老年人急性感染后腎炎一般治療
一、治療
迄今為止尚無(wú)特殊治療。治療原則是防治水、鈉潴留，控制循環(huán)血容量，從而達(dá)到減輕癥狀，預(yù)防并發(fā)癥的目的。以及防止各種加重腎臟癥變的因素，促進(jìn)病腎組織的修復(fù)。
1.休息
急性期需臥床休息，直至肉眼血尿消失。臥床休息能改善腎血流及減少合并癥的發(fā)生，約需2周。臨床癥狀消失及血肌酐恢復(fù)正常后可逐步增加活動(dòng)。3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免劇烈體力活動(dòng)。
2.飲食
(1)水分：
起病初期，尤其水腫明顯，并有高血壓及并發(fā)癥者，液體入量應(yīng)予以限制，以口渴為度給予水分。以避免加重水腫或并發(fā)癥及腎臟負(fù)擔(dān)。
(2)鈉鹽：
水腫、高血壓及循環(huán)充血者應(yīng)嚴(yán)格限制鈉鹽攝入，短期內(nèi)用無(wú)鹽飲食，過(guò)渡到低鹽飲食(以每天1.5g計(jì)算)。水種重度尿少者，控制入水量，每天不超過(guò)尿量，加不顯性失水量。
(3)蛋白質(zhì)：
無(wú)明顯少尿及氮質(zhì)血癥時(shí)蛋白質(zhì)限制在每天1g/kg。不加分析地控制蛋白質(zhì)入量，對(duì)腎單位修復(fù)不利，但過(guò)多的蛋白質(zhì)攝入會(huì)促使腎小球硬化。
3.感染灶治療
在急性腎炎治療中，對(duì)于應(yīng)用青霉素或大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等針對(duì)鏈球菌的抗生素至少控制感染病灶、消除殘存抗原的作用，至今尚無(wú)肯定意見(jiàn)。大部分作者觀察到，在腎炎起病之后開(kāi)始應(yīng)用抗生素治療，對(duì)于腎炎的病情及預(yù)后沒(méi)有作用。
但是，目前一般主張?jiān)诓≡罴?xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)積極應(yīng)用抗生素治療，有預(yù)防病菌傳播的作用。此外，不少作者仍主張，不論培養(yǎng)結(jié)果如何，均應(yīng)用青霉素等藥物，為期2周左右或直到治愈。更有人主張治愈后繼續(xù)用藥度過(guò)冬季，其目的在于，一方面控制一些隱蔽的病灶，另一方面可預(yù)防其他細(xì)菌或鏈球菌非腎炎菌株引起新的感染，使腎炎加重而影響腎功能。用法為青霉素40萬(wàn)U肌注，2次/d。
扁桃體切除術(shù)對(duì)急性腎炎的病程發(fā)展亦無(wú)肯定的效果。對(duì)于急性腎炎遷延2個(gè)月至半年以上，或病情常有反復(fù)，而且扁桃體病灶明顯者，可以考慮件扁桃體切除術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)以腎炎病情穩(wěn)定、無(wú)臨床癥狀及體征、尿蛋白少于( )、尿沉渣紅細(xì)胞少于10個(gè)/高倍視野，且扁桃體無(wú)急性炎癥為宜。術(shù)前后應(yīng)用青霉素2周。
4.對(duì)癥治療
(1)利尿：
經(jīng)控制水、鹽入量后，水腫仍明顯者，應(yīng)用利尿藥。常用噻嗪類(lèi)利尿藥，必要時(shí)可有髓襻利尿藥，如呋塞米(速尿)及布美他尼(丁尿胺)等。此二藥對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)功能?chē)?yán)重受損、肌酐清除率小于5～10ml/min的情況下，仍可能有利尿作用可能通過(guò)調(diào)整腎臟血流分布，使進(jìn)入腎小球的血量一增加，進(jìn)腎臟髓質(zhì)部的血量減少，而糾正“球管失衡現(xiàn)象”。呋塞米(速尿)用量有時(shí)需400～1000mg/d，應(yīng)注意大劑量呋塞米(速尿)可能引起聽(tīng)力及腎臟的嚴(yán)重?fù)p害。此外，還可應(yīng)用各種解除血管痙攣的藥物，如多巴妥，以達(dá)到利尿目的。汞利尿藥(損害腎實(shí)質(zhì))、滲透性利尿藥(增加血容量，加重心臟負(fù)擔(dān)及合并癥)及貯鉀性利尿藥不宜采用。
(2)降壓藥物：
積極而穩(wěn)步地控制血壓對(duì)于增加腎血流量，改善腎功能，預(yù)防心衰及合并癥是很必要的。常用噻嗪類(lèi)利尿藥，利尿后即可達(dá)到控制血壓的目的。必要時(shí)可用鈣通道阻滯藥如硝苯地平(硝苯啶)20～40mg/d及肼屈嗪(肼苯噠嗪)、哌唑嗪以增強(qiáng)擴(kuò)張血管效果。腎素血管緊張素阻滯藥一般不需要用。對(duì)于嚴(yán)重的高血壓，既往常用肌注硫酸鎂降壓，在腎功能不良條件下易發(fā)生高鎂血癥，引起呼吸抑制。目前已有許多有效的快速降壓藥物，如二氮嗪(低壓唑)、硝普鈉已取代硫酸鎂。
(3)高鉀血癥的治療：
注意限制飲食限制飲食中鉀入量，應(yīng)用排鉀性利尿藥均可防止高鉀血癥的發(fā)展。如尿量極少，導(dǎo)致嚴(yán)重高鉀血癥時(shí)，可用離子交換樹(shù)脂、葡萄糖胰島素靜脈點(diǎn)滴及高張重碳酸鈉靜脈點(diǎn)滴。但以上措施均加重水鈉潴留，擴(kuò)張血容量，故應(yīng)慎用。必要時(shí)可用腹膜或血液透析治療。
5.并發(fā)癥治療
(1)嚴(yán)重循環(huán)充血及心力衰竭處理：
對(duì)煩躁不安者應(yīng)予地西泮等注射。由于繼發(fā)于水鈉潴留高血容量所致的循環(huán)充血狀態(tài)與真正心肌勞損所引起的充血性心衰雖癥狀相似，但病理生理基礎(chǔ)不一，故當(dāng)前重點(diǎn)應(yīng)放在矯正水鈉潴留，恢復(fù)正常血容量，應(yīng)及時(shí)給予強(qiáng)力利尿劑，如呋塞米靜注(劑量及用法同前)。如經(jīng)上述治療仍不能控制癥狀可考慮血液濾過(guò)脫水治療。洋地黃等藥物效果不肯定，不作常規(guī)使用。
(2)高血壓腦病的處理：
必須迅速處理，解除全身小動(dòng)脈痙攣及其水腫。驚厥者應(yīng)及時(shí)使用肌注或靜脈注地西泮，如伴有顱內(nèi)高壓癥狀應(yīng)并用脫水利尿劑。快速降壓藥物如二氮嗪(Diazoxide)、硝普鈉等已取代硫酸鎂等使用。
(3)急性腎功能衰竭處理：
除內(nèi)科保守治療外，目前提倡“預(yù)防性透析”其透析指征不拘泥于傳統(tǒng)的各項(xiàng)指標(biāo)。如經(jīng)腎活檢確診為本病，合并高血鉀癥以及經(jīng)利尿等措施治療效果不佳的嚴(yán)重水鈉潴留引起的急性心力衰竭，為透析絕對(duì)指征，后者通過(guò)超濾脫水，可使病情迅速緩解。
6.中醫(yī)中藥治療
在我國(guó)悠久的醫(yī)療實(shí)踐中，早已觀察到急性腎炎的表現(xiàn)，名為“風(fēng)水”。按祖國(guó)醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，本病常因外感風(fēng)寒、風(fēng)熱，或寒濕所引起。外邪首先犯肺，故肺失宣降以致三焦水首不利，是急性腎炎的主要病機(jī)。治療上針對(duì)性表邪、水濕、清熱3個(gè)環(huán)節(jié)，其中解表是中醫(yī)當(dāng)前外感病祛邪外出的主要原則。具體治則包括：
(1)祛風(fēng)利水、內(nèi)外分消：
《內(nèi)經(jīng)》早就指出“開(kāi)鬼門(mén)”(發(fā)汗)、“潔凈府”(利尿)的治法。適應(yīng)證：起病急期，惡寒、惡風(fēng)、發(fā)熱、咳嗽、頭痛、尿少、全身水腫以腰以上為著。舌苔薄白，脈搏浮緊或沉細(xì)。常用處方：越婢湯加五皮飲加減。其中麻黃、浮萍皆有發(fā)汗利水之功，為風(fēng)水必用之藥;五皮飲諸藥行氣利水，且專(zhuān)行皮下之水。此方加辣為治療急性腎炎的常用方。
(2)疏風(fēng)清熱、涼血解毒：
用于部分具有風(fēng)熱表現(xiàn)的病人，發(fā)熱不惡寒，常有咽喉腫痛，尿少赤澀，肉眼血尿。脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃。常駐用處方為桑菊飲或麻黃、連翹、赤小豆湯合五苓散加減。
(3)清熱利濕或清熱解毒法：
適用少數(shù)病人皮膚感染或外感表證已解、濕郁化熱者，可有發(fā)燒，口干口苦，怕熱欲飲，尿少色紅，水腫不消，脈搏滑數(shù)，舌苔薄黃或黃膩。常用五味消毒飲加減。可加用生石膏以清里熱，丹參、赤芍、益母草涼血活血;或用甘桔湯加蒲公英、山豆根、銀蘊(yùn)含、連翹、牛蒡子、鮮茅根、知母等藥。
(4)對(duì)于急性腎炎恢復(fù)期(臨床表現(xiàn)已全消失，僅余尿檢異常)的中醫(yī)治療：
少數(shù)人主張據(jù)證給予補(bǔ)法(補(bǔ)脾、補(bǔ)腎陰等)。大部分人認(rèn)為，此時(shí)主要是濕熱未盡，治療應(yīng)以祛邪為主，反而能使病情加重。
7.透析治療
本病于以下2種情況時(shí)應(yīng)用透析治療：
①少尿性急性腎功能衰竭，特別呈高血鉀時(shí)，如腎臟活檢確診本病，則以透析治療維持生命，配合上述對(duì)癥治療，疾病仍有自愈的可能。
②嚴(yán)重水鈉潴留，引起急性左心衰竭者。此時(shí)利尿效果不佳，對(duì)洋地黃類(lèi)藥物反應(yīng)亦不佳，惟一有效措施為透析療法超濾脫水，可使病情迅速緩解。
目前尚有應(yīng)和糖皮質(zhì)激素、非固醇類(lèi)消炎藥吲哚美辛(消炎痛)等、山莨菪堿類(lèi)藥物治療本病，實(shí)屬有害無(wú)益，應(yīng)廢止。
8.擇優(yōu)方案
老年病人的治療，因其發(fā)病癥狀的嚴(yán)重程度而定。
(1)如癥狀中血尿
蛋白尿較輕，未出現(xiàn)明顯的腎功能不全，則治療上
①抗生素選擇一定要有效。時(shí)間要在2周以上，直到治愈。選用的抗生素以抗鏈球菌的藥物為主(青霉素或頭孢菌素類(lèi))。
②注意水鈉潴留。有尿少、水腫者，可適當(dāng)用小劑量的呋塞米(速尿)40～100mg/次，有高血壓或輕度心衰的病人還可以同時(shí)加用多巴胺20mg，酚妥拉明10mg，一同靜滴，可以擴(kuò)大腎血流量，擴(kuò)張肺血管，減低心臟負(fù)荷，起到降壓利尿的作用。
③降壓藥可用硝苯地平(硝苯吡啶)，不用ACEI類(lèi)藥物，嚴(yán)重高血壓時(shí)選用硝普鈉。
(2)合伴嚴(yán)重心衰者
先予以大量利尿，呋塞米(速尿)用量加大量多200～500mg。可加用洋地黃，如無(wú)效，盡早考慮透析治療，以排出水分，減輕心臟負(fù)荷。
9.康復(fù)治療
該病屬急性疾病，發(fā)病迅速經(jīng)及時(shí)治療可恢復(fù)預(yù)后較好，但可遺留尿蛋白及持續(xù)鏡下血尿，可能與有慢性感染灶有關(guān)。
(1)可繼續(xù)用抗生素2～3個(gè)月(如尿中有蛋白或血尿)，注意菌群失調(diào)。
(2)堅(jiān)持以預(yù)防為主，避免誘發(fā)因素。如上感、皮膚感染、勞累、不良情緒、吸煙、飲酒。
(3)定期復(fù)查尿常規(guī)、腎功能以監(jiān)測(cè)腎臟功能。
二、預(yù)后
1.近期死亡率
20世紀(jì)初期急性腎炎5%～10%死于急性期合并癥，如心力衰竭、腦病，或繼發(fā)感染。近數(shù)10年來(lái)，治療措施日臻完善有效，合并癥大部分均能被控制，病死率明顯下降。目前影響急性腎炎近期預(yù)后的主要問(wèn)題是少尿、腎功能衰竭，發(fā)生率約1%，多見(jiàn)于老年組。以下情況易出現(xiàn)難逆性腎功能衰竭：
①持續(xù)少尿。
②持續(xù)氮質(zhì)血癥。
③持續(xù)高血壓。
④持續(xù)較大量蛋白尿，甚至發(fā)展為腎癥綜合征。
⑤持續(xù)性血纖維蛋白原-纖維蛋白復(fù)合物升高及尿排出大量纖維蛋白降解產(chǎn)物。
⑥腎臟病理改變呈球囊上皮細(xì)胞增生明顯者。但如有及時(shí)給以透析治療，則幾乎全部病人均應(yīng)自愈存活。
2.長(zhǎng)期預(yù)后
根據(jù)長(zhǎng)期臨床及病理活檢追蹤，對(duì)于急性腎炎的長(zhǎng)期預(yù)后，至今尚難下結(jié)論。老年人的預(yù)后普遍認(rèn)為不好，急性期合并癥(心力衰竭、肺淤血)及慢性進(jìn)展性腎小球疾病的發(fā)生率均高。臨床上呈嚴(yán)重而持續(xù)的高血壓和(或)腎病綜合征和(或)腎功能損害者預(yù)后差;而血尿的嚴(yán)重程度多認(rèn)為與預(yù)后無(wú)關(guān)。病理方面呈廣泛新月體、熒光呈蘊(yùn)含環(huán)狀沉著、電鏡下呈不典型駝峰者預(yù)后差;反之，輕度系膜增生、熒光呈系膜型者預(yù)后佳。前驅(qū)感染的嚴(yán)重性與預(yù)后無(wú)關(guān)，但有報(bào)告鏈球菌前驅(qū)感染不明確者預(yù)后差。血補(bǔ)體水平下降程度、ASO滴度上升程度與預(yù)后均無(wú)關(guān)。
老年人急性感染后腎炎辨證論治
中醫(yī)中藥治療
在我國(guó)悠久的醫(yī)療實(shí)踐中，早已觀察到急性腎炎的表現(xiàn)，名為“風(fēng)水”。按祖國(guó)醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，本病常因外感風(fēng)寒、風(fēng)熱，或寒濕所引起。外邪首先犯肺，故肺失宣降以致三焦水首不利，是急性腎炎的主要病機(jī)。治療上針對(duì)性表邪、水濕、清熱3個(gè)環(huán)節(jié)，其中解表是中醫(yī)當(dāng)前外感病祛邪外出的主要原則。具體治則包括：
(1)祛風(fēng)利水、內(nèi)外分消：《內(nèi)經(jīng)》早就指出“開(kāi)鬼門(mén)”(發(fā)汗)、“潔凈府”(利尿)的治法。適應(yīng)證：起病急期，惡寒、惡風(fēng)、發(fā)熱、咳嗽、頭痛、尿少、全身水腫以腰以上為著。舌苔薄白，脈搏浮緊或沉細(xì)。常用處方：越婢湯加五皮飲加減。其中麻黃、浮萍皆有發(fā)汗利水之功，為風(fēng)水必用之藥;五皮飲諸藥行氣利水，且專(zhuān)行皮下之水。此方加辣為治療急性腎炎的常用方。
(2)疏風(fēng)清熱、涼血解毒：用于部分具有風(fēng)熱表現(xiàn)的病人，發(fā)熱不惡寒，常有咽喉腫痛，尿少赤澀，肉眼血尿。脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃。常駐用處方為桑菊飲或麻黃、連翹、赤小豆湯合五苓散加減。
(3)清熱利濕或清熱解毒法：適用少數(shù)病人皮膚感染或外感表證已解、濕郁化熱者，可有發(fā)燒，口干口苦，怕熱欲飲，尿少色紅，水腫不消，脈搏滑數(shù)，舌苔薄黃或黃膩。常用五味消毒飲加減。可加用生石膏以清里熱，丹參、赤芍、益母草涼血活血;或用甘桔湯加蒲公英、山豆根、銀蘊(yùn)含、連翹、牛蒡子、鮮茅根、知母等藥。
(4)對(duì)于急性腎炎恢復(fù)期(臨床表現(xiàn)已全消失，僅余尿檢異常)的中醫(yī)治療：少數(shù)人主張據(jù)證給予補(bǔ)法(補(bǔ)脾、補(bǔ)腎陰等)。大部分人認(rèn)為，此時(shí)主要是濕熱未盡，治療應(yīng)以祛邪為主，反而能使病情加重。
