肩袖損傷疾病病因

一、發病原因

　　對肩袖損傷的病因有血運學說、退變學說、撞擊學說及創傷學說四種主要論點。

1.退變學說

Yamanaka通過尸檢標本研究所描述的肌腱退變的組織病理表現為：肩袖內細胞變形、壞死、鈣鹽沉積、纖維蛋白樣增厚、玻璃樣變性、部分肌纖維斷裂，有原纖維形成和膠原波浪狀形態消失，小動脈增殖，肌腱內軟骨樣細胞出現。肩袖止點(enthesis)退化的表現為潮線的復制和不規則，正常的四層結構(固有肌腱、潮線、礦化的纖維軟骨和骨)不規則或消失，或出現肉芽樣變。這些變化在40歲以下的成人中很少見，但隨年齡增長呈加重的趨勢。

　　Uhtoff等的研究表明了肌腱止點病變(enthesopcethy)的病理特點：肌纖維在止點處排列紊亂、斷裂以及有骨贅形成。肱骨頭軟骨邊緣與岡上肌腱止點間的距離——袖溝(sulcus)的退變程度與袖溝寬度成正比。肌腱止點變性降低了肌腱的張力，成為肩袖斷裂的重要原因。

　　肌腱的退化變性、肌腱的部分斷裂以及至完全性斷裂在老年患者中是常見病因。

　　2.血運學說

Codman最早描述的“危險區”位于岡上肌腱遠端1cm內，這一無血管區域是肩袖撕裂最常發生的部位。尸體標本的灌注研究都證實了危險區的存在，即滑囊面血供比關節面側好，與關節面撕裂高于滑囊面側相一致。Brooks發現，岡下肌腱遠端1.5cm內也存在乏血管區。但岡上肌的撕裂發生率遠高于岡下肌腱，因此除了血供因素外，應當還存在其他因素。

　　3.撞擊學說

肩撞擊征(impingement syndrome of the shoulder)的概念首先由NeerⅡ于1972年提出，他認為肩袖損傷是由于肩峰下發生撞擊所致。這種撞擊大多發生在肩峰前1/3部位和肩鎖關節下面喙肩穹下方。NeerⅡ依據撞擊征發生的解剖部位而將其分為岡上肌腱出口撞擊征(outlet impingement syndrome)和非出口部撞擊征(non-outlet impingement syndrome)。他認為95%的肩袖斷裂是由于撞擊征引起。岡上肌腱在肩峰與大結節之間通過，肱二頭肌長頭腱位于岡上肌深面，越過肱骨頭上方止于頂部或肩盂上粗隆。肩關節運動時，這兩個肌腱在喙肩穹下往復移動。肩峰及肩峰下結構的退變或發育異常，或者因動力原因引起的盂肱關節不穩定，均可導致岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱及肩峰下肌腱的撞擊性損傷。早期為滑囊病變，中晚期出現肌腱的退化和斷裂。

　　但一些臨床研究表明，肩袖撕裂的病例中有相當一部分與肩峰下的撞擊無關，而是單純由于損傷或肌腱退化所致。此外，存在肩峰下撞擊的解剖異常的病例也并非都會發生肩袖破裂。因此，肩峰下撞擊征是肩袖損傷的一個重要病因，但不是惟一的因素。

　　4.創傷

　　(1)概況：創傷作為肩袖損傷的重要病因已被廣泛接受。勞動作業損傷、運動損傷及交通事故都是肩袖創傷的常見原因。Neviaser等在40歲以上的患者中發現，凡發生盂肱關節前脫位者，若在復位之后患肩仍不能外展，則其肩袖損傷的發生率為100%，而腋神經損傷僅占7.8%。在老年人中，未引起骨折或脫位的外傷也可以引起肩袖撕裂。任何移位的大結節骨折都存在肩袖撕脫性骨折。創傷可根據致傷暴力大小而分為重度暴力創傷與反復的微小創傷，后者在肩袖損傷中比前者更重要。日常生活活動或運動中的反復微小損傷造成肌腱內肌纖維的微斷裂(microtear)，這種微斷裂若無足夠的時間修復，將進一步發展為部分或全層肌腱撕裂。這種病理過程在從事投擲運動的職業運動員中較為常見。

　　(2)暴力作用形式：急性損傷常見的暴力作用形式有：

　?、偕媳凼鼙┝χ苯訝坷?，致岡上肌腱損傷。

　　②上臂受外力作用突然極度內收，使岡上肌腱受到過度牽拉。

　?、垡覆吭陉P節盂下方受到自下向上的對沖性損傷，使岡上肌腱受到相對牽拉，并在喙肩穹下受到沖擊而致傷。

　　④來自肩部外上方的直接暴力對肱骨上端產生向下的沖擊力，使肩袖受到牽拉而發生損傷。

　　此外，較少見的損傷有銳器刺傷及火器傷等。

　　(3)退變因素。

　　綜上所述，肩袖損傷的內在因素是肩袖肌腱隨增齡而出現的組織退化，以及其在解剖結構上存在乏血管區的固有弱點。而創傷與撞擊則加速了肩袖退化和促成了斷裂的發生。正如Neviaser強調指出的，4種因素在不同程度上造成了肩袖的退變過程，沒有一種因素能單獨導致肩袖的損傷，其中的關鍵性因素應依據具體情況分析得出。

　　二、發病機制

　　肩袖損傷按損傷程度可分為挫傷、不完全斷裂及完全斷裂3類。

　　肩袖挫傷使肌腱充血、水腫乃至發生纖維變性，是一種可復性損傷。肌腱表面的肩峰下滑囊伴有相應的損傷性炎性反應，滑囊有滲出性改變。肩袖肌腱纖維的部分斷裂可發生于岡上肌腱的關節面側(下面)或滑囊面側(上面)，以及肌腱內部。不完全性斷裂未獲妥善處理或未能修復時常發展為完全性斷裂。完全性斷裂是肌腱全層斷裂，使盂肱關節與肩峰下滑囊發生貫通性的損傷。此種損傷多見于岡上肌腱，其次為肩胛下肌腱及小圓肌腱較少發生。岡上肌腱與肩胛下肌腱同時被累及者也不少見。

　　肌腱斷裂后裂口方向與肌纖維方向垂直者，稱為橫形斷裂;裂口方向與肌纖維方向一致者，稱做縱形斷裂。肩袖間隙的分裂也屬于縱形斷裂，是一種特殊的損傷類型。根據肌腱斷裂的范圍又可分為小型撕裂、大型撕裂與廣泛撕裂3類。按Lyons的分類法：小型<3cm;中型為3～4cm;大型為<5cm;超大型>5cm，并有2個肌腱被累及。作者的分類法是，小型斷裂：單一肌腱斷裂范圍小于肌腱橫徑1/2;大型斷裂：單一肌腱斷裂長度大于肌腱橫徑的1/2;廣泛斷裂：范圍累及2個或2個以上的肩袖肌腱，伴有肩袖組織的退縮和缺損。

　　一般認為，3周以內的損傷屬于新鮮損傷，3周以上的屬于陳舊性損傷。新鮮肌腱斷裂斷端不整齊，肌肉水腫，組織松脆，盂肱關節腔內有滲出。陳舊性斷裂斷端已形成瘢痕，光滑圓鈍，比較堅硬，關節腔內有少量纖維素樣滲出物，大結節近側的關節面裸區被血管翳或肉芽組織覆蓋。