抗菌藥中毒性腎病一般治療
抗菌藥中毒性腎病西醫(yī)治療
一、治療
1.抗生素引起的急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎的處理
(1)停用有關(guān)抗生素：
輕癥病例停用致敏藥物后，AIN即能自發(fā)緩解。若需使用抗生素則應(yīng)選擇與這類藥物無(wú)交叉反應(yīng)的藥物。
(2)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素：
激素治療常獲得利尿、腎功能改善及血肌酐下降至正常之療效。一般用藥劑量為，潑尼松30～60mg/d，用藥1個(gè)月左右，劑量不宜過(guò)大，療程不宜過(guò)長(zhǎng)。有個(gè)別報(bào)道用大劑量甲潑尼龍沖擊治療后急性腎衰緩解。由于大多數(shù)藥物引起的急性間質(zhì)性腎炎不用激素，單純停藥即能很快恢復(fù)，因此對(duì)激素應(yīng)用要權(quán)衡利弊。
(3)使用細(xì)胞毒藥物：
有學(xué)者提出環(huán)磷酰胺或環(huán)孢素可用于治療腎功能進(jìn)行性惡化的病人，對(duì)激素沒(méi)反應(yīng)或腎活檢顯示輕度或無(wú)間質(zhì)纖維化者，可于糖皮質(zhì)激素治療的2周內(nèi)加用環(huán)磷酰胺，如用藥5～6周腎功能仍無(wú)改善，則停藥;如腎功能有改善則繼續(xù)用環(huán)磷酰胺1～2個(gè)月，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，累積量不超過(guò)6g。
(4)加強(qiáng)對(duì)癥支持治療和必要時(shí)作透析治療：
應(yīng)用透析指征同一般急性腎衰：
①無(wú)尿或少尿超過(guò)2天;
②血清肌酐(Scr)442μmol/L;
③BUN>21mmol/L;
④二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)<13mmol/L;
⑤血清鉀>6.5mmol/L;
有肺水腫或腦水腫先兆。通過(guò)透析可維持生命，從而贏得治療時(shí)間。
2.抗生素引起的急性腎小管壞死的治療
一般輕者只需停藥及對(duì)癥處理即可，停藥后常在數(shù)周內(nèi)康復(fù);重者需要積極治療。
(1)鈣、鎂、鋅等兩價(jià)陽(yáng)離子對(duì)氨基糖苷類抗生素所致的腎毒性有保護(hù)作用，
動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，在慶大霉素所致的ATN上，使用鈣劑后，病理及化驗(yàn)改變均明顯減輕，提示Ca2 具有防護(hù)作用。
(2)鈣劑和維拉帕米(異搏定)合用：
在使用慶大霉素同時(shí)，使用葡萄糖酸鈣1g，3次/d，口服;維拉帕米(異搏定)40mg，3次/d，口服;對(duì)慶大腎毒性損害確有防護(hù)作用，鈣劑防護(hù)的作用機(jī)制可能是減少腎小管細(xì)胞對(duì)慶大霉素的攝取;維拉帕米(異搏定)的防護(hù)作用可能與干擾慶大霉素和刷狀緣膜的結(jié)合或影響細(xì)胞對(duì)其的吞飲過(guò)程有關(guān)。
(3)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：
此類制劑(如卡托普利、依那普利、貝那普利、培哚普利等)可抑制血管緊張素Ⅱ生成，阻滯管-球反饋，使激肽釋放酶增加，改善腎血流，這種措施已用于臨床。
(4)一般對(duì)癥治療：
包括積極治療原發(fā)病，控制感染、補(bǔ)充血容量、抗休克、糾正水電解質(zhì)平衡，密切觀察血壓、尿量、心肺情況。一旦臨床上懷疑有腎毒性，應(yīng)立即停用抗生素。
(5)利尿治療：
①可給予甘露醇(25g)或25%山梨醇125～250ml靜脈快速滴注。
②呋塞米與甘露醇合用，有時(shí)可獲得較好的利尿和利鈉效果。臨床對(duì)呋塞米反應(yīng)差的患者，可考慮給予小劑量多巴胺或山莨菪堿，以增強(qiáng)利尿效果。
動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，甘露醇和呋塞米可以改善腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)異常和防止腎小管管型形成，其作用機(jī)制是甘露醇經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，不被腎小管重吸收，它具有滲透性利尿和呋塞米抑制近曲小管至亨利襻腎小管水分重吸收，防止腎小管蛋白管型的形成，滲透性利尿使腎小管上皮細(xì)胞及腎間質(zhì)的水腫減輕，從而使腎小管阻塞減輕，滲透性利尿可增加毒素的清除，對(duì)非少尿型急性腎衰可防止發(fā)展為少尿型。
?、坌姆库c尿肽(心鈉素)與甘露醇合用在ARF動(dòng)物模型已被證明有改善腎功能的作用;通常把補(bǔ)液、甘露醇和呋塞米作為ATN早期防治的三步曲。
?、苤兴幹委煟菏褂弥兴幍哪康闹饕腔钛?，給予川芎、丹參等。有研究證實(shí)，冬蟲夏草可明顯促進(jìn)體外腎小管上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)，能明顯減輕慶大霉素所致大鼠ARF，預(yù)防卡那霉素所致大鼠的腎毒性，臨床上對(duì)氨基糖苷類抗生素所致腎毒性有良好保護(hù)作用，可能對(duì)抗生素所致的間質(zhì)性腎炎也有一定的治療作用。
?、菔褂么龠M(jìn)細(xì)胞恢復(fù)與再生的藥物：
A.腺嘌呤核苷酸類藥物：腺嘌呤核苷酸促進(jìn)受損細(xì)胞的結(jié)構(gòu)恢復(fù)和腎功能恢復(fù)，是通過(guò)腺苷刺激DNA的合成和細(xì)胞生長(zhǎng)因子的釋放，促進(jìn)受損的腎細(xì)胞的增殖與修復(fù)，使腎單位的上皮細(xì)胞再生。在ATN動(dòng)物模型上，靜脈輸入ATP-MgCl2混合液后，使腎小管阻塞減輕，腎小管液反漏入間質(zhì)減輕，恢復(fù)了腎單位組織的完整性。
B.氧自由基清除劑：在氨基糖苷類抗生素所致的ATN的機(jī)制中有氧自由基的作用，應(yīng)用氧自由基清除劑(如別 嘌醇、谷胱甘肽、奧古蛋白及維生素E等)可增加對(duì)氧自由基的清除，從而保護(hù)了受損的腎細(xì)胞。
C.前列腺素PGI或PGE可增加腎血流及腎小球?yàn)V過(guò)率，可以適當(dāng)選用。
3.急性腎衰的治療
當(dāng)ARF已經(jīng)形成時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照急性腎衰進(jìn)行治療，措施包括少尿期、多尿期、恢復(fù)期的治療。雖然在是否要進(jìn)行預(yù)防性透析問(wèn)題上仍有爭(zhēng)論，但透析仍是ATN最重要的治療手段，是ATN急性腎衰搶救的最有效措施。透析治療既可替代腎臟的排泄功能，又可將部分積聚于血漿中的藥物透出，可使患者渡過(guò)少尿期、降低死亡率和縮短病程。20世紀(jì)50年代，ATN病死率高達(dá)80%以上，近年來(lái)，ATN病死率的大幅下降就是因?yàn)檠簝艋夹g(shù)的發(fā)展。因此，多數(shù)學(xué)者主張盡早透析。
透析的方式有血液透析和腹膜透析。血液透析比較常用，另外，CAVH(持續(xù)性動(dòng)靜脈血濾)、CAVHD(持續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過(guò))、CVVH(持續(xù)性靜脈對(duì)靜脈血濾)和HDF(血液透析濾過(guò))等，由于它們具有許多單純血液透析所不能替代的優(yōu)點(diǎn)，已被越來(lái)越多地用于ARF的治療;但對(duì)一些低血壓、出血、血管條件差的患者，適宜腹膜透析，該療法簡(jiǎn)便、安全、經(jīng)濟(jì)，可廣泛開(kāi)展。
二、預(yù)后
多數(shù)急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎預(yù)后良好，病變是可逆的。藥物所致急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎，當(dāng)停用致敏藥物后，若能及時(shí)治療，預(yù)后都很好，其臨床綜合征可自發(fā)緩解，腎小球功能(Scr及BUN)先恢復(fù)正常，而腎小管功能(如遠(yuǎn)端腎小管濃縮功能)的完全恢復(fù)可能需要數(shù)月。但如未能及時(shí)確定致病藥物且及時(shí)停藥，治療不及時(shí)(藥物過(guò)敏性AIN進(jìn)展成慢性、腎間質(zhì)出現(xiàn)纖維化的速度不一致，有的患者發(fā)展甚快，此應(yīng)注意)，則腎功能繼續(xù)惡化，部分患者可遺留腎功能不全，導(dǎo)致永久性損害最終進(jìn)展為終末期腎衰。
急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎的預(yù)后取決于以下因素：
1.皮質(zhì)區(qū)間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)的范圍及程度，彌漫浸潤(rùn)者預(yù)后差。
2.浸潤(rùn)細(xì)胞中中性白細(xì)胞比例高，預(yù)后差。
3.治療后腎功能無(wú)改善者，血肌酐持續(xù)升高者預(yù)后差。
4.病變累及腎小球和血管者預(yù)后差。
5.治療方案與預(yù)后密切相關(guān)，腎上腺皮質(zhì)激素治療配合透析療法，可使病情迅速好轉(zhuǎn)。
