????一、發病原因
????腎上腺皮質腺瘤分泌過多的醛固酮是本病的原因。
? 二、分類
根據病因病理變化和生化特征,原醛癥有五種類型:
1.腎上腺醛固酮腺瘤(aldosterone-producing adenoma,APA) 發生在腎上腺皮質球狀帶并分泌醛固酮的良性腫瘤,即經典的Conn綜合征。是原醛癥主要病因,臨床最多見的類型,占65%~80%,以單一腺瘤最多見,左側多于右側;雙側或多發性腺瘤僅占10%;個別患者可一側是腺瘤,另一側增生。瘤體直徑1~2cm之間,平均1.8cm。重量多在3~6g之間,超過10g者少見。腫瘤多為圓形或卵圓形,包膜完整,與周圍組織有明顯邊界,切面呈金黃色,腺瘤主要由大透明細胞組成,這種細胞比正常束狀帶細胞大2~3倍。光鏡下顯示腎上腺皮質球狀帶細胞、網狀帶或致密細胞,以及大小不同的“雜合細胞”。“雜合細胞”表現了球狀帶和束狀帶細胞的特點,有些腺瘤細胞可同時存在球狀帶細胞彌漫性增生。電鏡下瘤細胞的線粒體嵴呈小板狀,顯示球狀帶細胞的特征。醛固酮瘤的成因不明,患者血漿醛固酮濃度與血漿ACTH的晝夜節律呈平行,而對血漿腎素的變化無明顯反應。此型患者其生化異常及臨床癥狀較其他類型原醛癥明顯且典型。
2.特發性醛固酮增多癥(idiopathic hyper aldosteronism,IHA) 簡稱特醛癥,即特發性腎上腺皮質增生,占成人原醛癥10%~30%,而占兒童原醛癥之首。近年來發病率有增加趨勢。其病理變化為雙側腎上腺球狀帶的細胞增生,可為彌漫性或局灶性。增生的皮質可見微結節和大結節。增生的腎上腺體積較大,厚度、重量增加,大結節增生于腎上腺表面可見金色結節隆起,小如芝麻,大如黃豆,結節都無包膜,這是病理上和腺瘤的根本區別。光鏡下可見充滿脂質的細胞,類似正常束狀帶細胞。結節大都呈散在分布,也可呈簇狀。特醛癥的病因還不清楚。特醛癥組織學上具有腎上腺被刺激的表現,而醛固酮合成酶基因并無突變,但該基因表達增多且酶活性增加。有的學者認為,特醛癥的發病患者的球狀帶對ATⅡ的過度敏感,用ACEI類藥物,可使醛固酮分泌減少。還有的學者提出特醛癥發病機制假說:中樞神經系統中某些血清素能神經元的活性異常增高,刺激垂體產生醛固酮刺激因子(aldosterone stimulating factor,ASF),β-內腓肽(β-endorphin,β-END)和α-黑色素細胞刺激激素(α-melanocyte stimulating hormone,α-MSH)過多,致使腎上腺皮質球狀帶增生,分泌大量的醛固酮。研究還發現,血清素拮抗藥賽庚啶可使此種類型患者血中醛固酮水平明顯下降,提示血清素活性增強,可能與本癥的發病有關。但尚無證據表明前述任何一種前阿片黑素促皮質激素原(pro-opiomelanocortin,POMC)產物在特醛癥患者血循環中達到可刺激球狀帶細胞功能的濃度。特醛癥患者的生化異常及臨床癥狀均不如APA患者明顯,其中血醛固酮的濃度與ACTH的晝夜節律不相平行。
3.糖皮質激素可抑制性醛固酮增多癥(glucocorticoid-remediable aldosteronism,GRA) 又稱地塞米松可抑制性醛固酮增多癥(dexamethasone suppressible hyperaldosteronism,DSH)。自1966年Suther-land DJA等報道第一例以來,至1990年國外文獻報道了50余例,國內也有個例和家系報道,是一種特殊類型的原醛癥,約占1%。多于青少年起病,可為家族性或散發性,家族性者以常染色體顯性方式遺傳。腎上腺呈大、小結節性增生,其血漿醛固酮濃度與ACTH的晝夜節律平行。本癥的特點是,外源性ACTH可持續刺激醛固酮分泌,而小劑量地塞米松可抑制醛固酮的過量分泌,并使患者的血壓、血鉀和腎素活性恢復正常。其發病的分子生物學機制研究發現,編碼醛固酮合成酶的基因和編碼11β-羥化酶的基因發生非對等交換,并產生了一個新的嵌合基因,嵌合基因的5′端為11β羥化酶受ACTH調節的序列,其3′端則為醛固酮合成酶的編碼序列。嵌合基因轉錄翻譯產物具有醛固酮合成酶的活性,但因其5′端含有受ACTH調節的序列,可導致醛固酮的合成和分泌受ACTH的調節并主要在束狀帶表達。當使用外源性皮質激素時,因反饋抑制了垂體ACTH的分泌,嵌合基因的表達水平下降,醛固酮的分泌也降低,故給患者外源性地塞米松,可較滿意地控制病情。
4.原發性腎上腺皮質增生(primary adrenal hyperplasia,PAH) 約占原醛癥的1%。Kater等在1982年發現有4例介于APA和IHA之間的病例,其病理形態上與IHA相似,可為單側或雙側腎上腺球狀帶增生,但其生化改變與APA相似。本癥對螺內酯治療有良好的反應,腎上腺單側或次全切除可糾正醛固酮過多的癥狀和生化異常。
5.醛固酮生成腺癌(aldosterone-producing carcinoma,APC) 它是腎上腺皮質腺癌(adrenal cortical carcinoma)的一種類型,約占原醛癥的1%~2%。可見于任何年齡段,但以30~50歲多發。
在文獻中也有將異位醛固酮分泌腺瘤和癌(ectopic aldosterone producing adenoma and carcinoma)歸入原醛癥中的一個類型,極為罕見,可發生于腎臟、腎上腺殘余組織或卵巢。