老年收縮期高血壓一般治療
(一)治療
治療SHE的目的在于最大限度地減少心血管并發癥的發生和死亡。治療的同時還需對其他可逆的危險因素進行干預，如吸煙、高膽固醇血癥、糖尿病及治療其他有關臨床疾病。
降壓的目標是將收縮壓降至140mmHg以下，對于合并糖尿病者，血壓還應降得更低，即收縮壓130mmHg以下。對于SHE患者舒張壓的控制水平應當如何掌握，也已引起重視。最近對SHEP研究結果發現，治療組和對照組收縮壓降低5mmHg，總的心血管事件、治療組的腦卒中及對照組的冠心病發病危險都下降(RR 0.90～0.95);而舒張壓降低5mmHg僅使對照組的腦卒中發病危險降低(RR 0.92)，而治療組反而使腦卒中、冠心病及總的心血管病發病危險增加(RR 1.08～1.14)，特別是舒張壓<70mmHg時，危險度的增大有顯著性。
1.改善生活方式 超重和肥胖者應降低體重，減少飲酒量，適當運動，節制咖啡的飲用，合理化飲食，控制鈉鹽攝入量。藥物治療輔以非藥物治療往往可更有效地降低血壓(尤其對于程度較輕的SHE患者)。
2.藥物治療 SHEP、Syst-Eur、Syst-China等幾項大規模臨床試驗的結果證明：治療SHE是有明顯益處的，已完成的這幾項試驗發現收縮壓的降低主要能減少腦卒中和總的心血管疾病的發病率和死亡率。目前治療85歲以上的SHE是否有益，尚需進一步驗證。
1991年公布的SHEP研究是第一個老年收縮期高血壓臨床試驗，該研究于40萬人中選出4000余人，其代表性有些問題，不如Syst-Eur和Syst-China，故受到多方質疑。SHEP為一隨機雙盲安慰劑對照試驗，共篩選了44.7921萬例患者，入選了4736例SHE(年齡≥60歲，收縮壓160～219mmHg，舒張壓<90mmHg)患者，入選比例1%。治療組主要給予噻嗪類利尿劑，必要時加用β受體阻滯藥。平均隨訪4.5年，血壓降低12/5mmHg，治療組非致死性腦卒中、非致死性心肌梗死和心力衰竭均有顯著性下降，分別降低37%、33%和54%，但致死性心血管、腦血管和冠心病事件的降低無顯著意義。這是第一次由臨床試驗證實治療SHE的益處。與既往所進行的老年高血壓臨床試驗比較，SHEP研究證明：降壓治療僅能降低非致死性事件，而對致死性心血管事件無明顯益處。
Syst-Eur研究開始于1988年，1994年結束。共篩選病例8926例，其中4695例入選，入選比例52.6%。其中29.9%患者既往有心血管病史，分別有1.2%和3.5%的患者合并陳舊性心肌梗死或腦卒中病史，安慰劑組的坐位收縮壓和舒張壓分別下降了13mmHg和2mmHg，治療組中二者分別下降23mmHg和7mmHg。兩組間坐位收縮壓和舒張壓差異分別為10.1mmHg和4.5mmHg(P=0.001)。與安慰劑組對照，降壓治療使主要終點事件即致死和非致死性腦卒中的發生率降低了42%(P=0.003，95%CI 8.8～11.4)，其中非致死性腦卒中發生率降低了44%(P=0.007)。在治療組中，包括猝死在內的所有致死性和非致死性心臟終點事件發生率降低了31%(P=O.03)，其中非致死性心臟終點事件發生率降低了33%(P=0.03)。治療組所有的心血管終點事件發生率低于安慰劑組3l%(P<0.001)。從絕對治療益處來看，每治療1000例老年ISH患者，5年可防止29例腦卒中和53例主要的心血管事件的發生。治療組心血管總死亡率低于安慰劑組27%(P=0.07)，而全因死亡、非心血管疾病的死亡和癌癥死亡方面兩組間無顯著差異。在心力衰竭和心肌梗死方面，治療組也較安慰劑組發生率低，但無顯著意義。
遵從研究方案分析(per-protocol analysis)，結果提示治療的益處也是顯著的，從絕對益處來看，每治療1000例老年ISH患者5年，可防止24例死亡、29例腦卒中、25個心臟終點事件和54例主要的心血管事件的發生。
在Syst-Eur亞組分析中，共有492例糖尿病病人(10.5%)，2年隨訪血壓收縮壓下降8.6mmHg，舒張壓下降3.9mmHg，而非糖尿病病人的收縮和舒張血壓分別下降了10.3mmHg和4.5mmHg，治療的糖尿病病人的心血管事件發生率明顯下降，總的心血管事件減少69%，腦卒中減少73%，心臟事件減少63%，較不合并糖尿病的SHE患者治療的獲益更大。
我國于1993年完成的中國老年收縮期高血壓臨床試驗(Syst-China)，篩選了5661例病人，共入選2394例，其中l253名患者進入尼群地平組，尼群地平的用量為每天10～40mg，必要時加用卡托普利每天12.5～50mg和(或)雙氫克尿噻12.5～50mg。l141名患者分入對照組，給予相應的安慰劑治療。入選時坐位的收縮和舒張血壓的平均值為170.5mmHg和86.0mmHg，平均年齡66.5歲，總膽固醇5.1mmol/L，經過2年的隨訪,對照組坐位收縮壓和舒張壓分別下降了10.9mmHg和1.9mmHg，治療組分別下降了20.0mmHg和5.0mmHg。經過降壓治療，腦卒中降低了38%(P=0.01)，全病因死亡率降低了39%(P=O.003)，心血管病死亡率降低了39%(P=0.03)，致死性腦卒中降低了58%(P=0.02)，所有的致死和非致死性心血管事件降低了37%(P=0.004)。主要的治療益處為每治療1000個老年收縮期高血壓患者，5年可減少55個死亡，39個腦卒中或59個主要的心血管事件的發生。
進一步分析發現，對糖尿病病人心臟事件的治療效果更高。
藥物治療適用于大多數不適于改善生活方式治療或對改善生活方式治療無效的SHE患者。由于患者常合并其他疾病，因此治療應個體化，進而簡化治療方案，增強治療的順應性，減少不良反應。需要考慮的情況包括合并有冠心病、心力衰竭、左室肥厚、阻塞性呼吸系統疾病、糖尿病、痛風、周圍血管疾病、體位性低血壓、尿頻、意識障礙、抑郁、尿失禁、前列腺肥大和腎功能障礙等情況。選擇藥物時還需考慮合并使用的其他藥物及藥物價格。
老年人中常有藥代動力學的變化，一般情況下，隨年齡的增加，體內脂肪量增加，而水分、血漿容量、肌肉總量降低，導致脂溶性藥物的分布容積降低。由于肝腎功能常有降低，老年高血壓患者的藥物代謝和排出率降低。因此，在使用下列藥物時應考慮減量，如噻嗪類利尿劑、氨苯蝶啶、維拉帕米、血管緊張素轉換酶抑制劑、水溶性β受體阻滯藥、可樂定、甲基多巴等。老年人肝臟對鈣拮抗藥的清除率低。老年人α受體阻滯藥和拉貝洛爾的藥代動力學無降低，而β受體的敏感性降低，但α受體功能正常。
在降壓的速度方面，不宜快速降低血壓。主要原因在于老年人腦循環和其他循環系統的功能需要在較高循環壓力情況下維持正常，雖然對降壓治療可以進行自身調節和適應，但常需要數天才能適應。因此，即使在需要快速降壓的老年人中，開始降壓幅度也不宜超過25%。
(1)利尿劑：在無其他臨床合并癥時，可以給予小劑量的氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)和氫氯噻嗪12.5～25mg/d，可合并保鉀利尿劑氨苯蝶啶50～100mg/d或螺內酯2.5～10mg/d。非噻嗪類利尿劑吲噠帕胺作用時間長，不良反應少，長期服用安全。這些藥物經大規模臨床試驗證實可降低心血管并發癥，包括腦卒中、冠心病事件與心力衰竭的發生。利尿劑降壓治療的有效率為50%～60%，SHE的血壓降低值約為收縮壓11mmHg及舒張壓3mmHg。在服用利尿劑的同時限制鹽的攝入可更有效地降壓，也可減少鉀的丟失。主要的副作用有陽萎、肌肉痙攣、低鉀血癥和體位性低血壓。對合并痛風、腎功能不全、糖尿病者慎用。
(2)β受體阻滯藥：β受體阻滯藥不適于作為治療SHE患者的一線用藥。其降壓療效和減少并發癥的發生程度作用較差，且可減少心輸出量，增加外周血管阻力。雖然不適宜作為單獨治療藥物，但由于可減少心肌梗死的復發，且治療心絞痛、心律失常、偏頭痛有效，如有上述指征，可以選用。與利尿劑合用可增強降壓療效。在有慢性呼吸道疾病、1型糖尿病、過敏性鼻炎、房室傳導阻滯、心動過緩和抑郁時禁用。主要副作用有疲乏、耐力降低。
老年人中水溶性長效β受體阻滯藥的清除率低。肝臟代謝的藥物(普萘洛爾和美托洛爾)清除率和分布容積都低，在使用時都應注意。
(3)鈣拮抗劑：對于SHE有明確的療效，代謝中性，可作為一線治療藥物。Syst-Eur和Syst-China研究都證明服用鈣拮抗藥可有效降低血壓并減少心血管并發癥的發生。從避免血壓快速降低所致的副作用考慮，最好選用中、長效的鈣拮抗藥，短效片劑藥物仍然可用，應避免用速效膠囊。主要的副作用有下肢水腫、頭暈、心動過速、頭痛等。維拉帕米和地爾硫
可抑制竇房結，降低房室傳導。對合并心功能不全者應慎用。
(4)血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)：降壓療效明確，可擴張血管，降低周圍血管阻力。代謝中性，可顯著改善心衰病人的心功能。主要的副作用為高鉀血癥。老年人腎功能較差，使用時需注意。腎動脈狹窄者禁用。主要副作用有皮疹、咳嗽、血管性水腫、味覺異常，在一些病人中，可致腎功能惡化。
(5)血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥：作用效果與ACEI相近，此類藥物副作用少，尤其沒有咳嗽。ELLITⅡ研究結果證明其對心衰病人的療效與開博通相似，而副作用顯著減少。
(6)α受體阻滯藥：降壓效果明顯，主要副作用為體位性低血壓，因此需監測立位血壓。這類藥物對伴血脂異常或糖耐量異常者更為適宜。目前尚無可靠證據表明其可減少高血壓患者的心血管疾病發生。
(7)其他藥物：直接擴張血管的藥物及作用于中樞神經系統的藥物副用較大、不宜作為一線藥物。
(二)預后
弗明漢的資料提示，在血壓的諸成分中，收縮壓對心血管病的預后影響最大，尚無明確的論據說明治療單獨的收縮期高血壓可減少冠心病的危險。65歲以上的人，單純收縮期高血壓的患病率(收縮壓≥21.3kPa，舒張壓≤12.0kPa)2倍于兼有收縮壓和舒張壓均高的高血壓。收縮壓隨年齡而升高，舒張壓則隨年齡而降低或穩定不變。在弗明漢的研究中，男子隨訪24年的結果，單純收縮期高血壓的各年齡組男子發生心肌梗死的危險增高1倍，年齡在75歲以上者增高2倍，平均年發病率為400‰。在以往的幾十年高血壓的治療取得巨大進展，腦卒中的病死率在15年內降低53%，但在冠心病的發病率方面似無大的影響，因而有人提出應考慮噻嗪類利尿劑有降低HDL-C水平，增加總膽固醇、LDL-C及VLDL水平，降低胰島素敏感性;β受體阻滯藥亦同樣對脂質代謝和胰島素敏感性起不良的影響，這些均是致冠心病的危險因素，因此，對高血壓伴血脂異常、糖耐量減低及糖尿病病人最好不用此類藥物，鈣拮抗藥和ACEI均不影響脂質和糖的代謝，上述病人以選用此類藥物為佳。
