǎo)致腺苷環(huán)化酶(adenylate cyclase)持續(xù)活化，使腺苷三磷酸不斷轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)腺苷酸(cAMP)。當(dāng)細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度升高時(shí)，則刺激腸黏膜隱窩細(xì)胞過(guò)度分泌水、氯化物及碳酸鹽。同時(shí)抑制腸絨毛細(xì)胞對(duì)鈉離子和氯離子的吸收，使水和氯化鈉等在腸腔積累，因而引起嚴(yán)重水樣腹瀉(圖1)。

　　霍亂腸毒素還能促使腸黏膜杯狀細(xì)胞分泌黏液增多，使腹瀉水樣便中含大量黏液。此外腹瀉導(dǎo)致的失水，使膽汁分泌減少,因而腹瀉糞便可成“米泔水”樣。除腸毒素外，內(nèi)毒素及霍亂弧菌產(chǎn)生溶血素、酶類及其他代謝產(chǎn)物，亦有一定的致病作用。

　　2.病理生理

　　(1)水和電解質(zhì)紊亂：霍亂患者由于劇烈的嘔吐與腹瀉，體內(nèi)水和電解質(zhì)大量喪失，因而導(dǎo)致脫水和電解質(zhì)紊亂。嚴(yán)重脫水患者可出現(xiàn)循環(huán)衰竭。若糾正失水不及時(shí)，休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，能進(jìn)一步引起急性腎衰竭。雖然霍亂患者丟失的液體是等滲液體，但其中含鉀的量為血清鉀的4～6倍。而鈉和氯則稍低于血清，因此補(bǔ)液治療時(shí)，在有尿的情況下應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。否則嚴(yán)重低血鉀可導(dǎo)致心律失常;亦能引起腎小管上皮細(xì)胞變性，進(jìn)一步加重腎衰竭。

　　(2)代謝性酸中毒：由于腹瀉丟失大量碳酸氫根。此外，失水導(dǎo)致的外周循環(huán)衰竭，組織因缺氧進(jìn)行無(wú)氧代謝，因而乳酸產(chǎn)生過(guò)多可加重代謝性酸中毒。急性腎衰竭，不能排泄代謝的酸性物質(zhì)，也是引起酸中毒的原因。

　　3.病理解剖 本病主要病理變化為嚴(yán)重脫水，臟器實(shí)質(zhì)性損害不重。可見(jiàn)皮膚干燥，皮下組織和肌肉脫水，心、肝、脾等臟器因脫水而縮小。腎小球和腎間質(zhì)毛細(xì)血管可見(jiàn)擴(kuò)張。腎小管可有變性和壞死。小腸黏膜僅見(jiàn)非特異性浸潤(rùn)。