?一、癥狀

　　根據(jù)心衰發(fā)生的基本機(jī)制可分為收縮功能障礙性心衰和舒張功能障礙性心衰。臨床上根據(jù)病變的心臟和淤血部位，可分為左心、右心和全心心衰，其中以左心衰開始較多見，以后繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致右心衰，單純的右心衰較少見。現(xiàn)將收縮功能障礙性心衰和舒張功能障礙性心衰的表現(xiàn)，分別予以討論。

　 ?　1.左心衰竭癥狀

左心衰竭的癥狀，主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血。

　　(1)疲勞、乏力：

平時(shí)四肢無力，一般體力活動(dòng)即感疲勞乏力，是左心衰竭的早期癥狀。

　　(2)呼吸困難：

是左心衰竭時(shí)較早出現(xiàn)和最常見的癥狀，為肺淤血和肺順性降低而致肺活量減少的結(jié)果。呼吸困難最初僅發(fā)生在重體力勞動(dòng)時(shí)，休息后可自行緩解，稱為“勞力性呼吸困難”。隨著病情的進(jìn)展，呼吸困難可出現(xiàn)在較輕的體力活動(dòng)時(shí)，勞動(dòng)力逐漸下降。有的則表現(xiàn)為陣發(fā)性夜間呼吸困難，通常入睡并無困難，但在夜間熟睡后，突然胸悶、氣急而需被迫坐起。輕者坐起后數(shù)分鐘可緩解，但有的伴陣咳，咳泡沫痰，若伴有哮喘，可稱為心源性哮喘，重者可發(fā)展為肺水腫。夜間陣發(fā)性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制，可能與平臥時(shí)靜脈回流增加，膈肌上升，肺活量減少和夜間迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)。左心衰竭嚴(yán)重時(shí)，患者即使平臥休息也感呼吸困難，被迫取半臥位或坐位，稱為端坐呼吸，由于坐位時(shí)重力作用，使部分血液轉(zhuǎn)移到身體下垂部位，可減輕肺淤血，且橫膈下降又可增加肺活量。

　　(3)急性肺水腫：

急性肺水腫是指血漿滲入到肺間質(zhì)，隨后滲入到肺泡內(nèi)，影響到氣體交換，而引起的呼吸困難、咳嗽、泡沫痰等綜合征。由心臟病所致的急性肺水腫，稱為“心源性肺水腫”，它是肺水腫中最常見最重要的類型，此處所討論的均指心源性肺水腫而言。心源性肺水腫的常見病因?yàn)榧毙宰笮乃ソ撸梢?a >急性心肌梗死、乳頭肌斷裂、風(fēng)濕性心瓣膜病、惡性高血壓、急性心肌炎、肥厚型心肌病伴左室流出道梗阻、先天性主動(dòng)脈瓣下狹窄及嚴(yán)重的快速性心律失常等引起。一般說來，使左室舒張末壓和左房壓力增加并使肺毛細(xì)血管壓力升高30mmHg以上，即可發(fā)生急性肺水腫。根據(jù)肺水腫的發(fā)展過程和臨床表現(xiàn)，可將其分為以下5期：

　　①發(fā)病期：

癥狀不典型，患者呼吸短促，有時(shí)表現(xiàn)為焦慮不安。體檢可見皮膚蒼白濕冷、心率增快。 X 線檢查肺門附近可有典型陰影。

　　②間質(zhì)性肺水腫期：

有呼吸困難，但無泡沫痰。有端坐呼吸、皮膚蒼白，常有發(fā)紺，部分病人可見頸靜脈怒張，肺部可聞及哮鳴音，有時(shí)伴有細(xì)濕啰音。

　　③肺泡內(nèi)肺水腫期：

有頻繁咳嗽、極度呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰等癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)雙肺布滿大、中水泡音，伴哮鳴音，并有奔馬律、頸靜脈怒張、發(fā)紺等表現(xiàn)。

　　④休克期：

嚴(yán)重患者可進(jìn)入此期，表現(xiàn)為血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)、皮膚蒼白、發(fā)紺加重、冷汗淋漓、意識(shí)模糊等。此期肺部啰音可減少，但預(yù)后更加惡劣。

　　⑤臨終期：

心律及呼吸均嚴(yán)重紊亂，瀕于死亡。

　　根據(jù)心排血量的不同，臨床上將急性肺水腫分為兩型：

　　第Ⅰ型：即“高輸出量性肺水腫”或“心排血量增多性肺水腫”，臨床多見，患者血壓常高于發(fā)病前，并有循環(huán)加速，心排血量增多，肺動(dòng)脈壓及肺毛細(xì)血管壓顯著升高等表現(xiàn)。其心排血量增多是相對性的，實(shí)際上比發(fā)病前有所降低，但仍較正常人安靜狀態(tài)下的心排血量為高。此型多由高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病(主動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全)、梅毒性心臟病、輸血輸液過多或過快等引起。采用減輕心臟前負(fù)荷的治療措施有效。

　　第Ⅱ型：即“低輸出量性肺水腫”或“心排血量降低性肺水腫”。患者血壓不變或降低，并有心排血量減少、脈搏細(xì)弱、肺動(dòng)脈壓升高等表現(xiàn)。多見于廣泛急性心肌梗死、彌漫性心肌炎、風(fēng)心病高度二尖瓣狹窄或主動(dòng)脈瓣狹窄等疾病。用降低靜脈回流的方法治療，可有暫時(shí)效果，但易引起休克。

　　(4)咳嗽、咳痰與咯血：

系肺泡和支氣管黏膜淤血所致。咳嗽是左心衰竭的主要癥狀之一，在急性左心衰竭時(shí)更為明顯，有時(shí)為心衰發(fā)作前的主要表現(xiàn)。咳嗽多在體力勞動(dòng)或夜間平臥時(shí)加重，同時(shí)可咳出泡沫痰。急性肺水腫時(shí)，可咳出大量粉紅色泡沫樣痰。二尖瓣狹窄、急性肺水腫及肺梗死等均可引起咯血，色鮮紅，量多少不定。

　　(5)其他癥狀：

左心衰竭時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺、夜尿增多、左肺動(dòng)脈擴(kuò)張壓迫左喉返神經(jīng)致聲音嘶啞等癥狀。腦缺氧嚴(yán)重者，可伴有嗜睡、神志錯(cuò)亂等精神癥狀，嚴(yán)重病例可發(fā)生昏迷。

　　(6)體征：

除原有心臟病的體征外，左心衰竭后引起的變化，主要有以下幾方面。

　　①心臟方面體征：

左心衰竭時(shí)，一般均有心臟擴(kuò)大，以左心室增大為主。但急性心肌梗死引起的左心衰竭及風(fēng)心病二尖瓣狹窄引起的左心房衰竭，可無左室擴(kuò)大，后者僅有左心房擴(kuò)大。心尖區(qū)及其內(nèi)側(cè)可聞及舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，第二心音逆分裂，左室明顯擴(kuò)張時(shí)可發(fā)生相對性二尖瓣關(guān)閉不全而出現(xiàn)心尖區(qū)收縮期雜音。左心衰竭時(shí)常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速，嚴(yán)重者可出現(xiàn)快速性室性心律失常。交替脈亦為左心衰竭的早期重要體征之一。

　　②肺臟方面體征：

陣發(fā)性夜間呼吸困難者，兩肺有較多濕啰音，并可聞及哮鳴音及干啰音，吸氣及呼氣均有明顯困難。急性肺水腫時(shí)，雙肺滿布濕啰音、哮鳴音及咕嚕音，在間質(zhì)性肺水腫時(shí)，肺部無干濕性啰音，僅有肺呼吸音減弱。約1/4左心衰竭患者發(fā)生胸腔積液(參見右心衰竭)。

　　2.右心衰竭 癥狀：

　　(1)胃腸道癥狀：

長期胃腸道淤血，可引起食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、便秘及上腹疼痛癥狀。個(gè)別嚴(yán)重右心衰竭病例，可能發(fā)生失蛋白性腸病。

　　(2)腎臟癥狀：

腎臟淤血引起腎功能減退，可有夜尿增多。多數(shù)病人的尿含有少量蛋白、少數(shù)透明或顆粒管型和少數(shù)紅細(xì)胞。血漿尿素氮可升高，心衰糾正后，上述改變可恢復(fù)正常。

　　(3)肝區(qū)疼痛：

肝臟淤血腫大后，右上腹飽脹不適，肝區(qū)疼痛，重者可發(fā)生劇痛而誤診為急腹癥等疾患。長期肝淤血的慢性心衰患者，可造成心源性肝硬化。

　　(4)呼吸困難：

在左心衰竭的基礎(chǔ)上，可發(fā)生右心衰竭后，因肺淤血減輕，故呼吸困難較左心衰竭時(shí)有所減輕。但開始即為右心衰竭者，仍可有不同程度的呼吸困難。

　　(5)體征：

除原有心臟病體征外，右心衰竭后引起的變化，主要有以下幾方面。

　　①心臟體征：

因右心衰竭多由左心衰竭引起，故右心衰竭時(shí)心臟增大較單純左心衰竭更為明顯，呈全心擴(kuò)大。單純右心衰竭患者，一般都可發(fā)現(xiàn)右心室和(或)右心房肥大。當(dāng)右心室肥厚顯著時(shí)，可在胸骨下部左緣，有收縮期強(qiáng)而有力的搏動(dòng)。劍突下常可見到明顯的搏動(dòng)，亦為右室增大的表現(xiàn)。可聞及右室舒張期奔馬律。右心室顯著擴(kuò)大，可引起相對性三尖瓣關(guān)閉不全，在三尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。若有相對性三尖瓣狹窄時(shí)，在三尖瓣聽診區(qū)可聽到舒張?jiān)缙陔s音。

　　②頸靜脈充盈與搏動(dòng)：

右心衰竭時(shí)，因上、下腔靜脈壓升高，使頸外靜脈、手背靜脈及舌下靜脈等淺表靜脈異常充盈，并可出現(xiàn)頸靜脈明顯搏動(dòng)。頸外靜脈充盈較肝臟腫大或皮下水腫出現(xiàn)早，故為右心衰竭的早期征象。

　　③肝大與壓痛：

肝臟腫大和壓痛常發(fā)生在皮下水腫之前，且每一右心衰竭患者均無例外，因此它是右心衰竭最重要和較早出現(xiàn)的體征之一。肝頸靜脈回流征陽性是右心衰竭的重要征象之一，但亦可見于滲出性或縮窄性心包炎，右心衰竭在短時(shí)間內(nèi)迅速加重者，肝臟急劇增大，可伸至臍部，疼痛明顯，并出現(xiàn)黃疸，轉(zhuǎn)氨酶升高。長期慢性右心衰竭患者發(fā)生心源性肝硬化時(shí)，肝臟質(zhì)地較硬、邊緣較銳利，壓痛不明顯。

　　④下垂性水腫：

下垂性皮下水腫，發(fā)生于頸靜脈充盈及肝臟腫大之后，是右心衰竭的典型體征。皮下水腫先見于身體的下垂部位。起床活動(dòng)者，水腫在足、踝及脛骨前較明顯，尤以下午為著，隨著病情的加重而呈上行性發(fā)展。臥床(仰臥)患者，則以骶部和大腿內(nèi)側(cè)水腫較顯著。嚴(yán)重右心衰竭患者，呈全身持續(xù)性水腫。晚期全心衰竭患者，因營養(yǎng)不良或肝功能損害，血漿蛋白過低，出現(xiàn)面部水腫時(shí)，預(yù)后惡劣。

　　⑤大多數(shù)胸腔積液出現(xiàn)于全心衰竭的患者：

主要與體靜脈壓和肺靜脈壓同時(shí)升高及胸膜毛細(xì)血管通透性增加有關(guān)。多同時(shí)發(fā)生在左右兩側(cè)胸腔，往往以右側(cè)胸腔液量較多，單側(cè)的胸腔積液者亦多見于右側(cè)。少數(shù)患者胸腔積液由單純左心衰竭或右心衰竭引起。胸腔積液可誘發(fā)或加重呼吸困難。胸腔積液局限于右側(cè)較多的原因有多種解釋，較合理的解釋為：右肺的平均靜脈壓較左側(cè)高，同時(shí)右肺的容量較左肺大，右肺的表面濾出面積也就比左肺大。因此，心衰時(shí)常以右側(cè)胸腔積液多見。或右側(cè)胸腔積液量較左側(cè)為多。

　　⑥腹水：

腹水可見于慢性右心衰竭或全心衰竭的晚期患者，此類病人常合并有心源性肝硬化。

　　⑦發(fā)紺：

右心衰竭患者的發(fā)紺，較左心衰竭顯著，但呼吸困難較之為輕。單純右心衰竭所致者，發(fā)紺多為周圍性，出現(xiàn)在肢體的下垂部分及身體的周圍部位。全心衰竭患者，發(fā)紺呈混合性，即中心性與周圍性發(fā)紺并存。

　　⑧心包積液：

嚴(yán)重而持久的右心衰竭病例，心包腔內(nèi)可有異常數(shù)量的液體漏出，發(fā)生心包積液。

　　⑨其他表現(xiàn)：

某些心衰患者可出現(xiàn)奇脈。個(gè)別嚴(yán)重右心衰竭病例，可出現(xiàn)神經(jīng)興奮、焦慮不安等癥狀。可有顯著營養(yǎng)不良、消瘦甚至惡病質(zhì)。

　　3.全心衰竭

全心衰竭則同時(shí)具有左、右心衰竭的表現(xiàn)。

　　 ? 二、診斷

　 ?　1.亞臨床型心力衰竭

亞臨床型心衰或稱早期心衰，或稱隱性心衰。通常指無明顯的癥狀和明確的體征，常不被患者本人感知，也常被醫(yī)師漏診，而實(shí)際上患者的血流動(dòng)力學(xué)檢測能證明已有心衰存在。一般認(rèn)為如右心室舒張末壓≥10mmHg，左心室舒張末壓≥18mmHg，肺毛細(xì)血管楔壓≥16mmHg，分別是右心衰竭和左心衰竭的指標(biāo)。在臨床工作中，詳細(xì)詢問病史和體檢，能夠早期發(fā)現(xiàn)心衰的存在，及時(shí)進(jìn)行防治，可避免其發(fā)展為嚴(yán)重心衰。診斷早期心衰有以下10條線索。

　　(1)心悸、氣短：冠心病、心肌炎或高血壓病患者，在一般體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心悸、氣短癥狀，無心外原因可解釋時(shí)，提示患者有心衰存在。

　　(2)夜間睡眠呼吸困難：任何心臟病患者出現(xiàn)夜間睡眠氣短憋醒，頭部有時(shí)須墊高，無心外原因可解釋時(shí)則是由心衰引起。

　　(3)尿少：心臟病患者一旦有尿量減少或體重增加，是心衰的早期征象。

　　(4)肺底呼吸音減低：為肺淤血的早期征象，但特異性較小，如能和其他心衰表現(xiàn)結(jié)合起來則具有重要診斷意義。

　　(5)交替脈：在有心肌受損和(或)有左心衰竭可能的病人，如出現(xiàn)無其他原因可解釋的交替脈，可視為心衰的早期征象。

　　(6)肝頸靜脈回流征陽性：為右心衰竭的早期征象。

　　(7)第三心音奔馬律：在有左心衰竭因素的患者出現(xiàn)第三心音奔馬律，往往是左心隱性衰竭的一個(gè)重要征象。

　　(8)肝臟早期淤血腫大：為右心衰竭的早期靈敏指標(biāo)，尤其是嬰幼兒的心衰。

　　(9)心電圖PV1，終末向量陽性：心電圖V1導(dǎo)聯(lián)P波終末向量(PTF-V1)陽性是診斷左心衰竭的常見重要指標(biāo)(二尖瓣狹窄例外)。

　　(10)肺中、上野紋理增粗：胸片上顯示兩肺中、上野肺靜脈紋理增粗和(或)看到Kerleyβ線對心衰的早期診斷有重要意義。

　　2.臨床型心力衰竭的診斷

　　(1)充血性心力衰竭：

　　①Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)(略加增補(bǔ))：

　　A.主要條件：

　　a.夜間陣發(fā)性呼吸困難和(或)睡眠時(shí)憋醒。

　　b.頸靜脈怒張或搏動(dòng)增強(qiáng)。

　　c.肺部啰音和(或)呼吸音減弱，尤其是雙肺底。

　　d.心臟擴(kuò)大。

　　e.急性肺水腫。

　　f.非洋地黃所致交替脈。

　　g.第三心音奔馬律。

　　h.頸靜脈壓升高>15cmH2O。

　　i.循環(huán)時(shí)間>25s。

　　j.X線胸片中、上肺野紋理增粗，或見到Kerley線，尤其是β線。

　　k.肝頸靜脈逆流征陽性。

　　B.次要條件：

　　a.踝部水腫和(或)尿量減少而體重增加。

　　b.無上呼吸道感染夜間咳嗽。

　　c.勞力性呼吸困難。

　　d.淤血性肝大，有時(shí)表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛或不適。

　　e.胸腔積液。

　　f.潮氣量降低最大量的1/3。

　　g.心動(dòng)過速(心率≥120次/min)。

　　主要或次要條件，經(jīng)治療體重在5天內(nèi)減少4.5kg以上。

　　C.判斷方法：具有2項(xiàng)主要條件或1項(xiàng)主要條件及2項(xiàng)次要條件可確診。

　　這一標(biāo)準(zhǔn)主要是依據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果得出的，沒有血流動(dòng)力學(xué)檢測數(shù)據(jù)。因此使用該標(biāo)準(zhǔn)有一部分心力衰竭將被漏診。

　　②Boston心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1985年Carlson等以肺毛細(xì)血管楔壓>12mmHg作為心力衰竭的診斷依據(jù)，提出了診斷充血性心衰的Boston診斷標(biāo)準(zhǔn)(表1，2)。這一標(biāo)準(zhǔn)采用積分的方法，綜合了病史、體格檢查及胸部X線結(jié)果，上述三大項(xiàng)每一項(xiàng)的最高積分是4分。如果總積分達(dá)8分以上，可以診斷為充血性心力衰竭;總積分為5～7分時(shí)可疑心衰;少于4分無心衰。這一標(biāo)準(zhǔn)將病史、體征及胸部X線檢查進(jìn)行綜合，以血流動(dòng)力學(xué)檢測作為依據(jù)，故該標(biāo)準(zhǔn)較為可靠。

　　根據(jù)Killip分級(略加增補(bǔ))可將急性心肌梗死發(fā)生泵衰竭分為5級：

　　Ⅰ級：無心衰征象，但肺毛細(xì)血管楔壓可升高，病死率0%～5%。

　　Ⅱ級：輕至中度心衰，肺部啰音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%，可出現(xiàn)第三心音奔馬律、持續(xù)性竇性心動(dòng)過速或其他心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現(xiàn)，病死率在10%～20%。

　　Ⅲ級：重度心衰，肺部啰音出現(xiàn)范圍大于兩肺野的50%，可出現(xiàn)急性肺水腫，病死率 35%～40%。

　　Ⅳ級：出現(xiàn)心源性休克，血壓<90mmHg，少尿(<20ml/h)，皮膚濕冷，發(fā)紺，呼吸加速，脈率>100次/min，病死率85%～95%。

　　Ⅴ級：心源性休克并急性肺水腫，病死率極高。

　　③左室舒張功能障礙性心衰的診斷：

上述心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)系指收縮功能障礙性心衰，而左室舒張功能障礙性心衰有其不同特點(diǎn)，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。為了臨床診治的需要，中國心力衰竭協(xié)會(huì)(CFHA)召開的第二屆全國心力衰竭學(xué)術(shù)會(huì)(1993年10月·天津)制訂了左室舒張功能障礙性心衰診斷參考標(biāo)準(zhǔn)，試行2年，經(jīng)第三屆全國心力衰竭學(xué)術(shù)會(huì)(1995年5月·大連)修訂，現(xiàn)收錄于下：

　　A.診斷依據(jù)：

　　a.有肯定的左室充血性心力衰竭的臨床表現(xiàn)，伴有易引起舒張功能障礙的心臟病，如高血壓病、冠心病、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄、心肌淀粉樣變等;但無瓣膜反流及心內(nèi)異常分流存在。

　　b.體檢無心界擴(kuò)大或僅輕度增大。

　　(2)泵衰竭的診斷：

Framingham及Boston標(biāo)準(zhǔn)都是用于慢性充血性心衰的診斷。通常來說，這些標(biāo)準(zhǔn)對于診斷并發(fā)于急性心肌梗死的泵衰竭是不適用的。Forrester等按血流動(dòng)力學(xué)改變和臨床表現(xiàn)將急性心肌梗死分為4型(表2)。

　　上述標(biāo)準(zhǔn)比較具體。可供臨床診斷時(shí)參考，應(yīng)在實(shí)踐中不斷修訂，使之逐步完善，切實(shí)可行。為方便基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用，還可將標(biāo)準(zhǔn)簡化如下：

　　①臨床上存在可導(dǎo)致左室舒張功能障礙的心血管疾病。

　　②有呼吸困難等左心衰竭癥狀。

　　③體檢和X線檢查示肺淤血。

　　④左室不大或稍大，左室射血分?jǐn)?shù)>50%。