閉合性脊髓損傷癥狀診斷

一、癥狀

1.脊髓休克脊髓受損后，

損傷平面之下完全性遲緩性癱瘓，各種反射、感覺及括約肌功能消失，數小時內開始恢復，2～4周完全恢復。較嚴重的損傷有脊髓休克的過程，一般在3～6周后才逐漸出現受損水平以下的脊髓功能活動。在脊髓休克期很難判斷脊髓受損是功能性的還是器質性的。但受傷當時或數小時內即有完全性的感覺喪失，特別是肢體癱瘓伴有震動覺的喪失，提示有器質性損傷。脊髓休克時間越長，說明脊髓損傷程度越嚴重。

　　2.感覺障礙

脊髓完全損傷者受損平面以下各種感覺均喪失，部分損傷者則視受損程度不同而保留部分感覺。

　　3.運動功能

橫貫性損傷，在脊髓休克期過后，受損平面以下的運動功能仍完全消失，但肌張力高，反射亢進;部分損傷者則在休克期過后逐步出現部分肌肉的自主活動。脊髓損傷后出現受損節段支配肌肉的松弛、萎縮及腱反射消失等下運動神經元損傷的體征時，有定位診斷的意義。

　　4.反射活動

休克期過后，受損平面以下肢體反射由消失逐漸轉為亢進，張力由遲緩轉為痙攣。脊髓完全性損傷為屈性截癱，部分性損傷呈現伸性截癱。有時刺激下肢可引起不可抑制的屈曲與排尿，叫總體反射。

　　5.膀胱功能

脊髓休克期為無張力性神經源性膀胱;脊髓休克逐漸恢復后表現為反射性神經源性膀胱和間隙性尿失禁;脊髓恢復到反射出現時，刺激皮膚會出現不自主的反射性排尿，晚期表現為攣縮性神經源性膀胱。

　　6.自主神經功能紊亂

常可出現陰莖異常勃起、Horner綜合征、麻痹性腸梗阻、受損平面以下皮膚不出汗及有高熱等。

　　7.有部分病人脊髓損傷后有特定的表現或綜合征

對于診斷有幫助。1985年，人們提出Brown-Squard綜合征，典型的這種損傷是由貫穿傷或刺入傷引起解剖上一側脊髓的切斷，雖然純粹的這種形式損傷臨床并不多見，但常有病人出現類似的癥狀，功能上表現為脊髓半切。其他較常見的綜合征包括：

　　(1)脊髓中央損傷綜合征：

是最常見的頸椎綜合征，主要見于年齡較大者，尤其是中老年男性，這些病人受傷前常已有脊椎肥大癥及椎管狹窄，損傷通常為過伸性。除了一些脊椎肥大等原發改變外，在X線上多無或很少有異常表現。臨床表現為四肢癱，但上肢的癱瘓要重過下肢，上肢為遲緩性癱，下肢為痙攣性癱。開始時即有排便及性功能障礙。大多數病人能恢復，并逐漸進步使神經功能達到一個穩定水平。在恢復過程中，下肢先恢復，膀胱功能次之，上肢尤其是手指恢復較慢。

　　脊髓中央損傷綜合征最初由Schneider提出，他認為是由于中央灰質出血及周圍白質水腫引起。美國Miami大學學者通過尸體解剖研究認為這并不是絕對的，更多的是散在的靠背側的白質損傷。新的資料與患者死前及死后的磁共振結果一致，提示黃韌帶肥大增厚在過伸時對其下面的脊髓組織產生一個切割性損傷。

　　(2)前脊髓損傷綜合征：

這類損傷常是由于過屈或脊椎軸性負荷機制所引起。常伴有脊椎骨折和(或)脫位及椎間盤脫出。CT、脊髓造影或磁共振常可顯示椎管前部及脊髓受壓。臨床表現為受傷水平以下總的運動功能喪失，及側束感覺功能(疼痛及溫度)喪失，而后束功能(本體感覺及位置覺等)不受影響。其預后要比脊髓中央損傷綜合征差。

　　(3)圓錐損傷綜合征：

圓錐綜合征常伴有胸腰段脊髓損傷。其特點是脊髓與神經根合并受累(如圓錐與馬尾受損)，同時存在上運動神經元及下運動神經元的損傷。圓錐成分的損傷與較上水平的脊髓損傷的預后相似，即完全性損傷預后差，不完全性損傷預后較好。馬尾神經根損傷的預后較好，如同外周神經損傷。但完全性的圓錐或脊髓損傷，不完全的馬尾或神經根損傷不是不常見的。這些病人如有足夠的減壓，有可能恢復到自己行走的狀態。但如果有長期的完全性圓錐損傷綜合征，患者將不能排便及產生性功能障礙。

　　(4)馬尾損傷綜合征：

圓錐損傷綜合征的受傷常是從胸11～腰1水平，而馬尾損傷綜合征見于從腰1到骶水平損傷，這些病人表現為單純的下運動神經元損傷，不但下肢反射降低，而且腸及膀胱反射也降低。臨床上常呈現出不完全性及不對稱性，并有好的預后。嚴重的圓錐及馬尾損傷病人常有慢性頑固性疼痛，比高水平的損傷更多見。

　　(5)急性Dejerine洋蔥皮樣綜合征：

這類損傷位于高頸位，是由于三叉神經脊髓束受損所致。面及額部麻木、感覺減退及感覺缺失環繞于口鼻部呈環狀。軀體的感覺減退水平仍于鎖骨下，四肢有不同程度的癱瘓。

　　Denis l983年根據胸腰椎損傷的CT表現，提出脊柱分為前、中、后三柱的概念。前柱包括前縱韌帶、椎體前部和椎間盤纖維環前部;中柱包括椎體后半部、纖維環后部、后縱韌帶和椎弓部;后柱包括椎弓、小關節和后方韌帶復合體(棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、關節囊)。當有兩柱或三柱受損時，才視為不穩定。關鍵在于是否保持中柱的完整性。此標準亦適用于下頸椎。

　　二、診斷

　　1.閉合性脊髓損傷的診斷 包括：

　　(1)脊柱損傷的水平、骨折類型、脫位狀況。

　　(2)脊柱的穩定性。

　　(3)脊髓損傷的水平、程度。

　　脊柱損傷的水平、脫位情況一般只需X線片即能判斷，而骨折類型有時尚需參照CT片。

　　2.保持脊柱穩定性主要依靠韌帶組織的完整 臨床實際中所能觀察到的、造成不穩定的因素綜合起來有：

　　(1)前柱：壓縮>50%(此時若中柱高度不變，則提示后方的韌帶結構撕裂)。

　　(2)中柱：受損(其他兩柱必有一個結構不完整)。

　　(3)后柱：骨質結構破壞：矢狀向脫位>3.5mm(頸)或>3.5mm(胸、胸腰);矢狀向成角>11度(頸)，>5度(胸、胸腰)或>11度(腰)。

　　(4)神經組織損傷：提示脊柱遭受強大外力作用而變形、移位、損傷。

　　(5)原有關節強直：說明脊柱已無韌帶的支持。

　　(6)骨質異常。

　　3.寰樞椎不穩定的標準

　　(1)寰椎前結節后緣與齒狀突前緣的間距>3mm。

　　(2)寰椎側塊向兩側移位的總和>7mm。

　　脊髓損傷的水平是指保留有完整感覺、運動功能的脊髓的最末一節。完全性損傷指包括最低骶節在內的感覺、運動功能消失。應檢查肛門皮膚黏膜交界區的輕觸覺和痛覺并指診肛門括約肌的隨意收縮功能。不完全損傷指損傷水平以下有部分感覺、運動功能保留，包括最低骶節。