骨產(chǎn)道異常性難產(chǎn)檢查
1、問(wèn)診
病史：若有以下病史，如維生素D缺乏病、骨質(zhì)軟化病、小兒麻痹癥、脊柱及髖關(guān)節(jié)結(jié)核、嚴(yán)重的胸廓或脊柱變形、骨盆骨折以及曾有剖宮產(chǎn)、陰道手術(shù)助產(chǎn)、反復(fù)發(fā)生臀位或橫位的經(jīng)產(chǎn)婦、死產(chǎn)、新生兒產(chǎn)傷等，應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)骨盆異常。
2、體格檢查
(1)一般檢查：
身材矮小，低于145cm的產(chǎn)婦，患骨盆均小型狹窄的可能性較大。體格粗壯，頸部較短，骨骼有男性化趨向者，不但因其骨質(zhì)偏厚影響骨盆腔大小，也易伴有漏斗型狹窄。雙下肢不等長(zhǎng)，可導(dǎo)致骨盆畸形，故應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)影響骨盆形態(tài)的下肢或脊柱疾病，有無(wú)維生素D缺乏病或骨盆骨折的后遺癥等。
(2)骨盆測(cè)量：
①骨盆外測(cè)量：
由于受骨盆的骨質(zhì)厚薄及內(nèi)展、外翻等生理因素的影響，骨盆外測(cè)量并不能真實(shí)反映產(chǎn)道大小，故有學(xué)者主張?zhí)蕴挥谩５鄶?shù)學(xué)者認(rèn)為骨盆外測(cè)量方法簡(jiǎn)單易行，可初步了解骨盆大小，仍可供臨床處理時(shí)參考。A、骶恥外徑<；18cm，提示入口面前后徑狹窄，往往為扁平骨盆。b、坐骨結(jié)節(jié)間徑<；7、5cm，應(yīng)考慮出口橫徑狹窄，往往伴中骨盆狹窄。c、坐骨結(jié)節(jié)間徑后矢狀徑<；15cm或恥骨弓角度呈銳角且恥骨弓低者，也提示出口狹窄。d、米氏菱形不對(duì)稱，各邊不等長(zhǎng)者，可能為偏斜骨盆。E、骨盆外測(cè)量各徑線均較正常值小2cm或更多者，提示為均小骨盆狹窄。
骨盆外測(cè)量時(shí)，應(yīng)該注意：A、測(cè)量髂前上棘間徑和髂嵴間徑時(shí)測(cè)量器兩端應(yīng)置于解剖點(diǎn)的外緣，以免測(cè)量器滑動(dòng)產(chǎn)生誤差。B、測(cè)量骶恥外徑時(shí)，測(cè)量器的一端應(yīng)在恥骨聯(lián)合前方盡量靠近陰蒂根部，避免滑入恥骨聯(lián)合上緣內(nèi)產(chǎn)生誤差。C、骨質(zhì)厚薄對(duì)于外測(cè)量徑線的可靠性有直接影響。若外測(cè)量為同一數(shù)值，骨質(zhì)薄的較骨質(zhì)厚的婦女其骨盆內(nèi)腔要大些。用帶尺圍繞右尺骨莖突及橈骨莖突測(cè)出前臂下端周徑(簡(jiǎn)稱手腕圍)，可作為骨質(zhì)厚薄的指數(shù)。我國(guó)婦女平均指數(shù)為14cm，>；14cm者骨質(zhì)偏厚，<；14cm者骨質(zhì)偏薄。當(dāng)手腕圍為14cm時(shí)，骨盆入口前后徑=骶恥外徑-8cm，手腕圍每增加1cm骶恥外徑要多減0、5cm，手腕圍每減少1cm骶恥外徑要少減0、5cm。d、骨盆出口徑線的測(cè)量不受骨質(zhì)厚薄的影響，測(cè)量時(shí)兩手大拇指內(nèi)面應(yīng)緊貼恥骨坐骨支的內(nèi)面，由上而下尋找坐骨結(jié)節(jié)，一過(guò)坐骨結(jié)節(jié)兩大拇指內(nèi)面即無(wú)法停留在恥骨坐骨支內(nèi)面，因此兩手大拇指最后能停留處即為坐骨結(jié)節(jié)間徑測(cè)量處。坐骨結(jié)節(jié)間徑不但表明了骨盆出口橫徑的長(zhǎng)度，也可間接了解中骨盆橫徑大小。
骨盆其他外部檢查：
A、米氏菱形區(qū)(Michaelis’rhomboid)：米氏菱形區(qū)之縱徑正常為10.5cm，若超過(guò)此值，表示骨盆后部過(guò)深；橫徑正常為9.4cm，若短于此值表示中骨盆橫徑可能縮短。米氏菱形區(qū)上三角之正常高值應(yīng)為4～5cm，≤3cm者則骨盆入口面形態(tài)偏扁(前后徑縮短)，若上三角消失，則為嚴(yán)重的維生素D缺乏病骨盆。
B、骨盆傾斜度：凡孕產(chǎn)婦有以下表現(xiàn)者要懷疑骨盆傾斜度過(guò)大：
a、孕產(chǎn)婦腹壁松弛，子宮向前傾斜呈懸垂腹，多發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦，現(xiàn)已少見(jiàn)。
b、背部腰骶椎交界處向內(nèi)深陷，骶骨上翹。
c、腹部檢查胎頭有可疑騎跨現(xiàn)象，即胎頭雖高于恥聯(lián)水平，但以手按壓可將其推至恥聯(lián)水平以下，這并不表示頭盆不稱，而因骨盆傾斜度過(guò)大時(shí)，胎頭不能適應(yīng)骨盆入口面的方向所造成。
d、恥骨聯(lián)合低，產(chǎn)婦平臥時(shí)，恥骨聯(lián)合下緣接近產(chǎn)床平面，檢查者常懷疑恥骨聯(lián)合過(guò)長(zhǎng)，實(shí)則是由于骨盆傾斜度過(guò)大所造成。
②骨盆內(nèi)測(cè)量：
骨盆外測(cè)量時(shí)如懷疑有骨盆狹窄，應(yīng)在妊娠晚期或臨產(chǎn)后進(jìn)行骨盆內(nèi)測(cè)量。內(nèi)測(cè)量須經(jīng)消毒外陰及陰道后戴消毒手套中指、示指經(jīng)陰道檢查進(jìn)行測(cè)量。
A、對(duì)角徑：是從恥骨聯(lián)合下緣到骶岬的距離，正常值為12.5～13cm。對(duì)角徑減去1.5cm即等于骨盆入口面前后徑，即真結(jié)合徑。
B、坐骨棘間徑：又稱中骨盆橫徑，此徑不易測(cè)量，可采用以下方法：a、用德利(De-Lee)中骨盆測(cè)量器測(cè)量，但因此器末端難以固定，故不易檢查準(zhǔn)確；b、有人提出在內(nèi)診時(shí)手指觸及一側(cè)坐骨棘后向另一側(cè)橫掃，以手指數(shù)估計(jì)其長(zhǎng)度，但也不夠準(zhǔn)確。無(wú)法確切了解坐骨棘間徑時(shí)可采取臨床估計(jì)方法：a、可考慮以髂后上棘間徑亦即米氏菱形橫徑，加1cm作為坐骨棘間徑。b、更簡(jiǎn)便方法是將坐骨棘突出程度劃分為3級(jí)以表示坐骨棘之長(zhǎng)短。Ⅰ級(jí)：坐骨棘較平坦，相對(duì)坐骨棘間徑較長(zhǎng)；Ⅱ級(jí)：坐骨棘中等突出，坐骨棘間徑也為中等長(zhǎng)度；Ⅲ級(jí)：坐骨棘尖銳突出，坐骨棘間徑短小。c、參考坐骨結(jié)節(jié)間徑的長(zhǎng)度。
C、中骨盆前后徑：先確定骶尾關(guān)節(jié)，然后用內(nèi)診指尖循此關(guān)節(jié)向上，越過(guò)骶骨第5節(jié)約1cm，此處即第4與第5骶椎交界處為測(cè)量的后據(jù)點(diǎn)，前據(jù)點(diǎn)仍為恥骨聯(lián)合下緣。中骨盆前后徑平均值為12.2cm。
D、中骨盆后矢狀徑：此徑無(wú)法直接測(cè)量，但可以坐骨切跡底部寬度代表之，能容3橫指為正常，若≤2橫指表示中骨盆后矢狀徑明顯縮短。切跡之寬窄以肛查指診較為準(zhǔn)確，陰道檢查不易觸及，特別是初產(chǎn)婦。
E、恥聯(lián)后角：此角應(yīng)>；156度，檢查時(shí)如感覺(jué)恥聯(lián)后角較寬大表示系女型骨盆，如較小則為猿型或男型骨盆。
F、肛門指診：用于了解骨盆后半部的情況常比陰道檢查更準(zhǔn)確，而且簡(jiǎn)單易行，實(shí)際也為骨盆內(nèi)測(cè)量的一種方法。產(chǎn)婦臨產(chǎn)后第一次肛查即應(yīng)詳細(xì)了解骨盆后半部情況。
檢查方法：讓產(chǎn)婦側(cè)臥，髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)屈曲并盡量向上靠近腹壁，檢查者以示指進(jìn)入肛門進(jìn)行檢查，了解以下情況：a、骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度。檢查者先以拇指在體外，示指在肛門內(nèi)捏緊尾骨搖動(dòng)，觀察骶尾關(guān)節(jié)是否活動(dòng)；骶尾關(guān)節(jié)固定，尾骨椎化，使骶骨末端形成鉤狀即鉤型骶骨，可使出口前后徑縮短。b、骶骨內(nèi)面弧度。示指順骶尾關(guān)節(jié)上行，一般可查到第2、3節(jié)骶骨交界處，可根據(jù)骶骨內(nèi)面的弧度，以估計(jì)骶骨系直型、淺弧、中弧或深弧型，若估計(jì)系深弧型，可將示指離開骶骨的內(nèi)面向骶岬方向直插，若能觸及骶岬，則可認(rèn)為是深弧型。中弧型骶骨最有利于分娩，淺弧型次之，直型與深弧型均不利于分娩。直型者骨盆各平面前后徑均縮短，深弧型者入口面及出口面前后徑縮短。c、骶骨坐骨切跡。檢查者的示指退至骶骨第4、5節(jié)交界處，然后向側(cè)上方尋找坐骨棘，在骶骨坐骨韌帶之上測(cè)量切跡能容幾指，若能容3指即為正常。d、坐骨棘是否突。
3、輔助檢查
1）X線骨盆測(cè)量：
由于X線對(duì)孕婦及胎兒可能有放射性損害，因此國(guó)內(nèi)外多數(shù)產(chǎn)科工作者均認(rèn)為只有在非常必要時(shí)才使用。X線攝片骨盆測(cè)量較臨床測(cè)量更準(zhǔn)確，可直接測(cè)量骨盆各個(gè)面的徑線及骨盆傾斜度，并可了解骨盆入口面及骶骨的形態(tài)，胎頭位置高低與俯屈情況，以決定在這些方面有無(wú)異常情況。
2）B超骨盆測(cè)量：
臨床骨盆外測(cè)量雖方法簡(jiǎn)便，但準(zhǔn)確性較差。1991年開始，北京協(xié)和醫(yī)院邊旭明等探討陰道超聲骨盆測(cè)量方法，以協(xié)助診斷頭盆不稱。方法如下：
(1)于孕28～35周做陰道超聲測(cè)量骨盆大小：
孕婦排空膀胱后取膀胱截石位，將陰道超聲探頭置入陰道內(nèi)3～5cm，熒屏同時(shí)顯示恥骨和骶骨時(shí)，為骨盆測(cè)量的縱切面，可測(cè)量骨盆中腔前后徑，前據(jù)點(diǎn)為恥骨聯(lián)合下緣內(nèi)側(cè)，后據(jù)點(diǎn)為第4、5骶椎之間。然后將陰道探頭旋轉(zhuǎn)90o，手柄下沉使骨盆兩側(cè)界限清晰對(duì)稱地顯示，為骨盆測(cè)量的橫切面，可測(cè)量骨盆中腔橫徑，兩端據(jù)點(diǎn)為坐骨棘最突處。根據(jù)骨盆中腔前后徑和橫徑，利用橢圓周長(zhǎng)和面積公式，可分別計(jì)算骨盆中腔周長(zhǎng)和中腔面積。
(2)于孕晚期臨產(chǎn)前1周，
用腹部B超測(cè)量胎頭雙頂徑和枕額徑，并計(jì)算頭圍。
(3)頭盆不稱的判斷方法：
①?gòu)骄€頭盆指數(shù)(cephalopelvie index of diameter，CID)：為骨盆中腔前后徑和橫徑的平均值與胎兒雙頂徑之差。若CID≤15.8mm，示可疑頭盆不稱，若CID>；15.8mm，無(wú)頭盆不稱。靈敏度53.4%，特異度93.2%，準(zhǔn)確度77.9%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值83.0%；②周長(zhǎng)頭盆指數(shù)(cephalopelvic index of circumference，CIC)：為骨盆中腔周長(zhǎng)與胎頭周長(zhǎng)之差。若CIC≤17mm，示可疑頭盆不稱，若CIC>；17mm，無(wú)頭盆不稱。靈敏度34.2%，特異度87.2%，準(zhǔn)確度66.8%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值43.1%；③面積頭盆指數(shù)(cephalopelvic index of area，CIA)：為骨盆中腔面積與胎頭面積(雙頂徑平面)之差。若CIA≤8.3cm2，示可疑頭盆不稱；若CIA>；8.3cm2，無(wú)頭盆不稱。靈敏度37.0%，特異度88.9%，準(zhǔn)確度68.9%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值46.6%。其中，徑線頭盆指數(shù)(CID)準(zhǔn)確度最高。
陰道超聲骨盆測(cè)量方法的優(yōu)點(diǎn)：①孕婦及胎兒均可免受X線損傷；②陰道超聲探頭體積小，操作方便；③定位準(zhǔn)確，可重復(fù)測(cè)量；④體型肥胖者也可獲滿意測(cè)量效果；⑤結(jié)果準(zhǔn)確，與X線骨盆測(cè)量值比較，95%以上的差別在5mm以下。
值得注意的是：①直腸大便充盈時(shí)，可使骶岬顯示不清；②盆腔內(nèi)有較大實(shí)性包塊如子宮肌瘤時(shí)，坐骨棘無(wú)法辨認(rèn)；③孕末期，胎頭銜接后，先露較低時(shí)，陰道超聲測(cè)量結(jié)果不滿意；④前置胎盤、先兆早產(chǎn)等陰道流血情況下均不宜作陰道超聲測(cè)量。
邊氏認(rèn)為，陰道超聲骨盆測(cè)量方法簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確，對(duì)母兒無(wú)害，建議作為孕婦骨盆測(cè)量的常規(guī)方法。
3）計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)骨盆測(cè)量：
由于價(jià)格昂貴，目前尚未用于產(chǎn)科臨床。 20世紀(jì)80年代開始有不少報(bào)道利用CT正、側(cè)位片進(jìn)行骨盆測(cè)量，方法簡(jiǎn)便、結(jié)果準(zhǔn)確，胎兒放射線暴露量明顯低于X線攝片檢查。
4）磁共振成像(MRI)骨盆測(cè)量：
價(jià)格昂貴，目前尚未用于產(chǎn)科臨床。MRI對(duì)胎兒無(wú)電離輻射損傷，與CT及X線檢查完全不同，而且能清晰顯示軟組織影像，可以準(zhǔn)確測(cè)量骨盆徑線，不受子宮或胎兒活動(dòng)的影響，誤差<；1%，優(yōu)于普通x線平片，胎先露銜接情況在矢狀位和橫軸位成像上顯示良好，有利于很好地評(píng)價(jià)胎兒與骨盆的相互關(guān)系，以便決定分娩方式。
