高血壓性心肌病一般治療

　　高血壓性心肌病西醫治療

一、治療

1.血管緊張素轉換酶抑制藥

動物實驗及臨床實踐已經證實，血管緊張素轉換酶抑制藥最明顯的作用表現在抑制心肌肥大的形成。觀察結果表明，6個月的長期治療可使心臟重量減輕30%(減輕部分是心肌或心肌間質纖維尚不能肯定)，心臟重量減輕和結締組織減少均可改善左心室舒張功能。

　　血管緊張素轉換酶抑制藥對受損心臟的修復作用不僅可限制心肌損傷的發展，而且使受損的心臟恢復到接近生理狀態。實驗發現，血管緊張素轉換酶抑制藥可減輕高血壓時血管中層平滑肌細胞增殖，并使左心室肥厚減輕，這種結果在臨床上已經得到證實。在Eichsteat等的研究中，用血管緊張素轉換酶抑制藥[雷米普利(ramipril)、賴諾普利(lisinoipril)、群多普利(trandolapril)、卡托普利(captopril)]治療高血壓患者，治療前所有患者都有嚴重的左心室肥厚，治療3個月后左心室厚度下降約5mm。此后隨訪中無進一步逆轉證據。血管緊張素轉換酶抑制藥逆轉心肌肥厚的機制除了降低血壓和減少后負荷外，還能通過抑制血管緊張素依賴性心肌蛋白的合成和血管緊張素介導的腎上腺素的分泌而減輕心肌肥厚。血管緊張素轉換酶抑制藥對心臟有保護作用，在重癥心力衰竭患者中表現尤為突出。血管緊張素轉換酶抑制藥改善心功能機制在于：

①降低心臟前后負荷，改善血流動力學。

②降低冠狀動脈阻力，改善心肌缺血。

③使電解質平衡失調恢復正常，如糾正低血鉀、低血鈉、低血鎂。

④拮抗過量的兒茶酚胺和血管緊張素。

⑤減少缺血所致的心肌壞死。因此，服用血管緊張素轉換酶抑制藥對高血壓伴左心室肥厚及左心功能不全者尤為有利。

　　2.鈣離子拮抗藥

鈣離子拮抗藥是有效的抗高血壓及抗心肌缺血藥，雖然這類藥物的藥理和化學特性差異較大，但對心室肌及動脈壁的逆轉作用是一致的。Messrli等比較了鈣離子拮抗藥和利尿藥，盡管高血壓患者不管用何種藥物平均血壓降低均相似，但對于接受鈣離子拮抗藥治療的患者，左心室肥厚及室性心律失常的發生率和嚴重度均降低，服利尿藥組無此變化。硝苯地平(硝苯吡啶)有擴張血管而產生類似肼苯達嗪的反射性交感神經刺激作用，也可減輕左心室肥厚。大量使用該藥后，心指數(CI)、心率及腎素活性可增高，繼續用藥后上述相關作用的血流動力學反應幾乎又可恢復正常水平。地爾硫卓亦可減輕左心室肥厚，該藥不產生反射性心率增加，可能是抑制壓力感受器反射以及直接發揮自主神經系統作用的結果。此外，緩釋型尼卡地平對高血壓患者也有心室重量的消退作用。Dittrich等應用該藥對13例高血壓患者進行雙盲安慰劑對照治療1年，血壓控制效果好，室間隔、左心室后壁及左心室重量比治療前顯著減小。與此同時，左心室腔未變，證明左心室重量的降低是心肌肥厚消退的結果。

　　3.β受體阻滯藥

β受體阻滯藥作為抗高血壓藥逆轉左心室肥厚作用肯定。晚近研究表明，該類藥物中阿替洛爾、普萘洛爾、美托洛爾(美多心安)、拉貝洛爾(柳胺芐心定)及噻嗎洛爾(噻嗎心安)等，盡管其藥物動力學及治療特點不同，但對左心室肥厚逆轉均有同樣的效果。但Schulaman等觀察到應用阿替洛爾治療6個月并不減輕老年高血壓患者的左室厚度。對可降低血壓但不能逆轉左室厚度的血管擴張藥，加用β受體阻滯藥后可達逆轉左室厚度的目的?？ňS地洛是一種新的β受體阻滯藥，能有效地控制血壓，且通過α1受體阻滯作用也能擴張周圍血管。故用于抗高血壓，既可逆轉左心室肥厚，矯正舒張期充盈異常，也能改善受損的收縮功能。

　　4.血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥

血管緊張素Ⅱ是腎素-血管緊張素系統(RAS)的效應分子，因此阻斷RAS系統最直接的途徑是在受體部位拮抗AngⅡ的作用。

　　5.利尿藥

利尿藥的降壓機制在早期是通過排鈉利尿，使血容量及心排血量降低而降壓。數周后則通過降低小動脈平滑肌細胞內鈉濃度，使血管擴張而降壓。已經證明，利尿藥能減少腦卒中發生率，使高血壓患者心血管病的死亡率及致殘率降低，是最有價值的降壓藥之一。常用利尿藥有氫氯噻嗪、吲達帕胺、呋塞米等，注意使用劑量過大有糖耐量異常、脂質代謝紊亂、低鉀等副作用。

　　6.α1受體阻斷藥

α1受體阻斷藥通過降低外周阻力使血壓下降。這類藥物有明顯的擴張動靜脈作用，改善心功能，改善組織灌注，對心腦腎等重要器官具有保護作用，可使左室肥厚逆轉，改善糖及脂質代謝。常用的α1受體阻斷藥有哌唑嗪、特拉唑嗪等。

　　二、預后

　　Framingham研究表明45歲以上男性高血壓患者心電圖出現左心室肥厚表現后，6年病死率達40%。另有報道，高血壓左心室肥厚病人發生心力衰竭及猝死危險性增高。此外，心肌肥厚、冠狀動脈儲備功能降低，冠狀動脈發生脂質斑塊，可增加心肌缺血性事件的發生率。