老年人肺癌癥狀診斷
一、癥狀：
88%的肺癌病人的臨床表現，都是隨著原發(fā)灶的發(fā)展過程及腫瘤所在部位，腫瘤大小，對支氣管的影響，鄰近氣管是否受侵犯或壓迫，遠隔臟器是否有轉移，是否有異位內分泌特性等因素的不同，而出現各種不同的臨床表現。
1.咳嗽：主要是由于腫瘤或它的分泌物刺激支氣管黏膜所引起，通常為肺癌的首發(fā)癥狀，中心型肺癌更為突出。腫瘤在支氣管管壁呈浸潤性生長時即出現陣發(fā)性刺激性嗆咳，亦稱為干咳、無痰或存有少量白色泡沫樣黏痰。發(fā)生混合感染后痰液可呈膿性，痰量也可增加。若腫瘤位于細小支氣管黏膜上，常無咳嗽或咳嗽不明顯，所以周圍型肺癌以咳嗽為首發(fā)癥者較中央型肺癌為少。
2.咯血和血痰：咯血為肺癌首發(fā)癥狀之一，患者中以咯血為首發(fā)癥狀者占35.9%，其特征為間斷性反復少量血痰，往往血多于痰，色澤鮮紅。偶見大咯血。持續(xù)時間不一，一般較短，僅數日，但也有達數月者。在中央型肺癌的發(fā)病過程中，由于腫瘤生長在支氣管黏膜上，其表面血管豐富，當劇咳后血管潰破，所以咯血常在中央型肺癌發(fā)病早期出現。周圍型肺癌在瘤體較小時，少見咯血，當瘤體增大到一定程度后，腫瘤中心缺血發(fā)生壞死而伴有出血。
3.發(fā)熱：肺癌以發(fā)熱為首發(fā)癥狀者占21.2%，發(fā)熱分為2種，一種是由于支氣管阻塞或管腔受壓后引起的炎性發(fā)熱。中央型肺癌常因較大的支氣管被腫瘤阻塞或狹窄致遠側的支氣管內分泌物滯留而引起感染發(fā)熱;有些肺癌病人，發(fā)熱原因很難用上述理由解釋，即使消炎治療，發(fā)熱不退，此即所謂癌性發(fā)熱。臨床上經常見到肺癌病人以發(fā)熱或所謂的感染而起病，經X線透視后以“肺內感染”的診斷進行治療，并可獲得暫時的效果。但X線復查時，肺內陰影不會完全消失。此外，若遇病人在同一部位反復發(fā)生肺炎時，應高度懷疑支氣管肺癌的可能。
4.胸痛：肺癌早期，通常可有不定時的胸悶、壓迫感或鈍痛，這可能是由于腫瘤侵襲所在組織所致。支氣管阻塞發(fā)生肺不張，造成壁層胸膜牽引，可能引起反射性胸痛。周圍型肺癌病人以胸痛、背痛、肩痛、上肢痛、肋間神經痛等為首發(fā)癥狀就診者占24%。因而切不可輕易地按“肩關節(jié)周圍炎”、“頸椎病”、“神經性胸痛”等進行治療，一定要警惕是否有肺內病變。
5.胸悶、氣急：腫瘤在葉支氣管或主支氣管口時，大支氣管突然被阻，病雖未屬晚期但出現胸悶、氣急等癥狀。彌漫性細支氣管-肺泡癌和支氣管播散性腺癌也常出現氣急，以前者為甚，因肺泡上皮已變?yōu)榘┘毎?血流比例嚴重失常和彌散功能障礙。
6.鎖骨上淋巴結腫大及聲音嘶啞：同側或對側鎖骨上淋巴結轉移意味著縱隔內淋巴結存在著廣泛轉移，無疑屬晚期。患側聲帶麻痹和聲音嘶啞則由于肺癌縱隔淋巴轉移或癌瘤直接侵襲喉返神經所致。以往認為這類病人屬于肺癌Ⅲ期，不宜手術，現今學者很多主張仍可手術。
7.上腔靜脈綜合征：當腫瘤直接侵犯上腔靜脈，或轉移性淋巴結壓迫上腔靜脈和奇靜脈時，靜脈回流受阻，可產生頭暈、眼花、胸悶、頭頸部水腫等癥狀。查體可見頭面部和頸部腫脹，眼結膜充血、水腫，唇部發(fā)紺，頸部及胸壁靜脈怒張。
8.頸交感神經叢和臂叢神經受侵：多見于肺尖癌，當腫瘤侵及第7頸椎和第1胸椎外側近脊柱旁的交感神經節(jié)時，可引起Horner氏癥，表現為患側眼球凹陷、上眼瞼下垂、瞳孔縮小、瞼裂狹小。同時也可產生臂叢神經的壓迫癥狀，該側上肢有火灼樣劇痛，自腋部內側開始向遠端放射，局部皮膚感覺異常。
9.胸膜轉移：多見于未分化癌及腺癌，鱗癌較少，為肺癌直接侵犯或種植的結果，診斷措施為穿刺抽液細胞學檢查。臨床上常表現為胸液增長極快，抽后不出2～3天，又復增多。血性胸液中常能找到癌細胞。非血性胸液亦不能除外癌癥，可能由于胸膜癌灶少之故。
10.血行性轉移：血行性轉移常見部位是骨、肝、腦，其次為腎、腎上腺、皮下組織等。
1）骨轉移：受累骨常見者為肋骨、椎骨、顱骨、髂骨、骶骨等，其中以肋骨轉移最多。局部疼痛最早出現，常在骨質破壞1～2個月之前，轉為局部劇烈頑固性疼痛。脊柱轉移可壓迫或侵犯脊髓造成截癱。
2）肝轉移：表現為食欲減退、惡心、消瘦、肝區(qū)痛，有時可出現黃疸。診斷的主要特點為肝臟在短期內進行性增大，正常輪廓消失，柔韌度不一致，觸之有結節(jié)。轉移灶大于2cm時，超聲波、CT可查出。血清堿性磷酸酶可呈進行性增高，常超過20個金阿單位，γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GT)可能陽性。谷丙轉氨酶及其他肝功能改變不明顯。患者多在短期內死亡。
3）腦轉移：預后極差，一般以顱內壓增高的表現較為多見，常有劇烈頭痛，噴射性嘔吐或內耳性眩暈癥。轉移到小腦后，可有共濟失調，指鼻、眼試驗，膝腱試驗陽性。有時有偏癱、譫妄、眼球震顫、復視等癥狀出現，甚至有少數病例可出現幻覺、妄想、性格改變等癥狀。有時第一癥狀即出現抽搐和突然昏厥。CT、MRI有助于明確診斷。
4）腎、腎上腺及皮下轉移：當腎上腺轉移時可出現阿狄森綜合征，皮下轉移時可出現皮下結節(jié)等。
11.肺外癥狀：現已發(fā)現肺癌分泌的異位激素和類似物質，主要有促腎上腺皮質激素(ACTH)，抗利尿激素(ADH)，促性腺激素(GTH)，降鈣素(CT)，血清素(γ-HT)，胰島素類似物，腎素樣物質等，均可引起相應的臨床表現。
1)類癌綜合征：是血清素(5-羥色胺)引起的皮膚潮紅、腹瀉、水腫、喘息以及陣發(fā)性心動過速等癥狀。還有黑色棘皮癥及皮肌炎、掌趾皮膚過度角化癥、硬皮癥，以及栓塞性靜脈炎、非細菌性栓塞性心內膜炎、血小板減少性紫癜、毛細血管病性滲血性貧血等肺外表現。
2)庫欣綜合征：是由于未分化細胞癌分泌促腎上腺素皮質激素的結果。臨床表現為向心性肥胖，紫紋，多血質，骨質疏松等，各種表現充分者為數很少，因癌細胞分化的大分子量ACTH的活性僅是腦垂體性ACTH的1/10。為了鑒別，必須注意其他代謝方面的異常表現，如低血鉀伴有低氯性堿中毒，血糖值升高及糖尿病等。
3)未分化細胞癌：尤其是燕麥細胞癌尚可分泌抗利尿激素(ADH)，引起不適當的“抗利尿激素分泌綜合征”。此綜合征表現為低滲透壓性低鈉血癥，臨床表現水過多和水中毒癥狀，嚴重者有腦水腫表現，尿中持續(xù)性排鈉，不伴有腎、腎上腺功能衰竭，治療上僅投給鈉不足，必須限制水攝入量，并輔以強利尿劑才能收效。
4)某些肺癌產生異位前列腺素，可有高鈣血癥表現。常見于鱗癌，病人表現為嗜睡、厭食、惡心、嘔吐和體重減輕及精神變化。
5)異位促性腺激素綜合征：主要表現是男性乳房發(fā)育及性早熟，女性月經失調，多發(fā)性卵巢囊腫等，血漿中黃體生成激素(LH)及卵泡刺激素(FSH)增高。
6)異位生長激素綜合征：主要表現為肺原發(fā)性肥大性骨關節(jié)病，四肢關節(jié)腫脹，疼痛，骨膜增生，杵狀指(趾)及肢端肥大癥等，血漿生長激素高達20mg/ml，正常為5～9μg/ml。
7)除此之外還有一些特殊表現，如神經肌肉系統(tǒng)：小腦皮質退行性變，運動失調，腦病，癡呆，眼球震顫，重癥肌無力，多發(fā)性神經炎等。
二、體征：
1.早期肺癌胸部查體，可表現為部分氣道阻塞及肺部感染體征，聽診時可發(fā)現局限或單側哮鳴音及干、濕啰音，肺部呼吸音減弱或消失。叩診呈濁音或實音時，考慮為部分或完全肺不張及累及胸膜所致。當腫瘤向肺外組織器官浸潤生長，查體可捫及鎖骨上或腋下淋巴結腫大;縱隔淋巴結腫大壓迫上腔靜脈時，表現為頭面部、上肢及胸部淤血水腫、頸部腫脹、頸靜脈怒張。肺尖部肺癌，壓迫頸部交感神經引起同側瞳孔縮小，上眼瞼下垂，額部少汗等體征。肺癌晚期形成顱內、骨、腹部臟器轉移時出現項強、偏癱、小腦定向力和功能障礙，神經肌肉病變，意識障礙，骨折及黃疸、腹水等到全身癥狀。慢性消耗可致貧血、周身水腫及惡病質狀態(tài)。
2.出現下列癥狀時應警惕肺癌可能。
①刺激性咳嗽持續(xù)2～3周，治療無效;或原有慢性咳嗽，咳嗽性質改變。
②持續(xù)痰中帶血其他原因無法解釋者。
③局限性哮鳴音，咳嗽后無改變。
④反復同部位的肺炎。
⑤原因不明的肺膿腫，抗炎效果不佳，無異物吸入誘因，無中毒癥狀、大量膿痰者。
⑥原因不明的四肢關節(jié)疼痛和杵狀指(趾)。
⑦X線上的局性肺氣腫，段、葉性肺不張，孤立性圓形病灶和單側肺門陰影增濃、增大者。
⑧原有的已穩(wěn)定的肺結核病灶，在治療同時陰影反而擴大，或有偏心性空洞形成，或出現新病灶，痰檢陰性者。
⑨不明原因的遷移性、栓塞性下肢靜脈炎。
