暴發性肝衰竭并發癥

　　1.肝性腦病

肝性腦病的發病機制至今尚未完全闡明，相關的有氨中毒學說、支鏈氨基酸與芳香氨基酸比例失衡及假性神經遞質學說、γ-氨基丁酸學說等，其他一些神經毒性物質的增多，如硫醇類、短鏈脂肪酸、谷氨酰胺和α-酮戊二酸等，均與肝性腦病的發生有一定關系。肝功能衰竭的晚期均可發生肝性腦病，有廣泛門-腔側支循環或門-腔分流術的患者，進食蛋白過多或上消化道出血也可誘發肝性腦病。

　　肝性腦病早期的癥狀包括性格改變、欣快或抑郁、智力減退、睡眠習慣改變以及不適當的行為等，最具特征性的神經體征為撲翼樣震顫，晚期可出現昏睡或昏迷。根據臨床表現可將肝性腦病分為4期：

　　(1)前驅期(Ⅰ期)：

輕度性格和行為改變，如沉默、淡漠或興奮、欣快常無或僅有輕微的神經體征。

　　(2)昏迷前期(Ⅱ期)：

輕微精神錯亂、行為反常、計算、定向及理解力減退。神經體征明顯，如反射亢進、肌張力增強、病理反射陽性。出現肝臭和(或)撲翼樣震顫。

　　(3)昏睡期(Ⅲ期)：

以昏睡或淺昏迷為主，各種神經體征持續或加重。少數有極度精神或運動性興奮。

　　(4)昏迷期(Ⅳ期)：

呈昏迷狀態，對各種刺激均不起反應。

　　2.腦水腫

暴發性肝衰竭發生腦水腫的機制尚未完全明了，可能是血管性及腦細胞毒性共同作用的結果，與血-腦屏障的崩解，腦細胞線粒體功能受損，腦細胞膜Na -K -ATP酶受抑制，膽汁酸-內毒素-氨的協同作用，致滲透性氨基酸-牛磺酸/谷氨酰胺在星形膠質細胞內堆集，腦滲透壓調節功能受損，細胞外間隙擴大，腦血管內微血栓形成及腦血管對二氧化碳的反應性喪失導致腦阻力血管擴張，腦血流的自動調節功能喪失有關。腦水腫發生后患者昏迷加深，有嘔吐、血壓升高、視盤水腫等顱內壓增高的表現，可有瞳孔擴大、固定及呼吸變慢、心動過緩、錐體束征陽性、踝陣攣，嚴重者可形成腦疝，如形成中腦幕疝，可出現陳-斯(Cheyne-Stokes)氏呼吸、瞳孔縮小、眼睛向上方凝視及性格改變，如形成大腦中葉勾突幕疝，可出現意識喪失、瞳孔散大固定、半身癱瘓等，如形成小腦扁桃體枕骨大孔疝，可導致意識喪失、呼吸不規則甚至暫停，如不及時治療可迅速死亡。

　　3.繼發感染

由于機體免疫功能的減退及侵入性診療操作和廣譜抗生素的應用等因素，使暴發性肝衰竭患者易于產生繼發感染。常見的繼發感染包括肺部感染、敗血癥、尿路感染、膽道及腸道感染、真菌感染等。病原菌以G 菌為主，最多見的為金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌，其他還有腸道菌及厭氧菌等，真菌感染則是導致患者死亡的主要原因之一?；颊呖沙霈F發熱、外周血白細胞計數升高、中性粒細胞分類增加、核左移、病情急劇惡化，并可出現各系統感染的相應癥狀。

　　4.原發性腹膜炎

暴發性肝衰竭發生原發性腹膜炎的原因可能與腸原性細菌易位(translocation)通過胃腸屏障進入血流及機體與腹腔抵抗力下降有關。有資料表明腹水蛋白<10g/L者發生原發性腹膜炎的概率是腹水蛋白>10g/L者的10倍。原發性腹膜炎的臨床特點包括：

　　(1)急性起病而無空腔臟器穿孔。

　　(2)發熱，多為持續低熱，也可有弛張高熱及寒戰。

　　(3)可有腹痛，腸鳴音減弱，也可有肌緊張和反跳痛等腹膜刺激征，但大多較輕。

　　(4)腹水迅速增加，利尿效果不佳。

　　(5)腹水檢查為黃色混濁，Rivalta試驗陽性，腹水白細胞計數>0.5×109/L，分類中性粒細胞>50%，或多形核粒細胞計數>0.25×109/L時有診斷意義，腹水培養應采用床邊接種10ml于血培養瓶中，以提高陽性率。

　　(6)血培養陽性率為40%～60%，同時尿培養也有一定的陽性率。

　　(7)外周血白細胞計數升高，中性粒細胞分類增加，但原有脾功能亢進者白細胞計數可不增高。

　　5.肝腎綜合征

肝腎綜合征是在嚴重肝細胞壞死后，產生門脈高壓，體內擴血管物質增加，外周血管阻力減小，有效循環血量相對減少，導致腎素-血管緊張素-醛固酮系統、交感神經系統活性增高及抗利尿激素分泌增加，產生腹水和水腫及腎臟血管收縮，超過腎功能的代償功能，產生的功能性腎功能不全。暴發性肝衰竭患者產生肝腎綜合征多為急性型，發生于嚴重肝功能不全伴腹水的患者，或伴發肝性腦病、細菌感染或出血的患者，表現為少尿或無尿，血漿尿素氮和肌酐水平迅速增高，尿常規檢查正?；蜉p微異常，尿/血漿滲透壓比值>1.0，尿鈉濃度<10mmol/L，尿/血漿肌酐比值>30，常伴有腹水、稀釋性低鈉血癥、低血壓和黃疸，經擴容治療不能獲得持久的改善。

　　6.上消化道出血

暴發性肝衰竭患者有明顯的凝血機制障礙，加上門脈高壓的形成、肝臟對胃泌素和組胺等物質的滅活減少導致高胃酸分泌、內毒素血癥等因素，極易發生上消化道出血。暴發性肝衰竭患者發生上消化道出血最常見的原因是急性彌漫性胃黏膜糜爛，食管靜脈曲張破裂出血較少見。出血往往較突然，一般無明顯先兆征象，少數患者可有頻繁呃逆，表現為突然大量嘔吐鮮血，血壓迅速下降進入休克狀態。出血發生后患者原有的肝臟損害進一步加重，黃疸進行性加深，凝血酶原時間進一步延長，并在數天內出現肝性腦病、肝腎綜合征或原發性腹膜炎等嚴重并發癥。上消化道出血是暴發性肝衰竭最常見的致死性并發癥，也是其他嚴重并發癥的始因。

　　7.凝血功能障礙

暴發性肝衰竭引起凝血功能障礙的原因與以下因素有關：

　　(1)凝血因子生成減少或消耗過多。

　　(2)血小板減少和功能障礙。

　　(3)彌漫性血管內凝血(DIC)。

　　(4)血中抗凝系統異常。

　　(5)無效的異常纖維蛋白原形成。

　　(6)維生素K依賴的凝血因子異常。

　　暴發性肝衰竭出血的發生率達73%，其中嚴重出血為30%。最常見的出血部位是胃腸道，其他包括鼻咽部、肺、腹膜后、腎臟、注射部位等，顱內出血少見，但后果嚴重。DIC發生后毛細血管及小血管內廣泛微血栓形成，大量消耗凝血因子和血小板，隨后引起繼發性纖維蛋白溶解，導致更嚴重的出血。臨床表現為皮膚、黏膜廣泛出血，并引起循環衰竭及腎、腦等重要器官功能障礙，加速死亡。

　　8.呼吸衰竭和肝肺綜合征

　約30%的暴發性肝衰竭病人發生成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)，患者出現呼吸頻數困難、心率加快、發紺、煩躁，并進行性加重，呼吸頻率>35次/min，可出現血水樣痰，經常規給氧難以緩解，早期心肺檢查可無異常，隨著病情的發展可聽到濕啰音和哮鳴音及吸氣末爆破音，后期出現肺實變體征，X線檢查早期無異常或肺紋理輕度增加，中晚期可出現斑片狀或大片陰影甚至呈“白肺”，血氣分析動脈血氧分壓<8kPa并進行性下降，肺泡氣-動脈血氧分壓差增大。診斷依據臨床表現和血氣分析結果不難作出，但應注意與心源性肺水腫鑒別。

　　肝肺綜合征是近10年來提出的概念，是指由于肝臟的基礎病變導致肺血管擴張形成肺內動-靜脈分流及動脈血氧合功能障礙所致的嚴重低氧血癥。其原因可能是由于肝臟對體內的肺血管擴張物質滅活減少，使細胞內的cAMP、cGMP含量增加，導致肺血管缺氧收縮功能喪失及擴張。臨床上有發紺、杵狀指、門脈高壓及高動力循環的表現，可有直立脫氧(orthodeoxidation)(指患者從平臥位改為立位時PaO2下降10%以上)和平臥呼吸(platypnea)(指患者從平臥位改為立位時發生氣短，躺下即緩解)。血氣分析以PaO2降低為主要特點，輕者PaO2也可正常，但肺泡-動脈血氧壓差明顯增大>2.0kPa，胸片可正常或因間質密度增加而呈結節狀，對比-增強超聲心動圖檢查可發現肺內動靜脈擴張，99锝-白蛋白大聚體(99technetium-macroaggregated albumin)全身掃描可發現肺外器官有顯示。

　　9.低白蛋白血癥

　暴發性肝衰竭時因大量肝細胞壞死，導致白蛋白合成功能衰竭。由于白蛋白在體內的半衰期為13天，因此若患者在2周內恢復或死亡，血清白蛋白水平可保持正?；蛟兴剑舨〕坛^2周，因體內的白蛋白逐漸分解，而肝臟合成白蛋白極少，可出現低白蛋白血癥。

　　10.心血管和血流動力學異常

　暴發性肝衰竭時心血管系統并發癥主要包括心臟本身損害、高動力循環和急性門靜脈高壓。心臟本身的損害可能主要是由于病毒對心臟的侵害及凝血機制障礙導致心臟出血性損害所致，臨床表現為心律失常及心電圖改變，常見的有心動過緩、室性逸搏、房室傳導阻滯及ST-T改變。高動力循環的發生機制尚不清楚，可能與循環中擴血管物質增多、廣泛性的血流短路及一氧化氮生成增多有關，臨床表現為皮膚溫暖、指端毛細血管搏動明顯、脈搏洪大、低血壓和循環時間縮短，這種高動力循環加上肺內血流短路導致的血氧合不足，極易引起組織缺氧，加重各臟器的損害。急性門脈高壓是由于肝細胞廣泛壞死導致的肝竇塌陷，肝細胞水腫導致的肝竇狹窄，使肝內血管腔減少，肝內血循環障礙，再加上高動力循環使門靜脈血流量增多，門靜脈壓力超過1.33kPa(10mmHg)而形成的，急性門脈高壓往往較慢性者壓力要低。

　　11.低血糖、水電解質平衡紊亂和酸堿失衡

　約40%的暴發性肝衰竭患者有嚴重的低血糖，其發生機制包括糖異生障礙、胰島素滅活減少、肝細胞內糖原儲備減少糖動員障礙等，常見于兒童，低血糖可迅速出現，易被誤為肝性腦病，并可加重肝性腦病和腦水腫。一般來說肝衰竭病人每天應至少補充300g葡萄糖，當血糖低于3.5mmol/L，應立即靜注50%葡萄糖50～100ml，盡量應用高滲(30%～50%)葡萄糖液以減少水的攝入。

　　肝衰竭時由于腎素-血管緊張素-醛固酮系統及抗利尿激素等的作用，使腎臟重吸收鈉增加，但由于存在嚴重的水潴留，病人往往出現稀釋性低鈉血癥，臨床表現不明顯;在肝衰竭的早期，患者還常出現低鉀血癥，到后期則因腎功能障礙而出現頑固性的高鉀血癥;另外由于嘔吐及強效利尿藥的應用等原因，可出現低氯血癥加重代謝性堿中毒，誘發肝性腦病，低血鈣、低血鎂也可見到。肝衰竭時可發生各種酸堿失衡，其中最常見的是呼吸性堿中毒，其次是代謝性堿中毒或呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒，在晚期可出現呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒和代謝性酸中毒，一般來講在肝衰竭的早期，由于低氧血癥、高血氨、低血鉀及貧血等原因，刺激呼吸中樞導致過度換氣，引起呼吸性堿中毒，隨著病情的發展，低血鉀的加重、過度的補堿和使用谷氨酸鈉等堿性脫氨藥，可在呼吸性堿中毒的基礎上合并代謝性堿中毒，到病程的晚期，由于合并感染、肝腎綜合征、出血、休克和缺氧等造成酸的積蓄，在呼堿 代堿的基礎上出現代謝性酸中毒。

　　12.急性胰腺炎

在暴發性肝衰竭死亡患者尸解時發現約有1/3合并出血壞死性胰腺炎，其發生機制不明。有人統計在暴發性肝衰竭患者急性胰腺炎的發病率達23%～33%。由于患者處于昏迷狀態，生前診斷極為困難，而且一旦發生足以致死。對暴發性肝衰竭患者定時檢測血淀粉酶可能有助于診斷，但僅有1/3的患者淀粉酶升高。