阿爾茨海默病性癡呆癥狀診斷
本病起病緩慢或隱匿，病人及家人常說不清何時(shí)起病。多見于70歲以上(男性平均73歲，女性為75歲)老人，少數(shù)病人在軀體疾病、骨折或精神受到刺激后癥狀迅速明朗化。女性較男性多(女∶男為3∶1)。藺國憲(1988)報(bào)道36例，最年輕者36歲，平均發(fā)病年齡56歲，比文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病年齡早。
病人外貌蒼老、皮膚干燥多皺、色素沉著、發(fā)白齒脫、肌肉萎縮。可能表現(xiàn)得過分整潔、有條理、遵守紀(jì)律，也可能邋遢不拘小節(jié)，表情欣快或暴怒或呆板，行為動作幼稚愚蠢。當(dāng)伴有記憶減退時(shí)，這些外觀特征可能表明為癡呆。早期多有輕度遺忘與個(gè)性改變?nèi)缰饔^任性、頑固遷執(zhí)、自私狹隘等，常不被家人注意。少數(shù)病人情感淡漠、生活習(xí)慣刻板、情緒急躁、易與人爭吵或因輕微不適感與家人糾纏不休。繼而近事記憶明顯減退，理解、計(jì)算、判斷及分析綜合等智能活動明顯下降，精神功能日益衰退，難以勝任工作或家務(wù)勞動，甚至不能正確回答自己的姓名年齡、進(jìn)食不知饑飽、出門后找不到家門、動作幼稚、收集廢紙雜物。常伴有睡眠節(jié)律顛倒，白天臥床、夜間活動。可見有抑郁、欣快、淡漠或不穩(wěn)定表現(xiàn)，可見有頂葉功能障礙的局灶性癥狀如言語困難。可有片斷地迫害妄想、被竊或疑病妄想。部分病人在其病程中，可發(fā)生意識模糊或譫妄，稱為老年性譫妄，常因急性精神創(chuàng)傷，更換環(huán)境或軀體疾病所誘發(fā)。軀體方面痛覺反應(yīng)消失，神經(jīng)系統(tǒng)檢查常無其他明顯性體征。腦電圖呈α節(jié)律減慢，CT檢查可見大腦皮質(zhì)萎縮及腦室擴(kuò)大。臨床表現(xiàn)最有特征的是典型皮質(zhì)型癡呆綜合征，主要癥狀敘述如下：
1.記憶障礙
是AD早期突出癥狀或核心癥狀。早期主要累及短程記憶，記憶保存(3min內(nèi)不能記住3個(gè)無關(guān)詞)和學(xué)習(xí)新知識困難。不能完成新的任務(wù)，表現(xiàn)為忘性大，好忘事、丟三落四、嚴(yán)重時(shí)剛說的話或剛做過的事轉(zhuǎn)眼就忘，剛放下碗筷又要求吃飯。記不住熟人姓名、電話號、反復(fù)說同樣的話或問同樣問題。交談開始就忘了開頭說了些什么，因此難以進(jìn)行語言交流。東西常放錯(cuò)或丟失，購物忘記付款或多次付款。凡事需別人提醒或自備“備忘錄”，即使如此也常出錯(cuò)。常忘了回電話，忘記赴重要約會，表現(xiàn)社會性退縮。家庭主婦忘記關(guān)水龍頭或關(guān)煤氣，造成安全隱患。可出現(xiàn)似曾相識和舊事如新癥，如遇路人熱情招呼。宛如親人，而熟人熟地卻感到陌生。疾病早期學(xué)習(xí)新知識、掌握新技能的能力減退，只能從事簡單刻板工作。隨著病程進(jìn)展，遠(yuǎn)記憶也逐漸受累，記不住自己的生辰、家庭住址和生活經(jīng)歷，嚴(yán)重時(shí)連家里幾口人，他們的姓名、年齡和職業(yè)都不能準(zhǔn)確回答。在記憶長河中只剩下一鱗半爪的印跡。可出現(xiàn)錯(cuò)構(gòu)和虛構(gòu)癥。
一般病程在開始2～4年進(jìn)展緩慢。有的病人發(fā)病早期對自己目前狀況尚有一定自知之明，知道自己記性不如從前。有的力圖掩飾或試圖彌補(bǔ)自己的記憶缺陷，有的則持否定態(tài)度或歸咎他人，“我的記憶好，沒有問題”、“我能記得多年前的往事”、“都是別人捉弄我，想貶低我，只要他們離我遠(yuǎn)點(diǎn)，就什么事都沒有了”。
2.視空間和定向障礙
是AD早期癥狀之一，如常在熟悉環(huán)境或家中迷失方向，找不到廁所在那兒，走錯(cuò)自己的臥室，散步或外出迷途不知返而浪跡于街頭。畫圖測驗(yàn)不能精確臨摹簡單立體圖，韋氏成人智力量表檢查視空間技能(如方塊造型)分值最低。時(shí)間定向差，不知道今天是何年、何月、何日，不知道現(xiàn)在是上午還是下午，因而可能深更半夜起床要上街購物。
3.言語障礙
病人言語障礙呈特定模式，其順序先是語義學(xué)出現(xiàn)障礙，表現(xiàn)為找詞困難，用詞不當(dāng)或張冠李戴。說話冗贅不得要領(lǐng)，可出現(xiàn)病理性贅述。也可出現(xiàn)閱讀和書寫困難，繼之出現(xiàn)失命名能或命名性失語(能認(rèn)識物體或能正確使用，但不能確切命名)。最初僅限于少數(shù)物品，以后擴(kuò)展到普通常見物體命名。有報(bào)道早期AD病人波士頓命名測驗(yàn)(Boston Naming Test)出現(xiàn)的差錯(cuò)比MMSE多，提示命名困難可能較記憶減退早。神經(jīng)病理學(xué)改變主要位于Wernicke區(qū)后部。經(jīng)皮質(zhì)的感覺性失語也很常見。言語障礙進(jìn)一步發(fā)展為語法錯(cuò)誤，錯(cuò)用詞類，語句顛倒，最終音素也遭破壞而胡亂發(fā)音，不知所云，或緘默不語。
4.失認(rèn)
(感覺功能正常，但不能認(rèn)識或鑒別物體)、失用(理解和運(yùn)動功能正常，但不能執(zhí)行運(yùn)動)也頗常見 前者如不能識別物體、地點(diǎn)和面容(面容失認(rèn)，Prosopaghosia，不能認(rèn)識面容)，不能認(rèn)出鏡中的自我。另有一種失用：觀念性失用。表現(xiàn)為不能按指令執(zhí)行正確完成系列動作，可以自發(fā)完成的動作，如穿衣，將里外、前后、左右順序穿錯(cuò)。進(jìn)食不會使用刀、叉、勺或用手抓食或用嘴舔食。
5.智力障礙
智力包括既往獲得的知識、經(jīng)驗(yàn)以及運(yùn)用這些知識和經(jīng)驗(yàn)，解決新問題，形成新概念的能力。智力活動與思維、記憶和注意力密切有關(guān)。記憶本身雖不屬于智力，但嚴(yán)重記憶障礙往往伴有智能缺損。AD病人是一種全面性智力減退，包括理解、推理、判斷、抽象概括和計(jì)算等認(rèn)知功能。AD病人思維能力遲鈍緩慢，不能進(jìn)行抽象邏輯思維，不能區(qū)分事物的異同，不能進(jìn)行分析歸納。表現(xiàn)思維缺乏邏輯性。說話常自相矛盾而不能覺察，例如“我同母親住在一起”，“她多大了？”“80多歲”。“那您呢？”“我82歲”，“那不是你和你母親年紀(jì)一般大？”“是的”。由于判斷力減退，盡管窗外雪花紛飛，卻堅(jiān)持說“現(xiàn)在是盛夏”。有人對AD病人縱向觀察發(fā)現(xiàn)，MMSE每年平均約下降3分，個(gè)別病人智力衰退速度可能不同。
6.人格改變
有額、顳葉受累的病人常表現(xiàn)明顯的人格改變。可以是既往人格特點(diǎn)的發(fā)展，也可向另一極端偏離。如病人懶散、退縮、自我中心、敏感多疑、乖戾自私、不負(fù)責(zé)任、訓(xùn)斥他人或罵人、言語粗俗、行為不顧社會規(guī)范、不修邊幅、不講衛(wèi)生、藏匿物品、撿煙頭、拾破爛視若珍寶。可出現(xiàn)性脫抑制，不知羞恥，當(dāng)眾脫光衣服或公開手淫，與病前判若兩人，令家人感到十分困擾。其中有些是繼發(fā)于人格改變，有的則是認(rèn)知缺陷所致。這些癥狀常在疾病中期出現(xiàn)。但人格改變并非必然，在精心看護(hù)下，病人可能很隨和溫順，人格改變可能并不突出。
7.進(jìn)食、睡眠和行為障礙
病人食欲常減退，約半數(shù)病人正常睡眠節(jié)律紊亂或顛倒。白天臥床，晚上到處活動，騷擾他人。EEG顯示REM睡眠潛伏期長，慢波睡眠減少。病人的動作重復(fù)刻板、愚蠢笨拙，如反復(fù)關(guān)閉抽屜，無目的地把東西放進(jìn)拿出，反復(fù)轉(zhuǎn)動門鎖，玩弄衣扣或回避交往，表現(xiàn)退縮、古怪、糾纏周圍人，不讓家人走開。
8.災(zāi)難反應(yīng)(catastrophic reaction)
指由于主觀意識到自己的智力缺損，卻極力否認(rèn)。進(jìn)而在應(yīng)激狀況下產(chǎn)生繼發(fā)性激越。例如為掩飾記憶力減退，病人用改變話題，開玩笑等方式轉(zhuǎn)移對方注意力。一旦被人識破、揭穿或?qū)Σ∪松钅Ｊ礁深A(yù)，如強(qiáng)迫病人如廁、更衣，則不堪忍受而誘發(fā)“災(zāi)難反應(yīng)”，即突然而強(qiáng)烈的言語或人身攻擊發(fā)作，護(hù)理人員往往誤認(rèn)為病人忘恩負(fù)義與非難，使家人備感困惑和沮喪。此反應(yīng)的終止和發(fā)作往往都很突然。
9.夕陽綜合征(Sundowner syndrome或Sundowning)
見于過度鎮(zhèn)靜的老人。當(dāng)感染外傷、環(huán)境改變或外界刺激減弱，如在光線暗淡的黃昏，人物景象不易辨認(rèn)時(shí)發(fā)生。其特征為嗜睡、精神錯(cuò)亂，共濟(jì)失調(diào)或意外摔倒。精神藥物(如鎮(zhèn)靜安眠藥)不能耐受。軀體病也可誘發(fā)夕陽綜合征。此時(shí)癡呆與譫妄共存，導(dǎo)致認(rèn)知功能急劇衰退。一旦軀體疾病好轉(zhuǎn)，認(rèn)知功能也漸趨平穩(wěn)。
10.Klüver-Bucy綜合征(KBS)
有報(bào)道發(fā)生率可高達(dá)70%，是一種與顳葉功能有關(guān)的行為異常，與動物切除雙側(cè)顳葉的KBS類似。例如視覺認(rèn)識不能，不能識別親人面貌或鏡中的自我。用口探索物體(口探索癥)，也可表現(xiàn)為強(qiáng)迫性咀嚼口香糖或抽煙，以及用手撫弄、觸摸眼前物體和食欲過度、隨便亂吃。
11.Capgras綜合征
是一種特殊的妄想觀念，不認(rèn)識自己親人而認(rèn)為是騙子頂替冒充。約30%出現(xiàn)妄想，多為非系統(tǒng)的偷竊、被害、貧困和嫉妒內(nèi)容。也可出現(xiàn)持續(xù)的系統(tǒng)妄想，認(rèn)為居室不是自己的家，家人策劃拋棄他，往往因此造成家庭和護(hù)理重重困難。可出現(xiàn)錯(cuò)認(rèn)。把熒光屏的人像、照片和鏡中人誤認(rèn)為真人并與之對話。約10%病人有聽幻覺，病人聽見說話聲或與“人”對話。13%有幻視，多出現(xiàn)在傍晚，常為小人如兒童、矮子。有時(shí)這些小人來自電視熒屏。應(yīng)警惕幻覺可能為重疊于癡呆的亞急性譫妄癥狀。情感淡漠是早期常見癥狀，約40%～50%病人可出現(xiàn)歷時(shí)短暫的抑郁心境，經(jīng)勸導(dǎo)或改善環(huán)境常可獲得緩解。嚴(yán)重而持續(xù)的抑郁不多見。也可出現(xiàn)欣快、焦慮和激惹。神經(jīng)系統(tǒng)可能伴有肌張力增高、震顫等錐體外系癥狀，也可出現(xiàn)伸趾、強(qiáng)握、吸吮等原始反射。晚期可見癲癇樣發(fā)作。
12.AD各期臨床的表現(xiàn)
(1)第1期或早期(1～3年)：學(xué)習(xí)新事物困難，遠(yuǎn)記憶輕度受損;空間定向障礙，復(fù)雜結(jié)構(gòu)視空間技能差;詞匯少，失命名能;表情淡漠，偶爾激惹;情感悲傷，有些病人有妄想;運(yùn)動系統(tǒng)正常。EEG檢查正常;CT/MRI檢查正常;PET/SPECT顯示兩側(cè)后頂葉代謝低下/灌注低下。
(2)第2期或中期(2～10年)：遠(yuǎn)近記憶嚴(yán)重受損;簡單結(jié)構(gòu)視空間技能差，空間定向障礙;流暢性失語;計(jì)算不能;觀念運(yùn)動性失用;淡漠或激惹;某些病人有妄想;煩躁不安，踱來踱去。EEG檢查背景節(jié)律緩慢;CT/MRI檢查正常或腦室擴(kuò)大，腦溝增寬;PET/SPECT顯示雙頂和額葉代謝低下/灌注低下。
(3)第3期或晚期(8～12年)：智力嚴(yán)重衰退;肢體強(qiáng)直，屈曲體位;大小便失禁。EEG呈彌漫性慢波;CT/MRI見腦室擴(kuò)大，腦溝增寬;PET/SPECT示雙頂和額葉代謝低下/灌注低下。
由于AD病因未明，臨床診斷仍以病史和癥狀為主，輔以精神、智力和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，確診的金標(biāo)準(zhǔn)為病理診斷(包括活檢與尸檢)。應(yīng)注意的是既不要漏診，也不要誤診。
AD的臨床診斷可根據(jù)以下幾點(diǎn)：
①老年期或老年前期發(fā)生的進(jìn)行性認(rèn)知障礙。
②以記憶尤其是近記憶障礙、學(xué)習(xí)新知識能力下降為首發(fā)癥狀，繼而出現(xiàn)智力減退、定向障礙和人格改變。
③體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查未能發(fā)現(xiàn)腫瘤、外傷和腦血管病的證據(jù)。
④血液、腦脊髓液、EEG及腦影像學(xué)檢查不能揭示特殊病因。
⑤無物質(zhì)依賴或其他精神病史。
中老年人有人格改變者應(yīng)慎重考慮癡呆的可能。如病人主訴遺忘及智力活動減退者應(yīng)引起注意，對隱瞞認(rèn)知缺陷而回避、否認(rèn)和辯解者也應(yīng)高度警惕。
既往診斷AD多用排除法，而今診斷標(biāo)準(zhǔn)的完善，根據(jù)家人提供詳細(xì)病史和典型表現(xiàn)，臨床診斷正確率與病理診斷比較可高達(dá)85%。加上各項(xiàng)心理測查、實(shí)驗(yàn)室檢查，正確率可達(dá)90%。
診斷標(biāo)準(zhǔn)有WHO的ICD、APA的DSM和我國CMA的CCMD診斷標(biāo)準(zhǔn)外，各國標(biāo)準(zhǔn)基本類似，而美國國立神經(jīng)病學(xué)及語言障礙和卒中研究所(NINCDS)和AD及相關(guān)疾病協(xié)會(ADRDA)聯(lián)合制訂的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)樹一幟，分為“可能的”(probable)、“可疑的”(possible)及“肯定的”(definite)三級診斷。雖較詳盡，但實(shí)用性較差，除美國應(yīng)用較多外，通常只作科研的診斷標(biāo)準(zhǔn)。讀者可參閱ICD-10的AD診斷要點(diǎn)。
附：CCMD-2-R診斷標(biāo)準(zhǔn)。
1.阿爾采末病(Alzheimer病)(290;F00)
(1)符合腦器質(zhì)性精神障礙的標(biāo)準(zhǔn)。
(2)起病緩慢，以逐漸加重的癡呆為主要臨床癥狀，病情發(fā)展雖可暫時(shí)停頓，但不可逆。
(3)需排除以下疾病：
①腦血管病等其他腦器質(zhì)病變所致的癡呆。
②抑郁癥等精神障礙所致的假性癡呆。
2.阿爾采末病，老年前期型(290.1;F00.0)
①符合阿爾采末病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
②起病年齡在65歲以下。
③病情惡化較快，可較早出現(xiàn)失語、失寫、失讀和失用等癥狀。
阿爾采末病(Alzheimer病)，老年型(290.0.290.2;F00.1)：
①符合阿爾采末病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
②起病年齡已滿或超過65歲。
③病情緩慢加重，早期以記憶障礙為主要表現(xiàn)。
3.阿爾采末病(Alzheimer病)，非典型或混合型(290.8;F00.2) 符合阿爾采末病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但臨床癥狀不典型，或同時(shí)合并腦血管病。
4.阿爾采末病(Alzheimer病)，其他型(290.8;F00.9) 符合阿爾采末病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但不完全符合上述3型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
