骨產道異常性難產一般治療

　　一、治療

　　狹窄骨盆分娩時的處理原則是：明確狹窄骨盆的類別和程度，了解胎位、胎兒大小、胎心、宮縮強弱、宮頸擴張程度、破膜與否，結合年齡、產次、既往分娩史綜合判斷，決定分娩方式。

　 　1、一般處理

在分娩過程中，應安慰產婦，使其精神舒暢，信心倍增，保證營養及水分的攝入，必要時補液。還需注意產婦休息，要監測宮縮強弱，勤聽胎心及檢查胎先露部下降程度。

　　2、骨盆入口平面狹窄的處理

　　(1)明顯頭盆不稱(絕對性骨盆狹窄)：

骶恥外徑<；16cm，骨盆入口前后徑<；8.5cm者，足月活胎不能入盆，不能經陰道分娩。應在接近預產期或臨產后行剖宮產結束分娩。

　　(2)輕度頭盆不稱(相對性骨盆狹窄)：

骶恥外徑16～18cm，骨盆入口前后徑8.5～9.5cm，足月活胎體重<；3000g，胎心率正常，應在嚴密監護下試產。試產過程中若出現宮縮乏力，胎膜未破者可在宮口擴張3cm時行人工破膜。若破膜后宮縮較強，產程進展順利，多數能經陰道分娩。若試產2～4小時，胎頭仍遲遲不能入盆，或伴有胎兒窘迫征象，應及時行剖宮產術結束分娩。若胎膜已破，為了減少感染，應適當縮短試產時間。

　　骨盆入口平面狹窄，主要為扁平骨盆的婦女，于妊娠末期或臨產后，胎頭矢狀縫只能銜接于入口橫徑上。胎頭側屈使其兩頂骨先后依次入盆，呈不均傾式嵌入骨盆入口，稱為頭盆均傾不均，若前頂骨先嵌入，矢狀縫偏后，稱前不均傾；若后頂骨先嵌入，矢狀縫偏前，稱后不均傾。當胎頭雙頂骨均通過骨盆入口平面時，即能較順利地經陰道分娩。

　　3、中骨盆及骨盆出口平面狹窄的處理

在分娩過程中，胎兒在中骨盆平面完成俯屈及內旋轉動作。若中骨盆平面狹窄，則胎頭俯屈及內旋轉受阻，易發生持續性枕橫位或枕后位。若宮口開全，胎頭雙頂徑達坐骨棘水平或更低，可經陰道助產。若胎頭雙頂徑未達坐骨棘水平，或出現胎兒窘迫征象，應行剖宮產術結束分娩。

　　骨盆出口平面是產道的最低部位，應于臨產前對胎兒大小、頭盆關系做出充分估計，決定能否經陰道分娩，不應進行試產。若發現出口橫徑狹窄，恥骨弓下三角空隙不能利用，胎先露部向后移，利用出口后三角空隙娩出。臨床上常用出口橫徑與出口后矢狀徑之和估計出口大小。若兩者之和>；15cm時，多數可經陰道分娩；兩者之和在13～15cm時，多數需用胎頭吸引術或產鉗術助產；兩者之和小于13cm，足月胎兒一般不能經陰道分娩，應行剖宮產術結束分娩。

　　4、骨盆三個平面均狹窄的處理

主要是均小骨盆。若估計胎兒不大，頭盆相稱，可以試產。若胎兒較大，有絕對性頭盆不稱，胎兒不能通過產道，應盡早行剖宮產術。

　　5、畸形骨盆的處理

根據畸形骨盆的種類、狹窄程度、胎兒大小、產力等情況具體分析。若畸形嚴重，頭盆不稱明顯者，應及時行剖宮產術。

　　二、預后

　　1、母體方面改變

　　(1)一般情況：

產程延長的產婦常煩躁不安，體力衰竭，有時伴有嚴重脫水，口唇干裂、舌苔黃厚、皮膚失去彈性，甚至體溫升高。若產婦較長時間內未能進食，又未注意從靜脈補充水分及營養，可導致電解質紊亂和酸堿失衡。

　　(2)宮頸、陰道水腫：

產程延長致使胎頭長時間受壓迫，引起血循環障礙，導致宮頸、陰道前壁甚至外陰、陰蒂水腫。宮頸彌漫性水腫系破膜后胎頭壓迫過久所致；宮頸前唇局部水腫系因頭盆不稱，或前不均傾位時，子宮下段前壁及宮頸前唇被緊嵌在胎頭與恥骨聯合之間引起，其后果比宮頸彌漫性水腫更嚴重。

　　(3)腸脹氣和尿潴留：

產程延長后，子宮收縮乏力能夠引起神經反射性腸蠕動減弱及膀胱張力減低，導致腸脹氣和尿潴留，產程超過20h即可出現這些癥狀，超過24h(滯產)時癥狀更明顯。對轉診前來而又說不清臨產時間的產婦，只要有明顯腸脹氣和尿潴留，即可判定產程明顯延長。

　　(4)先兆子宮破裂：

難產處理不當，拖延結束分娩時間可以導致先兆子宮破裂。臨床表現有病理縮復環、血尿、子宮下段固定壓痛點三大特征，出現其中一種征象，提示有先兆子宮破裂的可能。

　　(5)子宮破裂：

子宮破裂是難產處理不當最嚴重后果，胎兒存活可能性極小，母體生命也受到威脅。

　　2、胎兒方面的改變

　　(1)胎兒宮內窘迫：

產程延長特別是第二產程延長時，容易出現胎兒宮內窘迫，表現如下：

　　①胎心率異常，低于120次/min。當胎兒血氧不足、二氧化碳蓄積時，反射性興奮心血管調節中樞，使胎心率加速，是胎兒缺氧早期信號。不及時處理，缺氧加重，出現胎心率減緩，持續低于100次/min，且心音轉弱。在胎兒缺氧嚴重時腎上腺釋放腎上腺素，使心率再度加速，這是嚴重情況，胎兒已處于代償極限，隨即胎心消失。產科工作者應掌握上述規律，不能單純以胎心率快慢來判斷胎兒缺氧狀況。

　　②羊水糞染是胎兒缺氧時反射性引起腸蠕動亢進、肛門括約肌松弛、胎糞排入羊水中所致。均勻草黃色糞染的羊水無肯定的臨床意義，是在孕期中偶爾出現的少量排便所致；黑綠色大量糞染的羊水有診斷意義。產時宮頸已有一定程度擴張，通過羊膜鏡檢查或人工破膜了解羊水糞染情況，最好結合胎心率或胎心監護儀檢測結果綜合判斷。

　　③產時電子胎心監測出現異常胎心率圖。

　　④胎兒頭皮血pH值測定是直接反映胎兒狀況的有效方法，pH 7.20～7.24為病理前期值，低于pH 7.20提示胎兒存在酸血癥，低于pH 7.15為胎兒嚴重窘迫信號。

　　(2)胎兒顱骨過度重疊：

出現此種現象說明試產時間已較長，有明顯頭盆不稱，不宜再繼續試產，更不能靜脈滴注縮宮素或進行陰道助產，以免加重胎兒顱腦損傷，以剖宮產結束分娩為宜。

　　(3)胎頭嚴重水腫：

頭盆不稱時由于胎頭下降緩慢或停滯，致使胎頭軟組織長時間受到產道擠壓所引起的血循環障礙而出現的水腫，嚴重時可達3～4cm的厚度。胎兒顱骨過度重疊與胎頭嚴重水腫同時存在時，可使接產者誤認為胎頭位置已低。這種病例必須經陰道檢查，摸清雙頂部所在水平才能確診胎頭高位。

　　(4)胎頭血腫：

在產程中由于顱骨被擠壓、牽扯致使骨膜下血管破裂所致，因顱頂骨均被各自的骨膜包被，故血腫也以顱頂骨為界。胎頭血腫需與胎頭水腫相鑒別，前者略軟，有波動感，以顱骨為界；后者較硬，可跨越兩頂骨。