老年人急性感染后腎炎一般治療
一、治療
迄今為止尚無特殊治療。治療原則是防治水、鈉潴留，控制循環血容量，從而達到減輕癥狀，預防并發癥的目的。以及防止各種加重腎臟癥變的因素，促進病腎組織的修復。
1.休息
急性期需臥床休息，直至肉眼血尿消失。臥床休息能改善腎血流及減少合并癥的發生，約需2周。臨床癥狀消失及血肌酐恢復正常后可逐步增加活動。3個月內應避免劇烈體力活動。
2.飲食
(1)水分：
起病初期，尤其水腫明顯，并有高血壓及并發癥者，液體入量應予以限制，以口渴為度給予水分。以避免加重水腫或并發癥及腎臟負擔。
(2)鈉鹽：
水腫、高血壓及循環充血者應嚴格限制鈉鹽攝入，短期內用無鹽飲食，過渡到低鹽飲食(以每天1.5g計算)。水種重度尿少者，控制入水量，每天不超過尿量，加不顯性失水量。
(3)蛋白質：
無明顯少尿及氮質血癥時蛋白質限制在每天1g/kg。不加分析地控制蛋白質入量，對腎單位修復不利，但過多的蛋白質攝入會促使腎小球硬化。
3.感染灶治療
在急性腎炎治療中，對于應用青霉素或大環內酯類等針對鏈球菌的抗生素至少控制感染病灶、消除殘存抗原的作用，至今尚無肯定意見。大部分作者觀察到，在腎炎起病之后開始應用抗生素治療，對于腎炎的病情及預后沒有作用。
但是，目前一般主張在病灶細菌培養陽性時，應積極應用抗生素治療，有預防病菌傳播的作用。此外，不少作者仍主張，不論培養結果如何，均應用青霉素等藥物，為期2周左右或直到治愈。更有人主張治愈后繼續用藥度過冬季，其目的在于，一方面控制一些隱蔽的病灶，另一方面可預防其他細菌或鏈球菌非腎炎菌株引起新的感染，使腎炎加重而影響腎功能。用法為青霉素40萬U肌注，2次/d。
扁桃體切除術對急性腎炎的病程發展亦無肯定的效果。對于急性腎炎遷延2個月至半年以上，或病情常有反復，而且扁桃體病灶明顯者，可以考慮件扁桃體切除術。手術時機以腎炎病情穩定、無臨床癥狀及體征、尿蛋白少于( )、尿沉渣紅細胞少于10個/高倍視野，且扁桃體無急性炎癥為宜。術前后應用青霉素2周。
4.對癥治療
(1)利尿：
經控制水、鹽入量后，水腫仍明顯者，應用利尿藥。常用噻嗪類利尿藥，必要時可有髓襻利尿藥，如呋塞米(速尿)及布美他尼(丁尿胺)等。此二藥對腎小球濾過功能嚴重受損、肌酐清除率小于5～10ml/min的情況下，仍可能有利尿作用可能通過調整腎臟血流分布，使進入腎小球的血量一增加，進腎臟髓質部的血量減少，而糾正“球管失衡現象”。呋塞米(速尿)用量有時需400～1000mg/d，應注意大劑量呋塞米(速尿)可能引起聽力及腎臟的嚴重損害。此外，還可應用各種解除血管痙攣的藥物，如多巴妥，以達到利尿目的。汞利尿藥(損害腎實質)、滲透性利尿藥(增加血容量，加重心臟負擔及合并癥)及貯鉀性利尿藥不宜采用。
(2)降壓藥物：
積極而穩步地控制血壓對于增加腎血流量，改善腎功能，預防心衰及合并癥是很必要的。常用噻嗪類利尿藥，利尿后即可達到控制血壓的目的。必要時可用鈣通道阻滯藥如硝苯地平(硝苯啶)20～40mg/d及肼屈嗪(肼苯噠嗪)、哌唑嗪以增強擴張血管效果。腎素血管緊張素阻滯藥一般不需要用。對于嚴重的高血壓，既往常用肌注硫酸鎂降壓，在腎功能不良條件下易發生高鎂血癥，引起呼吸抑制。目前已有許多有效的快速降壓藥物，如二氮嗪(低壓唑)、硝普鈉已取代硫酸鎂。
(3)高鉀血癥的治療：
注意限制飲食限制飲食中鉀入量，應用排鉀性利尿藥均可防止高鉀血癥的發展。如尿量極少，導致嚴重高鉀血癥時，可用離子交換樹脂、葡萄糖胰島素靜脈點滴及高張重碳酸鈉靜脈點滴。但以上措施均加重水鈉潴留，擴張血容量，故應慎用。必要時可用腹膜或血液透析治療。
5.并發癥治療
(1)嚴重循環充血及心力衰竭處理：
對煩躁不安者應予地西泮等注射。由于繼發于水鈉潴留高血容量所致的循環充血狀態與真正心肌勞損所引起的充血性心衰雖癥狀相似，但病理生理基礎不一，故當前重點應放在矯正水鈉潴留，恢復正常血容量，應及時給予強力利尿劑，如呋塞米靜注(劑量及用法同前)。如經上述治療仍不能控制癥狀可考慮血液濾過脫水治療。洋地黃等藥物效果不肯定，不作常規使用。
(2)高血壓腦病的處理：
必須迅速處理，解除全身小動脈痙攣及其水腫。驚厥者應及時使用肌注或靜脈注地西泮，如伴有顱內高壓癥狀應并用脫水利尿劑。快速降壓藥物如二氮嗪(Diazoxide)、硝普鈉等已取代硫酸鎂等使用。
(3)急性腎功能衰竭處理：
除內科保守治療外，目前提倡“預防性透析”其透析指征不拘泥于傳統的各項指標。如經腎活檢確診為本病，合并高血鉀癥以及經利尿等措施治療效果不佳的嚴重水鈉潴留引起的急性心力衰竭，為透析絕對指征，后者通過超濾脫水，可使病情迅速緩解。
6.中醫中藥治療
在我國悠久的醫療實踐中，早已觀察到急性腎炎的表現，名為“風水”。按祖國醫學觀點，本病常因外感風寒、風熱，或寒濕所引起。外邪首先犯肺，故肺失宣降以致三焦水首不利，是急性腎炎的主要病機。治療上針對性表邪、水濕、清熱3個環節，其中解表是中醫當前外感病祛邪外出的主要原則。具體治則包括：
(1)祛風利水、內外分消：
《內經》早就指出“開鬼門”(發汗)、“潔凈府”(利尿)的治法。適應證：起病急期，惡寒、惡風、發熱、咳嗽、頭痛、尿少、全身水腫以腰以上為著。舌苔薄白，脈搏浮緊或沉細。常用處方：越婢湯加五皮飲加減。其中麻黃、浮萍皆有發汗利水之功，為風水必用之藥;五皮飲諸藥行氣利水，且專行皮下之水。此方加辣為治療急性腎炎的常用方。
(2)疏風清熱、涼血解毒：
用于部分具有風熱表現的病人，發熱不惡寒，常有咽喉腫痛，尿少赤澀，肉眼血尿。脈滑數或細數，舌質紅，舌苔薄黃。常駐用處方為桑菊飲或麻黃、連翹、赤小豆湯合五苓散加減。
(3)清熱利濕或清熱解毒法：
適用少數病人皮膚感染或外感表證已解、濕郁化熱者，可有發燒，口干口苦，怕熱欲飲，尿少色紅，水腫不消，脈搏滑數，舌苔薄黃或黃膩。常用五味消毒飲加減。可加用生石膏以清里熱，丹參、赤芍、益母草涼血活血;或用甘桔湯加蒲公英、山豆根、銀蘊含、連翹、牛蒡子、鮮茅根、知母等藥。
(4)對于急性腎炎恢復期(臨床表現已全消失，僅余尿檢異常)的中醫治療：
少數人主張據證給予補法(補脾、補腎陰等)。大部分人認為，此時主要是濕熱未盡，治療應以祛邪為主，反而能使病情加重。
7.透析治療
本病于以下2種情況時應用透析治療：
①少尿性急性腎功能衰竭，特別呈高血鉀時，如腎臟活檢確診本病，則以透析治療維持生命，配合上述對癥治療，疾病仍有自愈的可能。
②嚴重水鈉潴留，引起急性左心衰竭者。此時利尿效果不佳，對洋地黃類藥物反應亦不佳，惟一有效措施為透析療法超濾脫水，可使病情迅速緩解。
目前尚有應和糖皮質激素、非固醇類消炎藥吲哚美辛(消炎痛)等、山莨菪堿類藥物治療本病，實屬有害無益，應廢止。
8.擇優方案
老年病人的治療，因其發病癥狀的嚴重程度而定。
(1)如癥狀中血尿
蛋白尿較輕，未出現明顯的腎功能不全，則治療上
①抗生素選擇一定要有效。時間要在2周以上，直到治愈。選用的抗生素以抗鏈球菌的藥物為主(青霉素或頭孢菌素類)。
②注意水鈉潴留。有尿少、水腫者，可適當用小劑量的呋塞米(速尿)40～100mg/次，有高血壓或輕度心衰的病人還可以同時加用多巴胺20mg，酚妥拉明10mg，一同靜滴，可以擴大腎血流量，擴張肺血管，減低心臟負荷，起到降壓利尿的作用。
③降壓藥可用硝苯地平(硝苯吡啶)，不用ACEI類藥物，嚴重高血壓時選用硝普鈉。
(2)合伴嚴重心衰者
先予以大量利尿，呋塞米(速尿)用量加大量多200～500mg。可加用洋地黃，如無效，盡早考慮透析治療，以排出水分，減輕心臟負荷。
9.康復治療
該病屬急性疾病，發病迅速經及時治療可恢復預后較好，但可遺留尿蛋白及持續鏡下血尿，可能與有慢性感染灶有關。
(1)可繼續用抗生素2～3個月(如尿中有蛋白或血尿)，注意菌群失調。
(2)堅持以預防為主，避免誘發因素。如上感、皮膚感染、勞累、不良情緒、吸煙、飲酒。
(3)定期復查尿常規、腎功能以監測腎臟功能。
二、預后
1.近期死亡率
20世紀初期急性腎炎5%～10%死于急性期合并癥，如心力衰竭、腦病，或繼發感染。近數10年來，治療措施日臻完善有效，合并癥大部分均能被控制，病死率明顯下降。目前影響急性腎炎近期預后的主要問題是少尿、腎功能衰竭，發生率約1%，多見于老年組。以下情況易出現難逆性腎功能衰竭：
①持續少尿。
②持續氮質血癥。
③持續高血壓。
④持續較大量蛋白尿，甚至發展為腎癥綜合征。
⑤持續性血纖維蛋白原-纖維蛋白復合物升高及尿排出大量纖維蛋白降解產物。
⑥腎臟病理改變呈球囊上皮細胞增生明顯者。但如有及時給以透析治療，則幾乎全部病人均應自愈存活。
2.長期預后
根據長期臨床及病理活檢追蹤，對于急性腎炎的長期預后，至今尚難下結論。老年人的預后普遍認為不好，急性期合并癥(心力衰竭、肺淤血)及慢性進展性腎小球疾病的發生率均高。臨床上呈嚴重而持續的高血壓和(或)腎病綜合征和(或)腎功能損害者預后差;而血尿的嚴重程度多認為與預后無關。病理方面呈廣泛新月體、熒光呈蘊含環狀沉著、電鏡下呈不典型駝峰者預后差;反之，輕度系膜增生、熒光呈系膜型者預后佳。前驅感染的嚴重性與預后無關，但有報告鏈球菌前驅感染不明確者預后差。血補體水平下降程度、ASO滴度上升程度與預后均無關。
老年人急性感染后腎炎辨證論治
中醫中藥治療
在我國悠久的醫療實踐中，早已觀察到急性腎炎的表現，名為“風水”。按祖國醫學觀點，本病常因外感風寒、風熱，或寒濕所引起。外邪首先犯肺，故肺失宣降以致三焦水首不利，是急性腎炎的主要病機。治療上針對性表邪、水濕、清熱3個環節，其中解表是中醫當前外感病祛邪外出的主要原則。具體治則包括：
(1)祛風利水、內外分消：《內經》早就指出“開鬼門”(發汗)、“潔凈府”(利尿)的治法。適應證：起病急期，惡寒、惡風、發熱、咳嗽、頭痛、尿少、全身水腫以腰以上為著。舌苔薄白，脈搏浮緊或沉細。常用處方：越婢湯加五皮飲加減。其中麻黃、浮萍皆有發汗利水之功，為風水必用之藥;五皮飲諸藥行氣利水，且專行皮下之水。此方加辣為治療急性腎炎的常用方。
(2)疏風清熱、涼血解毒：用于部分具有風熱表現的病人，發熱不惡寒，常有咽喉腫痛，尿少赤澀，肉眼血尿。脈滑數或細數，舌質紅，舌苔薄黃。常駐用處方為桑菊飲或麻黃、連翹、赤小豆湯合五苓散加減。
(3)清熱利濕或清熱解毒法：適用少數病人皮膚感染或外感表證已解、濕郁化熱者，可有發燒，口干口苦，怕熱欲飲，尿少色紅，水腫不消，脈搏滑數，舌苔薄黃或黃膩。常用五味消毒飲加減。可加用生石膏以清里熱，丹參、赤芍、益母草涼血活血;或用甘桔湯加蒲公英、山豆根、銀蘊含、連翹、牛蒡子、鮮茅根、知母等藥。
(4)對于急性腎炎恢復期(臨床表現已全消失，僅余尿檢異常)的中醫治療：少數人主張據證給予補法(補脾、補腎陰等)。大部分人認為，此時主要是濕熱未盡，治療應以祛邪為主，反而能使病情加重。
