敗血癥疾病病因
(一)發(fā)病原因
侵入人體的細菌是否會引起敗血癥，與入侵菌的毒力、數(shù)量和人體防御免疫功能有密切聯(lián)系。以下這些都可能導(dǎo)致敗血病的發(fā)生：皮膚、粘膜發(fā)生破損和發(fā)炎如創(chuàng)傷和傷口感染、大面積燒傷、開放性骨折、癤、癰、感染性腹瀉、化膿性腹膜炎等，細菌易從破損、炎癥處進入淋巴或血循環(huán)而引起;各種慢性病如營養(yǎng)不良、血液病(特別伴白細胞缺乏者)、腎病綜合征、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、先天性免疫球蛋白合成減少、白細胞吞噬作用減弱等，容易誘發(fā)細菌感染;擠壓皮膚瘡癤，尤其是在血供豐富的面部時，細菌可大量進入血循環(huán)。大面積燒傷患者的廣大創(chuàng)面為細菌入侵敞開門戶，皮膚壞死、血漿滲出、焦痂形成又為細菌繁殖創(chuàng)造良好環(huán)境。
各種免疫抑制藥物如腎上腺皮質(zhì)激素、抗代謝藥、抗腫瘤藥以及放射治療等可削弱細胞或體液免疫，某些更可使白細胞減少或抑制炎癥反應(yīng)而有利于細菌蔓延、擴散。長期應(yīng)用抗菌藥物易導(dǎo)致耐藥菌株繁殖而增加感染機會。各種檢查或治療措施加內(nèi)鏡檢查、插管檢查、大隱靜脈插管、留置導(dǎo)尿管、靜脈高營養(yǎng)療法、各種透析術(shù)、臟器移植等均可導(dǎo)致細菌進入血循環(huán)，或發(fā)生感染性血栓而形成敗血癥。
致病菌的變遷及常見的敗血癥致病菌：具有致病性或條件致病性的各種細菌均可成為敗血癥的病原體。由于年代的不同，患者的基礎(chǔ)疾病不同，傳入途徑以及年齡段不同等因素的影響，致敗血癥的細菌也不同。1950年以前，敗血癥的病原菌主要是溶血性鏈球菌和肺炎球菌，占總數(shù)的50%以上，葡萄球菌(金葡 表葡)占20%，革蘭陰性桿菌占12%左右。隨著廣譜抗生素、皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，敗血癥的病原菌譜也發(fā)生了變遷。由于溶血性鏈球菌和肺炎球菌對青霉素等高度敏感，作為敗血癥的病原現(xiàn)已少見。近年來統(tǒng)計，厭氧菌占敗血癥病原8%～26%不等(較多醫(yī)院不能做厭氧菌檢測)，以脆弱類桿菌和消化鏈球菌為主。在機體防御功能顯著低下者中還可發(fā)生復(fù)數(shù)菌敗血癥，即在同一份標本中檢測出2種或更多種致病菌，或72h內(nèi)從數(shù)次血或骨髓標本中培養(yǎng)出多種致病菌。一般復(fù)數(shù)菌敗血癥約占敗血癥總數(shù)的10%。
(二)發(fā)病機制
若患者條件差(年齡、基礎(chǔ)狀況、現(xiàn)癥病情、免疫功能等多因素)病原菌數(shù)量大、毒力強時，致病菌可通過破損的皮膚、黏膜侵入機體，也可由其所潛伏的病灶中釋放出來，經(jīng)淋巴管或靜脈進入血液循環(huán)并在其中繁殖，此時機體的防御機制被激活。在抗體與補體的調(diào)理作用下，病原體被單核巨噬細胞系統(tǒng)有效的消滅，則成為一過性菌血癥。臨床上出現(xiàn)多臟器功能紊亂和衰竭。細菌進入人體后能否形成感染狀態(tài)及侵入血循后能否發(fā)展成為敗血癥，與侵入細菌數(shù)量的多少和(或)其毒力大小、人體的防御功能與免疫應(yīng)答強弱等諸多因素均有密切關(guān)系。新生兒易發(fā)生敗血癥，可發(fā)生在出生前、產(chǎn)程中或出生后，這是由于皮膚粘膜屏障功能差、胃酸少、腸道通透性高、單核吞噬細胞作用弱、抗體(IgM、血清型和分泌型IgA)及補體濃度低等因素所致。這些內(nèi)容在既往教科書中均有詳細敘述，在此再介紹一些近年來有關(guān)發(fā)病機制的研究動態(tài)。
近來研究表明：細菌進入血循環(huán)后，在生長、增殖的同時產(chǎn)生了大量毒素，革蘭陰性桿菌釋出的內(nèi)毒素或革蘭陽性細菌胞膜含有的脂質(zhì)胞壁酸與肽聚糖形成的復(fù)合物首先造成機體組織受損，進而激活 TNF，IL-l、IL-6、IL-8，INFr等細胞因子，由此觸發(fā)了機體對入侵細菌的阻抑反應(yīng)，稱為系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征。這些病理生理反應(yīng)包括：補體系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)和血管舒緩素-激肽系統(tǒng)被激活;糖皮質(zhì)激素和β-內(nèi)啡肽被釋出;這類介質(zhì)最終使毛細血管通透性增加、發(fā)生滲漏，血容量不足以至心、肺、肝、腎等主要臟器灌注不足，隨即發(fā)生休克和DIC。敗血癥之病理改變可由于致病菌種類、病程長短及基礎(chǔ)疾病的不同而異。早期病原菌毒素所致各臟器及組織的改變以炎性反應(yīng)為主，間以混濁腫脹、灶性壞死和脂肪變性。當單核細胞吞噬系統(tǒng)增生活躍時，肝脾均有腫大。水腫等遷延性損害越多是隨著病程延長。毛細血管損害造成皮膚黏膜瘀斑和皮疹。心、肺、肝、腎及腦可出現(xiàn)小水腫、關(guān)節(jié)腔積水、化膿性腦膜炎、胸膜炎癥等。
