甲狀旁腺功能減退癥鑒別
甲旁低的臨床和血液變化主要是低鈣血癥,其病因有多種。
慢性低鈣血癥最重要的病因是甲旁低、維生素D缺乏和慢性腎衰竭。
1.急性低鈣血癥
當發生低鈣血癥手足搐搦時須用靜脈注射鈣劑治療。我國常用的注射用鈣劑有氯化鈣注射液(5%,10ml,含元素鈣90mg)和葡萄糖酸鈣注射液(10%,10ml,含元素鈣90mg)。初次靜脈注入宜注入元素鈣180mg。濃鈣溶液對靜脈有刺激,若逸出靜脈外則對軟組織引致嚴重炎癥,故宜用葡萄糖50~100ml,將鈣注射液稀釋,于5~10min靜脈內緩慢注入。如低鈣血癥持續存在,或手足搐搦反復出現,則靜脈注射鈣劑可于6~8h重復,或用稀鈣溶液靜脈滴注。并在治療過程中檢查血鈣調整注射鈣之劑量。若病人在3周內曾用洋地黃制劑則靜脈注射鈣更宜小心,應將血鈣保持在正常之低水平,因為高鈣血癥使心臟對洋地黃更敏感,易發生心律不整甚至猝死。若特發性甲旁低之診斷已確定,或長期給以替代療法之必需性已明確,則在給鈣治療之同時就可給維生素D或其衍生物??诜p氫速固醇(dihydrotachysterol,DHT)每天0.5~1mg,是最方便而有效的療法。若低鈣血癥為2mmol/L,無手足搐搦或只有輕微的神經肌肉癥狀可口服鈣劑(每天元素鈣1~2g,分次服),或者加口服維生素D或其衍生物即可。
2.慢性低鈣血癥
(1)治療原則:
此處所指慢性低鈣血癥的治療主要是治療甲旁低所引起的低鈣血癥。對于慢性甲旁低的治療,注射PTH是合理的,但由于PTH價昂且難以獲得,故此種療法尚不能應用。移植甲狀旁腺鮮有永久的療效,亦須繼續研究。因此治療的方法主要是采用維生素D或其衍生物,及鈣劑治療。治療目的是:①控制癥狀;②減少甲旁低并發癥之發生;③避免維生素D中毒。為達到此3點目的,宜在治療中將血鈣維持在2.13~2.25mmol/L,而維生素D盡可能用較小的劑量。在此血鈣水平時大多數病人無癥狀。當血清鈣為2.25~2.5mmol/L時,尿鈣排出為正常人的3倍,因而容易發生泌尿系結石。一般來說,按照上述要求將維生素D量維持在最小量。當因情緒波動,嘔吐、體力勞累、月經等因素而出現低鈣血癥輕度癥狀時可增加所服的鈣劑量。若低鈣血癥癥狀持續,則連續查血鈣以調整維生素D之劑量,當有妊娠、哺乳、服雙氫克尿塞或抗癲癇藥物時,治療方案應予調整。
(2)維生素D及衍生物:
維生素D及其衍生物能促進腸鈣吸收,其品種有多種:
①維生素D2(鈣化醇,calciferol,麥角鈣化醇ergocalciferol)注射液40萬U/ml,按USP規定,每毫克相當于4萬USP單位或國際單位(IU)。
②維生素D3(膽鈣化醇,cholecalciferol)注射液有30萬U/ml和60萬U/ml兩種劑型。上述維生素D2與D3均為油劑,供肌內注射用,兩者作用相同。
?、跠HT每mg含12萬相當單位,有0.125、0.2、0.4mg之丸劑,0.125mg膠囊和0.25mg/ml之油劑。
?、?5-羥維生素D3[25-(OH)D3],有20μg/粒、50μg/粒之膠囊及50μg/ml油劑。甲旁低病人常用量為25~200μg/d。
?、?,25雙羥維生素D3(1,25-(OH)2D3)國內可購到的是Rocaltrol(calcitriol,羅鈣全)每膠囊含0.25/μg。通常先用0.25μg/d,逐漸增加劑量并測血鈣將劑量調整至合適的維持量(0.36~1.5μg/d)。
?、?-羥維生素D3[1α-(OH)D3]尚在應用研究當中,劑量與羅鈣全相同。因其人工合成較易,此藥是有前途的。
若以鈣化醇的生物活性為1,與其他衍生物之活性比較則為:DHT為3,25-(OH)D3為10~15;1,25-(OH)2D3與12-(OH)D3為1000~1500。由于每個人的生理功能各有不同,上述生物活性之比較只是一個近似的數值。維生素D及其衍生物在化學結構上相似,醫者對其化學結構有所認識則能對其生理作用增加了解。
(3)鈣劑:
靜脈注射用鈣劑用于治療手足搐搦,已見前述。對于慢性低鈣血癥以在使用維生素D或其衍生物之同時給以口服鈣劑為宜。
(4)治療方法的選擇與掌握:
維生素D及其衍生物的療效受許多因素影響。維生素D2或D3在肝臟轉化為25-(OH)D,然后在腎臟經25-OH之1α羥化酶的作用再轉變為1,25-(OH)2D。因此有肝或腎疾患者維生素D之作用減弱。1α-羥化酶之作用有賴于PTH,因此PTH完全缺乏時,維生素D只能轉變至25-(OH)D,而不能產生1,25-(OH)2D。其療效只仰仗于25-(OH)D的作用,故所需的維生素D之量就要很大。各種維生素D衍生物對鈣與磷代謝的效果強弱,則取決于腸吸收功能、腎排泄功能和骨再吸收功能之總和。所以維生素D之治療劑量不能準確計算,只能在治療過程中逐漸調整劑量以達到治療的目的。不過,如果病人腎臟功能很不好,或PTH嚴重缺乏,則以采用DHT,1α-(OH)D3或1,25-(OH)2D3為上策。
①手術后甲旁低而且癥狀很輕者,每天服1~2g元素鈣即可無癥狀。有一些病人甲狀旁腺功能逐漸恢復甚至可將鈣劑減量或停服。
②癥狀較重的甲旁低(包括手術后和特發性)每天平均需要8萬U(5萬~10萬U/d)之鈣化醇。我國維生素D劑型,D2為40萬U/ml,D3為30萬U/ml,常常是每周肌注1ml或每2周肌注1ml,其治療劑量之確定,仍須根據癥狀控制的程度和血鈣之水平來調整。此外,仍須每天服鈣片,每天元素鈣1~1.5g。
?、跠HT與1α-(OH)D3在體內只須25-羥化,而不需要經過1α-羥化酶的作用,療效迅速且較穩定。DHT之平均劑量為0.75mg(0.5~1mg/d),同時服鈣片,每天元素鈣1~1.5g,羅鈣全之劑量已見前。上述藥物均為口服,比較方便。
?、茉谟蒙鲜鰟┝恐委熯^程中,多數是較平穩的,很少發生維生素D中毒性高鈣血癥。但是在治療之始應當每周檢查血鈣和磷,直至血鈣水平達到治療目的并且穩定時,然后每3~6個月復查1次。
⑤有些病人需用較大劑量的維生素D或其衍生物方能達到治療目的。但用較大劑量者亦較易發生高鈣血癥。因此定期復查更為必要。
⑥少數嚴重的特發性甲旁低發生維生素D“抵抗性”,即治療無反應。這種抵抗性也可以是不穩定的,例如:在治療之初有抵抗性,后來抵抗性又消失。亦有本來治療很平穩,但發生了抵抗性。若發生抵抗性,可將治療藥物變換,例如將維生素D3改為DHT或羅鈣全,往往療效又可恢復。
?、呷舭l生維生素D中毒性高鈣血癥,其治療方法與處理甲旁亢高鈣血癥相同。