亞急性感染性心內(nèi)膜炎癥狀診斷
一、癥狀
大多數(shù)病例起病緩慢，低熱、乏力、疲倦，少數(shù)起病急，有寒戰(zhàn)、高熱或栓塞現(xiàn)象，部分患者起病前有口腔手術(shù)，呼吸道感染，流產(chǎn)或分娩的病史。SIE的臨床表現(xiàn)大致包括以下3個(gè)方面：
1、全身性感染
發(fā)熱最常見(jiàn)，常呈原因不明的持續(xù)發(fā)熱一周以上，不規(guī)則低熱，也可為間歇熱或弛張熱，伴有乏力、盜汗、進(jìn)行性貧血脾腫大，晚期可有杵狀指。
(1)發(fā)熱：有80%～88%病例有發(fā)熱，熱型多變，以不規(guī)則發(fā)熱為多見(jiàn)，多在37.5 ℃-39℃之間，可為間歇熱或弛張熱，不少病例表現(xiàn)為低熱，可伴畏寒或多汗。近年來(lái)不少病人無(wú)發(fā)熱，可能與早期使用抗生素有關(guān)，高齡患者可能與反應(yīng)性差有關(guān)。
(2)其他與感染有關(guān)的癥狀：如乏力，食欲減退，消瘦，進(jìn)行性貧血，多汗和肌肉酸痛等。
(3)杵狀指(趾)：多在發(fā)病1～2個(gè)月以后出現(xiàn)，且無(wú)發(fā)紺，以往約見(jiàn)1/3病例，且作為IE的重要體征之一，但近年來(lái)已大大減少。肝、脾腫大一般為輕至中度增大，以往至少有半數(shù)病人有脾大，1/4病例有肝大，但近年來(lái)肝、脾腫大亦明顯減少。
2、心臟表現(xiàn)
取決于原有心臟病的種類(lèi)、病原體種類(lèi)以及瓣膜或內(nèi)膜損毀程度。由于贅生物的增長(zhǎng)或脫落，瓣膜、腱索的破壞，雜音多變，或出現(xiàn)新的雜音。若無(wú)雜音時(shí)也不能除外心內(nèi)膜炎存在，晚期可發(fā)生心力衰竭。當(dāng)感染波及房室束或室間隔，可引起房室傳導(dǎo)阻滯及束支傳導(dǎo)阻滯，可有早搏或心房纖顫。心律失常在亞急感染性心內(nèi)膜炎中不少見(jiàn)，多數(shù)為室性期前收縮，其次為房顫和P-R間期延長(zhǎng)，4%病例可發(fā)生高度房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重心律失常已成為本病死亡的重要原因。
3、栓塞現(xiàn)象及血管病損
1)皮膚及粘膜病損 由感染毒素作用于毛細(xì)血管使其脆性增加而破裂出血，或微栓塞所引起。可在四肢以皮膚及眼鹼結(jié)合膜、口腔粘膜成批出現(xiàn)瘀點(diǎn)，在手指、足趾末節(jié)掌面可出現(xiàn)稍高于表面的紫或紅色的奧氏(Osler)結(jié)節(jié)，也可在手掌或足部有小結(jié)節(jié)狀出血點(diǎn)(Janewey結(jié)節(jié))，無(wú)壓痛。
2)腦血管病損 可有以下幾種表現(xiàn)：
①腦膜腦炎 類(lèi)似結(jié)核性腦膜炎，腦脊液壓力增高，蛋白及白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，氯化物或糖定量正常。
②腦出血 有持續(xù)性頭痛或腦膜刺激癥狀，系由于細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂引起。
③腦栓塞 病人發(fā)熱，突然出現(xiàn)癱瘓或失明。
④中心視網(wǎng)膜栓塞可引起突然失明。
3)腎栓塞 最常見(jiàn)，約占1/2病例，有肉眼或鏡下血尿，嚴(yán)重腎功能不全常由于細(xì)菌感染后，抗原-抗體復(fù)合物在腎血管球內(nèi)沉積，引起腎血管球性腎炎的結(jié)果。
4)肺栓塞 常見(jiàn)于先天性心臟病并感染性心內(nèi)膜炎的病例，贅生物多位于右心室或肺動(dòng)脈內(nèi)膜面，發(fā)病急，胸痛，呼吸困難，咳血，紫紺或休克。若梗塞面積小，也可無(wú)明顯癥狀。
此外，還可有冠狀動(dòng)脈栓塞，表現(xiàn)為急性梗塞，脾栓塞有左上腹痛或左季肋部痛，有發(fā)熱及局部摩擦音。腸系膜動(dòng)脈栓塞，表現(xiàn)為急腹癥，血便等。四肢動(dòng)脈栓塞可有栓塞肢體蒼白發(fā)冷，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，肢體缺血疼痛等。
二、診斷
感染性心內(nèi)膜炎的癥狀與體征常是全身性的，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，典型病例不難診斷。由于抗生素的使用及病原學(xué)、流行病學(xué)和臨床表現(xiàn)的變化，不典型病例增多。有以下情況應(yīng)懷疑發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的可能：
①有瓣膜性心臟病者出現(xiàn)1周以上不明原因的發(fā)熱;
②新發(fā)生的反流性雜音或原有心臟雜音性質(zhì)發(fā)生明顯改變;
③不明原因的動(dòng)脈栓塞現(xiàn)象;
④不明原因的心力衰竭;
⑤心臟手術(shù)后持續(xù)發(fā)熱1周以上;
⑥人工瓣膜病人任何時(shí)候出現(xiàn)發(fā)熱或瓣膜功能不全;
⑦靜脈藥癮者的發(fā)熱尤其伴咳嗽和胸痛。凡遇以上情況應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)和超聲心動(dòng)圖等檢查，以便確定診斷。 除典型表現(xiàn)者外，本病臨床確診較難。1981年Von Reyn等提出的Beth Israel診斷標(biāo)準(zhǔn)雖一度廣泛使用，但該標(biāo)準(zhǔn)一方面沒(méi)有把靜脈藥癮者(IVDA)歸入感染性心內(nèi)膜炎的易患因素，另一方面也忽略了超聲心動(dòng)圖的診斷作用;同時(shí)在感染的急性期需接受手術(shù)的患者不到1/3，因此，應(yīng)用該標(biāo)準(zhǔn)只有極少數(shù)患者能真正得到明確診斷，特別是對(duì)血培養(yǎng)為陰性者其診斷存在明顯的局限性。
1994年Durack等提出了Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)介紹如下：
1.確定的感染性心內(nèi)膜炎
(1)病理學(xué)確診標(biāo)準(zhǔn)：急性心內(nèi)膜炎的組織學(xué)改變伴有贅生物，心肌膿腫或贅生物，外周栓子的病理檢查或培養(yǎng)有病原微生物的感染。
(2)臨床確診標(biāo)準(zhǔn)：符合下述兩個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn);或1個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)和3個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn);或5個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)者。
2.可能的感染性心內(nèi)膜炎
介于確定和排除之間者。
3.可排除的感染性心內(nèi)膜炎
有肯定的其他診斷;短期應(yīng)用抗生素(≤4天)癥狀緩解或手術(shù)和尸檢未見(jiàn)感染性心內(nèi)膜炎的證據(jù)。
4.另外，Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)中的主要和次要標(biāo)準(zhǔn)如下。
(1)主要標(biāo)準(zhǔn)：
①有感染性心內(nèi)膜炎診斷意義的陽(yáng)性血培養(yǎng)(符合下列任一條件者)：
A.獨(dú)立兩次的血培養(yǎng)均發(fā)現(xiàn)：a.草綠色鏈球菌、牛鏈球菌或HAECK菌群。b.社區(qū)獲得的無(wú)原發(fā)病灶的金黃色葡萄球菌或腸球菌。
B.持續(xù)性菌血癥：a.不少于兩次間隔12h以上的血培養(yǎng)陽(yáng)性。b.3次血培養(yǎng)全部陽(yáng)性，4次或4次以上的血培養(yǎng)中大多數(shù)為陽(yáng)性，其中第1次和最后1次間隔時(shí)間≥1h。
②心內(nèi)膜受累(符合下列條件之一者)：
A.超聲心動(dòng)圖的征象：a.可活動(dòng)的贅生物附著于瓣膜，瓣下結(jié)構(gòu)或植入物表面。b.膿腫。c.新出現(xiàn)的移入瓣漏。
B.新的瓣膜反流。
(2)次要標(biāo)準(zhǔn)：
①心臟易患因素或靜脈藥癮者。
②發(fā)熱，>38℃。
③血管征象：動(dòng)脈栓塞，膿毒性肺梗死，細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，顱內(nèi)出血，結(jié)膜出血，Janeway損害。
④免疫損害：腎小球腎炎，Osler結(jié)節(jié)，Roth斑類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性。
⑤微生物感染的證據(jù)：間斷性菌血癥或急性感染的血清學(xué)證據(jù)。
⑥非典型的感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)的超聲心動(dòng)圖征象。
