新生兒ABO溶血病一般治療
一、治療
根據(jù)病情輕重選擇治療方法，主要目的防止膽紅素腦病。多數(shù)可用光療即可達(dá)治療目的，個(gè)別病情嚴(yán)重者，膽紅素增高過(guò)快或>340μmol/L，亦需換血治療。貧血明顯者可酌情輸血。
1.產(chǎn)前治療
產(chǎn)前治療的目的為糾正貧血，減輕病情。必要時(shí)可采取下列措施：
(1)孕婦治療：
包括綜合治療、靜脈注射人血丙種球蛋白和血漿置換。
①綜合治療：
為減輕新生兒癥狀，減少流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎，在妊娠早、中、晚期各進(jìn)行10天的綜合治療，方法為：維生素K1 2mg/d，維生素C 500～1000mg加入葡萄糖液內(nèi)靜脈注射，氧氣吸入，20min/d。口服維生素E 30mg，3次/d，整個(gè)孕期服用。
②靜脈注射人血丙種球蛋白：
其作用為抑制母體抗血型抗體的產(chǎn)生，阻止母體抗體進(jìn)入胎兒，封閉胎兒?jiǎn)魏司奘杉?xì)胞上的Fc受體，阻止紅細(xì)胞被破壞。用法：對(duì)于中、重度ABO致敏的孕婦靜滴，1次/d，每次200～400mg/kg，4～5天為1個(gè)療程，2～3周后重復(fù)1次。
③血漿置換：
分娩過(guò)重癥ABO溶血病的產(chǎn)婦，再次懷孕后，若抗人球蛋白法測(cè)定抗體效價(jià)高于1∶64，可考慮作血漿置換術(shù)(孕婦的濃縮血細(xì)胞以生理鹽水懸浮后當(dāng)即輸回，用新鮮冷凍血漿或人血白蛋白作置換劑)。一般在妊娠20周后開(kāi)始，每次1000ml左右，為保持抗體低于治療前效價(jià)常需作多次血漿置換術(shù)。
(2)胎兒處理：
①宮內(nèi)輸血：
目的是糾正貧血，防止胎兒宮內(nèi)死亡，僅限于嚴(yán)重受累、肺部尚未發(fā)育成熟的胎兒。
②提前分娩：
因妊娠越接近足月，抗體產(chǎn)生越多，對(duì)胎兒的影響越大，故接近足月時(shí)可考慮提前分娩。
2.產(chǎn)時(shí)處理
溶血病新生兒因紅細(xì)胞破壞過(guò)多，出生時(shí)容易窒息，臨產(chǎn)時(shí)應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備，防止窒息。胎兒娩出后立即鉗住臍帶，以免臍血流入胎兒過(guò)多。斷臍時(shí)殘端保留5～6cm，無(wú)菌處理后保持濕潤(rùn)，以備換血用。留取臍血3～5ml，用于血常規(guī)、血型、血型抗體和膽紅素測(cè)定。
3.新生兒治療
(1)糾正貧血和心力衰竭：
立即吸氧，選用呋塞米(速尿)和毛花苷C控制心衰，穿刺放腹水，病情穩(wěn)定后，盡快換血治療。
(2)靜脈滴注人血丙種球蛋白(IVIG)：
出生后一旦確診為ABO血型不合溶血病，可按500mg/kg給予靜脈滴注人血丙種球蛋白(IVIG)，于2h內(nèi)滴入，或800mg/kg，1次/d，連用3天。因IgG可阻斷Fc受體，抑制溶血過(guò)程，使膽紅素產(chǎn)生減少，可減少交換輸血。
(3)光療方法：
對(duì)出現(xiàn)黃疸和膽紅素較高的患兒，應(yīng)采取措施降低血清膽紅素，以避免膽紅素腦病的發(fā)生，主要方法有光照療法、藥物治療、交換輸血等。
①方法：
A.單面光療法(簡(jiǎn)稱(chēng)單光)：適用于預(yù)防性治療。用20W或40W藍(lán)色或綠色熒光燈6～8只，呈弧形排列于上方，燈管間距約2.5cm，燈管距患兒正面皮膚35cm左右，患兒裸體睡于中央，每隔2～4h翻身1次，周?chē)h(huán)境維持在30℃左右。
B.雙光治療：適用于膽紅素已達(dá)高膽紅素血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)治療用。選用藍(lán)光箱治療，箱內(nèi)上下均有6只熒光管，排列同上，上方距患兒35cm，便于對(duì)患兒進(jìn)行護(hù)理和操作，下方距患兒25cm，患兒睡在箱中央有機(jī)玻璃板上。因上下方均可受到光照射，而且下方距離縮短，照射到皮膚的強(qiáng)度明顯增加，療效優(yōu)于單光治療。
C.毯式光纖黃疸治療儀：近年來(lái)國(guó)內(nèi)外均已開(kāi)始用，適用于母嬰同室母乳喂養(yǎng)的早期新生兒或家庭治療。治療儀包括一個(gè)主機(jī)(體積24cm×10cm×21cm，移動(dòng)方便，可置于嬰兒床外)和一個(gè)光墊(由一條1.2米長(zhǎng)的纖維光纜連接)組成。光墊直接貼于嬰兒的胸部或背部，其外包裹衣被，不妨礙喂奶、輸液和護(hù)理。雖然光墊直接與皮膚接觸，但幾乎不產(chǎn)生熱，也不直接照射臉部，副作用很小。缺點(diǎn)是照射面積較小。
②光療照射時(shí)間：
分連續(xù)照射和間歇照射兩種，過(guò)去認(rèn)為連續(xù)照射效果優(yōu)于間歇照射，故前者用于治療，后者用于預(yù)防。間歇照射方法各異，有的照6～12h停2～4h，有的照8h停16h，有的照射12h停12h。近年來(lái)有的資料報(bào)道間歇照射效果與連續(xù)照射效果并無(wú)差別，認(rèn)為也可用于治療，并可減少副作用，尚未取得一致看法。療程一般2～3天，發(fā)病早，程度重，病因未消除者需適當(dāng)延長(zhǎng)，膽紅素降至220.5μmol/L以下可以停止光療。
③光療注意事項(xiàng)：
A.因光療時(shí)通過(guò)體表接受光的照射而使體表組織間隙中的膽紅素得到光分解，從而降低膽紅素，所以必須充分暴露小兒皮膚，使之有較大接觸面積。用黑布遮住雙眼，防止損傷視網(wǎng)膜;用尿布遮蓋生殖器，防止損傷生殖器功能;遮蓋面積勿過(guò)大，否則影響療效。
B.因患兒需裸體，光療箱的溫度要求30℃左右，濕度50%。夏季防止過(guò)熱，冬季注意保暖，箱內(nèi)應(yīng)有降溫及保暖設(shè)備，每2～4小時(shí)測(cè)體溫及箱溫1次，以便隨時(shí)調(diào)整。
C.光療時(shí)不顯性失水增加，每天液體入量應(yīng)增加15%～20%，并應(yīng)監(jiān)測(cè)尿量。
D.光療的作用部位在皮膚的淺層組織，光療可降低皮膚黃疸的可見(jiàn)度，不代表血膽紅素相應(yīng)下降程度，需每12～24小時(shí)監(jiān)測(cè)血膽紅素1次。
E.藍(lán)色熒光管照射強(qiáng)度比白色熒光管衰減快，20W比40W衰減更快，使用2000h減弱45%，因此每次照射后應(yīng)做記錄，超過(guò)2000h應(yīng)更換新管，以免影響療效。也可用藍(lán)光輻照計(jì)測(cè)功率<200μW/cm2 時(shí)必須換管。
F.應(yīng)詳細(xì)記錄箱溫、體溫、呼吸、脈搏、進(jìn)食量、大小便次數(shù)。密切觀察全身情況、嘔吐、發(fā)紺、皮疹及大便性狀。
G.光療哭鬧不安者，可給予苯巴比妥，防止皮膚擦傷。
④光療副作用：
目前認(rèn)為光療相當(dāng)安全，雖有副作用，但一般并無(wú)危險(xiǎn)。
A.發(fā)熱：為最常見(jiàn)現(xiàn)象之一，體溫常達(dá)38～39℃，亦有在39℃以上者。這是由于熒光燈的熱能所致。天熱更易產(chǎn)生此種現(xiàn)象，故在設(shè)計(jì)光療裝置時(shí)應(yīng)考慮到光療裝置的通風(fēng)問(wèn)題。相反在冬季或有些低出生體重兒，光療時(shí)由于保暖不夠，可引起體溫偏低。
B.腹瀉：亦為常見(jiàn)，大便稀薄呈綠色，每天4～5次，最早于光療3～4h即可出現(xiàn)。但光療結(jié)束后不久即停止，其主要原因是光療分解產(chǎn)物經(jīng)腸道排出時(shí)刺激腸壁引起。稀便可使體液減少，應(yīng)注意適量補(bǔ)充水分。
C.皮疹：有時(shí)會(huì)出現(xiàn)斑點(diǎn)皮疹，有時(shí)為瘀點(diǎn)，可持續(xù)到光療結(jié)束，這在血清膽紅素高的情況下經(jīng)常見(jiàn)到，常分布于面部、下肢、軀干，消退后不留痕跡，原因不明。綠光光療時(shí)皮膚瘀點(diǎn)較藍(lán)光少見(jiàn)。
D.核黃素缺乏與溶血：光療超過(guò)24h，可以造成機(jī)體內(nèi)核黃素缺乏。核黃素吸收高峰在450nm，這正是藍(lán)光對(duì)膽紅素起作用的最大光譜。因此膽紅素與核黃素同時(shí)分解，造成核黃素缺乏。由于核黃素水平降低，影響了黃素腺嘌呤二核苷酸(FAD)的合成，導(dǎo)致紅細(xì)胞谷胱甘肽還原酶GR活性降低(GR是以FAD為輔酶的黃素蛋白酶)，可使溶血加重。已有報(bào)道證實(shí)，光療使紅細(xì)胞GR活性下降，溶血加劇。光療同時(shí)和光療后短期補(bǔ)充維生素B2 (核黃素)可防止繼發(fā)于紅細(xì)胞GR活性降低所致的溶血。劑量為光療時(shí)維生素B2 (核黃素)5mg，3次/d，口服，直到光療結(jié)束，改為1次/d，連服3天。
E.青銅癥：當(dāng)血清結(jié)合膽紅素高于68.4μmol/L(4mg/dl)且血清ALT、堿性磷酸酶升高時(shí)，光療后可使皮膚呈青銅色，應(yīng)停止光療。青銅癥原因可能是由于膽汁淤積，照光后阻止了膽管對(duì)膽紅素光氧化產(chǎn)物的排泄。光療并不損害肝功能，青銅癥在光療前就有肝功能障礙。當(dāng)光療停止后，青銅癥可以逐漸消退，但時(shí)間較長(zhǎng)。
F.低血鈣：光療中可引起低血鈣的發(fā)生，但一般并無(wú)臨床癥狀，只要使用鈣劑或者停止光療，低鈣一般可以得到恢復(fù)，值得注意的是低鈣嚴(yán)重者可以引起呼吸暫停、抽搐、青紫甚至危及生命。發(fā)生機(jī)制尚未明確。
G.貧血：母嬰血型不合溶血癥照光后可能繼續(xù)有貧血現(xiàn)象，是因抗體的繼續(xù)存在。亦有報(bào)道，光療可使G-6-PD缺陷患兒貧血加重，這可能是光療時(shí)核黃素被氧化，使紅細(xì)胞內(nèi)核黃素水平降低，從而使輔酶Ⅱ的產(chǎn)生受抑制，導(dǎo)致G-6-PD及谷胱甘肽還原酶活性減低加重溶血。
H.其他：對(duì)多組經(jīng)光療的小兒隨訪結(jié)果表明，對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育并無(wú)不良影響。但由于強(qiáng)的光線照射，可能對(duì)眼有一定危害(充血、角膜潰瘍等)，故光療時(shí)必須用黑紙或黑布保護(hù)眼，只要做好保護(hù)，并無(wú)影響。有人證明光療可使紅細(xì)胞膜引起光敏感氧化性損傷，從而使溶血加重。有人研究認(rèn)為，光療后部分患兒外周血淋巴細(xì)胞姐妹染色單體交換(SCE)率增高，說(shuō)明已有DNA損傷。其意義尚待進(jìn)一步探討。Rh溶血病時(shí)，因光療不能阻止溶血，一旦膽紅素達(dá)換血指征時(shí)，必須立即換血。
(4)藥物療法：
藥物療法起效慢，效果差，只能作為輔助治療。
①酶誘導(dǎo)劑：
苯巴比妥5mg/(kg·d)，分2～3次口服;尼可剎米100mg/(kg·d)，分3次口服。
②減少游離未結(jié)合膽紅素：
人血白蛋白1.0g/kg加入10%葡萄糖滴注或血漿每次25ml，1次/d。
③膽紅素吸附劑：
10%藥用炭(活性炭)，每次喂奶前服5ml;瓊脂每次125～250mg，每4小時(shí)1次口服。光療時(shí)應(yīng)用，療效佳。
④腎上腺皮質(zhì)激素：
能阻止抗原抗體反應(yīng)，減少溶血，潑尼松(強(qiáng)的松)1～2mg/(kg·d)口服或地塞米松0.5～1.0mg/(kg·d)靜注，感染者慎用。
⑤減少膽紅素產(chǎn)生：
錫-原卟啉尚在試驗(yàn)階段。
⑥高結(jié)合膽紅素血癥：
新生兒溶血病光療后有血清結(jié)合膽紅素增高可用牛磺膽酸鈉，50mg/次，1～3次/d，口服。
(5)換血療法：
換血療法的目的是去除抗體、減輕溶血;降低血清膽紅素，防止膽紅素腦病的發(fā)生;糾正貧血和水腫、防止心力衰竭。適應(yīng)證為：
①產(chǎn)前已基本明確診斷，臍血膽紅素>68.4μmol/L，血紅蛋白<120g/L，伴有肝脾大、水腫或心力衰竭者。
②血清膽紅素迅速升高，每小時(shí)速度>17.1μmol/L，或已>342μmol/L者，對(duì)于一般情況較好的ABO溶血病患兒，可放寬到>427.5μmol/L。
③出現(xiàn)膽紅素腦病癥狀者。
④早產(chǎn)兒，合并缺氧、酸中毒或前一胎溶血嚴(yán)重者，應(yīng)放寬指征。
⑤對(duì)于出生后已1周以上，無(wú)膽紅素腦病癥狀者，即使血清膽紅素達(dá)427.5μmol/L，也可先用其他療法。
二、預(yù)后
一般ABO溶血病較Rh溶血癥患兒病情輕，進(jìn)展慢，經(jīng)積極救治大多預(yù)后良好，但若已發(fā)生膽紅素腦病則常有不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重后遺癥。
