一、發病原因
1.PTH分泌不足
(1)外科性甲旁減:
任何頸部手術,包括甲狀腺、甲狀旁腺或頸部惡性腫瘤切除術,均可由于甲狀旁腺被切除、損傷或血供障礙,致使PTH的生成不足而引起術后甲旁減,其發生率視手術的范圍、時間及外科醫生的技術經驗而有差異。大多為暫時性甲旁減,于術后數天至數周甚至數月發病。術后永久性的甲旁減少見,多數報道為<1%,個別報道較高,文獻中最高的一組達33%。甲狀旁腺增生切除過多或再次頸部手術者,術后發生永久性甲旁減的危險性較高。甲旁減偶可發生于用放射性131I治療甲亢后,但極罕見于甲狀腺癌治療后,而且僅發生于甲狀旁腺位子甲狀腺組織內的患者,因為131I放射的β射線的射程僅有2mm。甲旁減多于放射治療5~18個月后發病。
(2)特發性甲旁減:
特發性甲旁減按發病方式可分家族性和散發性,按發病年齡有早發性和遲發性者,其中以散發性遲發性的多見。腺體破壞的原因尚不清楚,多數病人只有甲狀旁腺萎縮,少數病人伴有自身免疫性多腺性內分泌病。早發型患者多屬家族性的,遺傳方式尚不明了,多數認為屬常染色體隱性遺傳,組織學上顯示甲狀旁腺萎縮,并被脂肪組織所取代;部分患者可測得抗甲狀旁腺表面抗原決定簇的自身抗體,以及抗內皮細胞抗體,后者可或遲或早地引起腎上腺、甲狀腺、性腺、胰島等多腺性自身免疫性內分泌功能不全及惡性貧血,并常發生慢性皮膚黏膜念珠菌病。
(3)功能性甲旁減:
以下病癥可使PTH的合成和(或)釋放發生可逆性的減退。
①鎂代謝異常:鎂缺乏可見于慢性酒精中毒、吸收不良綜合征、選擇性胃腸道鎂吸收缺陷、氨基糖苷類抗生素(鎂的腎清除率增高)、長期靜脈高營養和用利尿劑及順鉑治療等情況下。缺鎂時PTH的釋放(而非合成)受抑,并可使外周組織產生對PTH的抵抗性,因而可伴發低鈣血癥。反之,也有的作者發現,血鎂過高也可能抑制PTH的分泌而引起低鈣血癥。如妊娠中毒癥患者靜脈注射鎂鹽后,在出現高鎂血癥的同時,也可發生低鈣血癥。
②高鈣血癥的孕婦,其胎兒的甲狀旁腺受長期高血鈣的抑制,可引起新生兒一過性的甲旁減,一般可于1周內恢復正常。
③甲狀旁腺瘤患者,其正常甲狀旁腺因受高鈣血癥的抑制,于腺瘤摘除后可有暫時性的甲旁減。
④非甲旁亢的高鈣血癥,其甲狀旁腺也因之而有功能抑制,一旦甲狀旁腺及高鈣血癥暫時被抑制,如用普卡霉素(paicamycin)治療惡性腫瘤所致的高鈣血癥,血鈣常突然降低。
(4)其他原因引起的PTH分泌不足:
①甲狀旁腺轉移癌可使甲狀旁腺受侵襲破壞。尸檢發現,惡性腫瘤發生甲狀旁腺轉移者高達12%,最常見的原發性腫瘤為乳腺癌。
②藥物性甲旁減:腫瘤化療,特別是用鹽酸阿霉素和阿糖胞苷時可減少PTH的分泌。文獻中還有個案報道,證明用丙硫氧嘧啶治療甲亢,在發生粒細胞缺乏和皮疹的同時,也可發生PTH減少及低鈣血癥。
③先天性胸腺不發育(Digeorgc病):有的作者將之歸類于特發性甲旁減的病因之一。本病是由于先天性第Ⅲ和Ⅳ鰓囊發育障礙,導致胸腺及甲狀旁腺缺如,多因嚴重的低血鈣和(或)感染于1~2歲內死亡。
④鐵沉積癥。如血色病及輸血過多,除可引起性腺及胰島β細胞的功能不全外,甲狀旁腺也可發生浸潤性破壞。
⑤肝豆狀核變性(Wilson病):由于銅的廣泛沉積,也可浸潤甲狀旁腺而引起其功能減退。
2.無生物活性的PTH
據文獻報道,低鈣血癥也可能反饋興奮甲狀旁腺,使之分泌無生物活性的PTH。文獻中雖疑有家族性基因突變的PTH而引起的甲旁減者,但迄今僅有一個家系初步被證明存在PTH的基因缺陷。
3.PTH抵抗-假性甲旁減
二、發病機制
PTH生成和分泌不足造成低血鈣、高血磷、尿鈣和磷排量降低。PTH不足,破骨作用減弱,骨鈣動員和釋放減少。PTH不足致1,25-(OH)2D3生成減少 ;同時腎排磷減少,血磷增高,也使1,25-(OH)2D3生成減少,腸鈣吸收下降。腎小管對鈣的重吸收減少。通過以上多途徑導致低鈣血癥。由于低血鈣故尿鈣排量減少。PTH不足,腎小管對磷的重吸收增加,故血磷升高,尿磷減少。低鈣血癥和堿中毒達到一定程度時,神經肌肉興奮性增加,出現手足搐弱。病程較長者常伴有視盤水腫、顱內壓增高、皮膚粗糙、指甲干裂、毛發稀少和心電圖異常。