一、發病原因
1.低血糖的常見原因和分類
臨床上導致低血糖的原因很多，其分類方法亦較多，如按病因可分為器質性低血糖和功能性低血糖;根據發病機制可分為血糖利用過多和血糖生成不足。臨床上通常采用的低血糖分類方法是結合低血糖的發病機制和低血糖發作的臨床特點，比較實用且有利于尋找病因。
2.糖尿病低血糖的常見原因和誘因
糖尿病是一種以高血糖為特征的綜合征，但在其長期的治療過程中，尤其是在運用胰島素和胰島素促泌劑類藥物治療過程中，低血糖是其比較常見的不良反應，亦是糖尿病患者常見的急癥之一。
(1)胰島素：
在胰島素治療的糖尿病患者中，與胰島素應用有關的低血糖主要見于：
①胰島素劑量過大：
這常見于糖尿病治療的初期和糖尿病的強化治療期間，偶可見患者或醫務人員的計算錯誤，如100u/ml人胰島素誤為40u/ml的動物或人胰島素而致胰島素劑量的抽取過量;一些患者因視力障礙偶也可導致劑量抽取錯誤;
②運動：
在非糖尿病個體，運動可明顯增加肌肉組織葡萄糖的攝取(可較基礎值升高20～30倍)，但其葡萄糖利用的增加可通過肝臟和腎臟等葡萄糖的產生增加來代償，同時伴有B細胞胰島素分泌的抑制(多繼發于運動所致的兒茶酚胺分泌增加)，故一般不至于發生低血糖，但這種情況在胰島素治療的糖尿病患者不存在，如運動量過大未及時調整胰島素常可因此導致運動后低血糖，尤其當胰島素注射在運動有關的肌肉附近部位時，還可明顯促進胰島素吸收，因此，準備運動前胰島素的注射部位以腹部為較好。
③不適當的食物攝取：
注射胰島素后患者未按時進食或進食減少是胰島素治療的糖尿病患者發生低血糖的最常見的原因之一，這可發生在患者外出就餐或在外旅行時，此時患者可隨身自帶一些干糧以防止低血糖;生病時食欲不佳應適當減少胰島素劑量，如不能進食應靜脈給予補液、葡萄糖和胰島素。
④其他：
A.注射部位局部環境變化：注射胰島素后進行熱水浴可促進胰島素吸收，注射胰島素過深進入肌肉組織，胰島素吸收加速;
B.合并腎功能不全：腎功能惡化時，胰島素的滅活和清除減少，腎糖原異生減低，同時可能伴食物攝取的減少，應及時減少胰島素劑量;
C.糖尿病胃癱瘓：由于糖尿病自主神經病變，胃排空延遲，常使胰島素治療的患者反復發生餐后低血糖;
D.應激：機體各種應激狀態下如感染、手術、創傷等或精神應激常導致胰島素的需要量增加以控制高血糖，一旦應激狀態緩解或消除，胰島素劑量應及時恢復至應激前的劑量，否則易致低血糖;
E.并發低皮質醇血癥：Ⅰ型糖尿病患者偶可合并原發性腎上腺皮質功能不全或并發腺垂體功能減退而導致血皮質醇水平降低，患者對胰島素的敏感性增加且易發生低血糖，胰島素的需要量應減少。
(2)口服降血糖藥物：
所有促進胰島素分泌的口服降血糖藥物(包括磺酰脲類和非磺酰脲類胰島素促分泌劑)均可導致低血糖，其中以格列本脲和氯磺丙脲(半衰期最長可達35h，國內已停用)導致低血糖的危險性最大和最嚴重，持續時間亦最長，應用時尤其要注意，應從小劑量開始，特別是在老年患者中。相對而言，D860、美吡噠、格列喹酮、格列美脲(如亞莫利)和一些非磺酰脲類胰島素促分泌劑如瑞格列奈和納格列奈等低血糖的發生率較低且較輕。臨床單獨應用雙胍類、α-葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮衍生物(胰島素增敏劑)和純中藥制劑，一般不至于導致臨床意義上的低血糖，但如與胰島素或磺酰脲類藥物聯合應用，則可能增加低血糖發生的機會。某些中成藥(如消渴丸)可能混合應用磺酰脲類藥物，應用時亦應注意避免低血糖的發生。
(3)聯合應用某些藥物：
許多其他藥物與胰島素或磺酰脲類藥物治療的糖尿病患者聯合應用可能增強胰島素或磺酰脲類藥物的降血糖作用而誘發低血糖。常見的藥物包括：
①乙醇：
乙醇可抑制肝臟的糖原異生作用，空腹時血糖的維持主要依賴肝糖原異生的作用;另外，飲酒可掩蓋低血糖的警覺癥狀，因此，糖尿病患者盡可能避免飲酒，尤其應避免在空腹情況下飲酒。
②水楊酸鹽：
水楊酸類藥物具有一定的降血糖作用，曾一度被用作降血糖的藥物，但因其獲得降血糖作用時的劑量大(如阿司匹林4～6g/d)及與大劑量相關的不良反應而被停止用作降血糖藥物。該類藥物的降血糖的機制不十分明確，可能與其大劑量刺激胰島素分泌和抑制腎臟排泄有關;另外，它們可置換與蛋白結合的磺酰脲類藥物，使磺酰脲類藥物治療的糖尿病患者低血糖發生的機會增加。如糖尿病患者需同時應用水楊酸類藥物如阿司匹林等進行解熱止痛，應從小劑量開始，并注意監測血糖。
③β受體阻滯劑：
應用β受體阻滯劑，尤其是非選擇性β受體阻滯劑治療的糖尿病患者，低血糖發作的機會可能增加，在某些患者可導致嚴重低血糖。β受體阻滯劑導致低血糖的機制主要可能由于其抑制交感神經的刺激或腎上腺素的輸出，從而抑制肝糖的輸出所致。由于β受體阻滯劑阻斷了低血糖時腎上腺素的反調節作用，常使低血糖的恢復延遲。另一個比較重要的問題是由于β受體阻滯劑抑制了低血糖時腎上腺素能介導的心動過速和心悸等重要的體征和癥狀，從而降低了患者對低血糖的警覺，因此，對應用β受體阻滯劑治療的糖尿病患者應給予適當的注意。來自UKPDS和JNC-Ⅵ的報告認為，雖然β受體阻滯劑有一些諸如降低外周血管血流、延長低血糖恢復時間和掩蓋低血糖癥狀等不良反應，但糖尿病患者應用β受體阻滯劑可獲得與非糖尿病患者相似或更大的降低心血管事件的結果。
④其他：
有些藥物如血管緊張素轉換酶抑制劑、單胺氧化酶抑制劑、苯妥英鈉、三環類抗憂郁藥物、磺胺類藥物和四環素等與降血糖藥物聯合應用也可能導致糖尿病患者低血糖發生的機會增加。
(4)故意過量應用胰島素或磺酰脲類藥物：
少見的情況是一些糖尿病患者(尤其是某些存在一些精神障礙的患者或為了引起周圍人對其的關注或其他某種原因)可能過量應用胰島素或磺酰脲類藥物而導致人為的低血糖。如果是由于外源性胰島素所致，患者常表現為高胰島素血癥，而血漿C肽的免疫活性受到顯著的抑制。
(5)2型糖尿病：
2型糖尿病患者早期因B細胞對葡萄糖刺激的感知缺陷，早期胰島素釋放障礙，導致餐后早期高血糖，胰島素釋放的高峰時間延遲且胰島素的釋放反應加劇，而常在餐后3～5h出現反應性低血糖，又稱遲發性餐后低血糖。
二、發病機制
1.激素對低血糖的反應
激素對血糖的濃度和糖代謝起著重要的調節作用。胰島素是體內惟一的降血糖激素，而升糖激素種類較多，作用機制及其升糖作用的效果各不相同，對低血糖時的反應強度和次序也有差異。升糖激素主要有胰升糖素、腎上腺素、去甲腎上腺素、生長激素和糖皮質激素等。低血糖時上述幾種升糖激素釋放增加，血糖濃度迅速增加，發揮對低血糖的對抗作用。
(1)兒茶酚胺：
低血糖時交感神經興奮，兒茶酚胺釋放增加，促進肌肉組織糖原動員和分解;增加脂肪組織甘油三酯的分解，血漿游離脂肪酸濃度增加，增加肝臟和腎臟的糖原異生;直接刺激肝糖原的分解和腎上腺皮質的糖原異生。另外，低血糖時交感神經興奮的心血管和其他方面的表現是警告低血糖的重要表現。如糖尿病患者合并心血管自主神經病變和同時應用β受體阻滯劑則交感神經的反應減弱。
(2)胰升糖素：
低血糖和低血糖時的血漿兒茶酚胺濃度升高均可刺激胰島A細胞釋放胰升糖素，血胰升糖素濃度的升高可促進肝糖原的分解和肝糖的輸出，并增強肝臟糖異生酶的活性。胰升糖素是影響急性低血糖時血糖恢復的一種關鍵激素，如低血糖發生速度較慢，則胰升糖素的作用降低。糖尿病患者在低血糖時，存在胰升糖素分泌反應的缺陷。
(3)糖皮質激素：
中樞神經組織低血糖時，垂體ACTH釋放增加，進一步導致血漿糖皮質激素水平濃度的增加，它對促進脂肪組織分解起“允許”作用，促進蛋白質分解代謝，增強肝臟和腎臟將氨基酸轉化為葡萄糖。
(4)生長激素：
低血糖時，垂體生長激素的釋放也是增加的，其拮抗低血糖的作用相對較弱。但生長激素可拮抗胰島素對葡萄糖的利用，促進脂肪分解，為肝臟和腎上腺皮質提供糖異生的底物。
(5)胰島素：
低血糖時因葡萄糖對B細胞的刺激減輕和循環兒茶酚胺濃度的增高，B細胞分泌的內源性胰島素明顯減少，這對低血糖的恢復有益，因低胰島素血癥時：糖原和脂肪分解增加;肝臟的糖異生和生酮作用增強;腎上腺皮質糖異生的酶活性增強;同時它降低了組織對葡萄糖的利用。但低胰島素血癥在胰島素和磺酰脲類藥物所致的低血糖時不存在。
(6)膽堿能神經遞質：
低血糖時副交感神經末梢釋放乙酰膽堿，迷走神經的作用與低血糖時的饑餓感有關。另外，支配汗腺的交感神經的節后纖維在低血糖時也釋放乙酰膽堿(與所有其他交感神經的節后纖維相反)，這與低血糖時的多汗有關。
(7)激素對低血糖反應的閾值：
正常人，血糖水平在3.6～3.9mmol/L(65～70mg/dl)時，升糖激素的反應被激活，而低血糖癥狀常在血糖低至2.8～3.0mmol/L(50～55mg/dl)才出現，正常人血糖很少低至2.8mmoL/L以下，但有時在長期禁食狀態下，一些正常婦女血糖可低至1.7mmol/L(30mg/dl)而無癥狀，這可能是由于酮體的產生增加而滿足了神經系統的能量需求。
2.中樞神經性低血糖
大腦是機體消耗葡萄糖的主要器官之一，其代謝葡萄糖的速度約為1.0mg/(kg·min)，相當于一個正常成人24h消耗100g葡萄糖，而中樞神經組織本身能量儲備非常有限(2.5～3.0μmol/g腦組織)，其所需能量幾乎完全依賴血糖的提供，在長期饑餓和靜脈輸注酮體的情況下，大腦也可以利用酮體進行能量代謝，但在急性低血糖的情況下，酮體無法代償葡萄糖的缺乏，而發生神經低血糖(neuroglycopenia)。中樞神經系統損害的次序與腦部發育進化程度有關，細胞發育越進化，對低血糖越敏感，一般首先從大腦皮質開始，隨后皮質下中樞和腦干相繼受累，最后累積延髓而致呼吸循環功能改變，如低血糖持續不能糾正或延誤診斷歷時較久(一般認為超過6h)，腦細胞可發生不可逆轉的形態學改變如充血、多發性點狀出血、腦水腫、缺血性點狀壞死和腦軟化等，此時即使血糖糾正，也常留下腦功能障礙的后遺癥。
