右心房與下腔靜脈平滑肌瘤一般治療
右心房與下腔靜脈平滑肌瘤西治療醫(yī)
本病擴(kuò)展到下腔靜脈及右心房時(shí)，其病變長，范圍廣，且為多發(fā)性。若阻塞癥狀明顯，病人血流動(dòng)力學(xué)障礙嚴(yán)重，多器官功能受損。由于腔靜脈阻塞，影響體外循環(huán)插管，手術(shù)治療十分困難。本病子宮及盆腔病變多較廣泛，徹底切除也較困難，很容易復(fù)發(fā)。
一、外科治療應(yīng)遵循以下原則
①術(shù)前根據(jù)條件檢查資料充分地估價(jià)病人的全身狀況、重要臟器功能，特別是腔靜脈與右心房?jī)?nèi)腫瘤的大小、位置，仔細(xì)研究選擇適當(dāng)?shù)捏w外循環(huán)基本方法和手術(shù)方法;
②因本病腫瘤多為多發(fā)性，有時(shí)有多個(gè)附著點(diǎn)，切除病變時(shí)容易遺漏，造成復(fù)發(fā)，因此要求仔細(xì)探查，徹底切除所有病變及其附著點(diǎn);
③對(duì)于子宮及盆腔病變應(yīng)行子宮全切，并切除卵巢及盆腔病變，避免復(fù)發(fā);
④本病手術(shù)創(chuàng)傷大，合并癥多，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，妥善處理，防治重要器官的合并癥，如低心排血量綜合征，呼吸困難綜合征，肝腎功能不全、出血等。
二、手術(shù)方法可歸納為三種：
1.一期根治術(shù)
適用于一般情況較好、循環(huán)障礙較輕的病人。氣管插管全麻，采用胸骨切跡至恥骨上正中胸腹聯(lián)合切口，顯露心臟、下腔靜脈、雙髂靜脈。在體外循環(huán)深低溫、低流量循環(huán)或暫停循環(huán)下，切開下腔靜脈，切開或不切開右心房，將腫物推至下腔靜脈，由下腔靜脈拉出腫瘤，找到附著點(diǎn)，連同血管內(nèi)膜一起完整切除腫物?？p合下腔靜脈切口。復(fù)跳后，逐步復(fù)溫，脫離體外循環(huán)。拔除插管，中和肝素后，在循環(huán)穩(wěn)定，全身情況良好時(shí)，切除子宮、附件及宮旁病變組織。本方法可一期徹底切除病變，但手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷大，術(shù)后合并癥較多。
2.分期手術(shù)
此類方法較多，報(bào)道不盡相同。有作者報(bào)道先開胸在上腔靜脈和股靜脈插管體外循環(huán)下切開右心房，將腫瘤盡量拉到右心房?jī)?nèi)，予以切除，本法必然將腫瘤拉斷，應(yīng)測(cè)量切下腫瘤之長度，估計(jì)遺留在下腔靜脈或髂靜脈腫瘤的長度和位置，再二期經(jīng)腹切除下腔靜脈或髂靜脈內(nèi)腫物、子宮、附件及宮旁病變組織。也有報(bào)道先胸腹聯(lián)合切口，切除心臟、下腔靜脈、髂靜脈內(nèi)腫瘤，再二期切除子宮、附件及子宮病變組織，進(jìn)行盆腔清掃術(shù)。
3.其他手術(shù)方法
先切除右房腫瘤，再用內(nèi)鏡的圈套器切除腔靜脈內(nèi)腫瘤，避免同時(shí)開腹手術(shù);也有報(bào)告因腫瘤多為游離于腔靜脈和右房，單純切開腔靜脈將腫物拉出切除。作者認(rèn)為上述二法均不安全，有發(fā)生大出血、栓塞、肺動(dòng)脈跨栓的危險(xiǎn)。
三、術(shù)后處理
術(shù)后早期給予機(jī)械呼吸支持和循環(huán)支持，預(yù)防發(fā)生低心排血量綜合征，呼吸困難綜合征，肝腎功能不全，出血等重要合并癥。有人發(fā)現(xiàn)，右房的腫瘤細(xì)胞質(zhì)中有雌激素受體存在，雌激素在本病的發(fā)生、發(fā)展和復(fù)發(fā)中有重要作用;因此，本病術(shù)后應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用抗雌激素制劑，如他莫昔芬(三苯氧胺)等，對(duì)防止腫瘤復(fù)發(fā)，尤其對(duì)腫瘤未能完全切除的病人也有一定的治療價(jià)值。
