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　　一、病 史

　　病史往往能提供肝臟病的診斷線索，要注意了解有否傳染病的接觸史，接受血液制品史，旅居流行地區史，此有助于傳染病與寄生蟲病的診斷。藥物或毒物接觸史，可引起中毒性肝腫大。肝硬化患者既往常有肝炎、黃疽、慢性酒精中毒等病史。伴隨肝區疼痛者多見于肝內炎癥、急性肝淤血、肝內占位性病變，多為鈍痛性，但肝癌的疼痛可相當劇烈。伴有發熱常提示肝炎、肝膿腫、膽道感染、肝癌或其他急性傳染病。血液病、結締組織疾病等。病毒性或藥物性肝炎伴有納差。

　　二、體格檢查

　　(一)病變范圍

　　1、彌漫性腫大 由于普遍性肝臟病變所 致，見于各種肝炎J肪肝、肝淀粉樣變性、肝瘀血、肝硬化、肝細胞癌、轉移癌、膽管細胞癌。

　　2、局限性腫大 由于肝內占位性病變所致，見于肝膿腫、肝囊腫、肝腫瘤、肝包蟲等。

　　(二)肝的硬度

　　正常人體質瘦弱者可觸及肝邊緣且質軟。肝臟中等硬見于肝炎、肝膿腫、血吸蟲病、脂肪肝、瘧疾等。肝臟質地堅硬，見于肝硬化、晚期血吸蟲病、淤血性肝硬化、惡性腫瘤、白血病、肝淀粉樣變性、梅毒肝等。

　　(三)肝的邊緣和表面

　　慢性肝炎、淤血肝的邊緣較鈍，表面尚平滑，肝硬化的邊緣銳利，表面呈結節狀。

　　(四)壓痛

　　急性肝炎、急性肝淤血、急性膽管炎或膽絞 痛發作時壓痛明顯，細菌性或阿米巴肝臟腫時壓痛更為劇烈，主要為局限性壓痛，肝癌常無明顯的壓痛，慢性肝炎時壓痛較輕，肝硬化*肪肝、肝淀粉樣變性與梅毒肝一般無壓痛。

　　(五)黃疽

　　病毒性肝炎、膽汁性肝硬化、肝外膽道梗阻多見。

　　(六)消瘦

　　肝癌、肝硬化可伴明顯消瘦。

　　(七)腹水

　　肝癌、肝硬化、急性、亞急性肝壞死、循環障礙等可見。

　　(八)蜘蛛德和月掌

　　見于慢性肝實質性病變。

　　(九)紫癲、牙齦出血等出、凝血功能異常

　　見于嚴重的肝臟病、長期阻塞性黃疽、血液病、鉤端螺旋體病等。

　　三、實驗室檢查

　　(一)血液檢查

　　細菌感染或阿米巴肝膿腫時白細胞增多，病毒性感染或脾功能亢進時白細胞減少。食管靜脈破裂后、脾功能亢進或葉酸缺乏紅細胞和血紅蛋白減少。肝硬化、重癥肝炎、長期阻塞性黃疽時肝臟蛋白合成障礙或彌散性血管內凝血引起凝血機制異常。病毒性疾病可通過血清抗體效價增高或病毒分離陽性而獲診斷。鉤端螺旋體病、梅毒、真菌病、吸蟲病等均可檢測血清中特異抗體，包蟲病、吸蟲病、結核等可做皮內試驗。

　　(二)糞便檢查

　　糞便中可找到蟲卵或滋養體。

　　(三)十二指腸引流

　　對膽道感染所致肝腫大的診斷有幫助，引流液中可發現致病菌。

　　(四)肝功能試驗

　　1、蛋白質代謝的試驗

　　(1)血漿蛋白：清蛋白及前清蛋白可作為判斷慢性肝病預后的一個指標;肝病若al球蛋增加反映病情較輕，減少常提示病情較重，肝則顯著升高;p球蛋白增多常伴有脂類及脂蛋白的增多訂球蛋白在急性肝炎時正常或稍高，肝硬化時明顯升高;肝病中甲胎蛋白升高，反映肝細胞再生，與病情活動性有關，甲胎蛋白陽性不是肝癌所獨有，病毒性肝炎、肝硬化、畸胎瘤。胃癌、胰腺癌、結腸癌、妊娠等血清甲胎蛋白亦可增多。

　　(2)血清絮濁試驗：腦磷脂膽固醇絮狀試驗(CCFT)是診斷急性肝炎、肝炎預后的指標，許多其他疾病亦可呈陽性及假陽性反應。硫酸鋅濁度試驗(Zn’I’I’)可鑒別肝炎及肝硬化，判斷慢性肝炎及肝硬化的診斷及預后。蜃香草酚濁度試驗(n’IT人不是特殊的肝功能試驗，僅能反映肝細胞退行變性，但假陽性率高。以上幾項試驗有些雖被淘汰，但了解此知識仍有一定實際意義。

　　(3)氨耐量試驗：此試驗對判斷肝硬化患者有無側支循環形成有一定診斷價值，但有引起肝昏迷的危險。

　　2、糖類的試驗 胰島素抵抗試驗是慢性肝病時糖代謝障礙的特征之一;肝細胞缺氧可阻斷肝中半乳糖的代謝，這是肝病的特殊因素。

　　3、脂類代謝試驗 血清磷脂測定對肝細胞性及梗阻性黃疽的鑒別有意義。

　　4、酶學的試驗 是肝病臨床上不可缺少的生化檢查手段，對于發現肝膽疾病，闡明疾病過程的性質，明確病變的細胞內定位有重要意義。

　　(1)主要用于肝實質損害的酶類：①轉氨酶類主要有谷草氨基轉移酶GOT、谷丙氨基轉移酶Gr和GOT同工酶。②腺著脫氨酶ADA，其優點為急性肝炎恢復期的診斷，協助診斷慢性肝病，區別肝細胞性黃疽和阻塞性黃疽。③谷氨酸脫氫酶GDH，可反映肝病活動性和嚴重程度。④淀粉酶，肝細胞急性壞死時血清淀粉酶升高，常與氨基轉移酶升高相平行。

　　(2)主要用于診斷膽汁淤積的酶類：①堿性磷酸酶ALP，用于黃疽的鑒別，診斷肝內占位性病變和無黃疽的膽系病變。②Y一谷氨酸轉移酶GGT，可篩選肝膽疾病，輔助診斷肝癌，鑒別阻塞性黃疽和肝細胞性黃疽，急性肝炎恢復期的診斷，慢性肝病活動性和預后的判斷，診斷酒精性肝損害。

　　(3)用于診斷肝纖維化的酶：①單胺氧化酶WaD，其他疾病及某些肝外疾病也可引起此酶活性改變。②N一乙酸卡氨基葡萄糖昔酶有助于反映纖維化活性。③脯氨酸羥化酶PHO，其活性與進行性纖維化相平行。

　　(4)主要用于診斷肝腫瘤的酶：①5’核著酸磷酸二酯酶，此結合AFP和臨床為診斷肝癌的 有效方法之一。②閃抗糜蛋白酶ACT，可作為 肝硬化尤其是肝癌的診斷手段之一。

　　5、膽紅素和膽汁酸代謝的試驗 血清膽紅素測定可了解有無黃疽、黃疽的程度和演變過程，反映肝細胞損害程度和判斷預后。尿液膽道阻塞的識別和黃疽的鑒別。血清膽汁酸可靈敏的早期發現輕度肝損害，可將肝炎、肝硬化與肝內或肝外膽汁淤積而肝細胞功能正常者進行鑒別。

　　6、色素的排泄試驗 磺漢酞鈉①SP用泄試驗可反映肝血流量的多少及肝細胞功能的狀態，此試驗做為發現及判斷肝病程度的一個靈敏指標。靛氰綠ICG排泄試驗是檢驗肝功能最 好的、最有實用價值的染料，較BSP安全，在慢性肝病應用時優于BSP試驗。

　　7、激素的代謝試驗 在除外內分泌疾患或其他有關因素的情況下，測定血清、尿中激素或其他代謝產物，可以反映肝臟的功能狀態。肝病時血清中T3降低，反Ts相應升高。

　　8、維生素的代謝試驗 肝病時維生素代謝及與其相聯系的一系列體內生化反應均可發生異常，檢測體內的維素代謝狀態，不僅對肝病患者的營養治療具有指導意義，且有助于理解和認識肝病時各種臨床表現的發生機制，在少數情況下，也可用于判斷肝功能，協助診斷。肝病和阻塞性黃疽時維生素E吸收減少，血漿內濃度降低，但與肝病嚴重度不成比例。血轉醇酮酶測定可反映體內維生素B;代謝狀態。

　　9、藥物轉化功能的試驗 藥物轉化功能和肝合成功能變化相一致，凡血漿清蛋白降低，凝血酶原時間延長注射維生素K無效者，其藥物轉化功能亦見減低，其敏感度高于血漿蛋白。膽紅素和凝血酶原時間測定，與磺澳酞鈉排泄。半乳糖清除試驗相仿，但不如GPT和乳跺氰綠排泄試驗。輕度肝損害者，藥物轉化功能試驗仍在正常范圍，中度以上或重度肝損害則呈減低，此時對判斷肝病預后有幫助。

　　四、器械檢查

　　(一)超聲檢查

　　超聲在肝膽疾病的診斷上可用于測量肝脾 及膽囊位置、大小、形態以及觀察肝靜脈*靜脈及其分支的變化;確定肝膽疾病的性質、部位 和范圍，證實臨床印象診斷和解決特殊問題;可在超聲探查的指引下進行經皮經肝穿刺膽道造影和引流，肝穿刺活體組織檢查;對已確診的肝 膽疾病進行治療隨診觀察;進一步驗證核素檢查的結果，確定病變性質和深度，肝膽疾病與周鄰臟器的關系。B超檢查對肝內占位性病變的診斷意義較大，直徑超過Icm的占位性病變可以被檢出。

　　(二)X線檢查

　　1、胸透 可確定右隔的位置、形狀及運動。

　　2、胃腸鋇餐 能發現食管靜脈曲張，并且對發現胰頭癌或壺腹癌所引起的膽道梗阻有助。

　　3、膽囊或膽管造影 對膽囊病變或膽道 梗阻有診斷價值，但不適于黃疸患者，此時須做經皮經肝穿刺膽管造影術以明確有無結石或腫瘤性梗阻，其對膽管病變影像的清晰度較內鏡逆行胰膽管造影術為好 但凝血酶原時間明顯延長時禁忌。十二指腸纖維內鏡進行逆行膽管造影的效果和經皮穿刺者相似。

　　(三)CT與MRI

　　對肝硬化、脂肪肝、肝腺瘤的診斷，MRI不如 CT，但對肝囊腫、肝血管瘤的診斷 MRI優于CT。

　　(四)放射性核素掃描

　　可以動態觀察在肝、膽管、膽囊中放射性濃集和通過情況，可顯示肝臟的大小、位置、形態，主要用于診斷肝內占位性病變，血池填充對血管瘤有確診意義，還可協助鑒別肝內膽汁淤積還是肝外梗阻性黃疽。較X線肝膽造影為優。

　　(五)腹腔鏡檢查

　　對各種肝病的診斷與鑒別診斷有一定的幫助，用于確診肝炎、肝炎病期、肝炎并發癥;肝硬化的原因、性質、程度;腫瘤的性質、部位、程度;決定是否須剖腹探查，以及腫瘤能否切除;對鑒別肝外梗阻和肝內膽汁淤積亦有一定幫助。

　　(六)肝血管造影

　　有牌門靜脈造影、肝靜脈造影、肝動脈造影、經臍靜脈門脈造影等方法。脾門靜脈造影可了解門靜脈系統梗阻情況和測定門靜脈壓力。肝靜脈造影可了解肝靜脈的梗阻情況。肝動脈造影對肝臟腫瘤手術切除的可能性和切除范圍的估計有一定的幫助。MRI可取代部分侵人性的血管造影檢查。

　　(七)肝血流圖

　　是一種無損傷性檢查肝臟和血管功能的一種方法，通過測定肝區組織對高頻電流的阻抗變化，以反映肝臟的血液循環狀態，并藉以判斷肝臟功能及病理變化，診斷和了解疾病的演變。預后和轉歸，肝血流圖對病因雖無特異性，但對肝臟病變程度的反映具有意義，對慢性肝炎、肝硬化、早期門脈高壓J心源性肝淤血的判斷、肝癌的診斷和定位都有一定的價值。

　　(八)肝穿刺活體組織檢查

　　其適應證是原因未明的肝腫大，對明確診斷移斷療效和預后，了解各種肝病的演變過程，提供了可靠的科學依據。在重度黃疽、腹水

　　或凝血障礙時則為禁忌。

　　肝腫大的鑒別診斷，首先區分是感染性肝腫大還是非感染性肝腫大。感染性肝腫大則進一步區分病毒性、細菌性、寄生蟲性感染。非感染性肝腫大也要分清是中毒性、淤血性、膽汁淤滯性、代謝障礙性、肝硬化J瘤與囊腫還是其他。頒女下。　　一、感染性肝腫大　　(一)病毒性感染　　? 1、甲型病毒性肝炎 甲型病毒性肝炎潛伏期多在 15-40 d。從發病前9 d至發病后17 d可從糞便中檢出HAV，SGPT常在第一周內達高峰大于500單位，SGPT>SGOT，AKP升高不多故SGPT/AKP≤7，血清抗一HAV-IGM陽性，急性期和恢復期雙份血清抗一HAV總抗體滴度≥4倍升高，血清或糞便中檢出HAV-RNA。臨床分為急性黃疽型、急性無黃疽型及暴發型。　　急性黃疽型：可分為三期d①黃疽前期，一般2-16 d。②黃疽期，約在發病后一周肝脾腫大，黃疽在互一2周內達高峰，隨即逐漸減輕，一般2-4周內消退，兒童尤速。③恢復期，黃疽漸退，肝腫痛及其他癥狀也減輕，食欲正常，但仍有乏力及輕度肝區痛，此期約一個月。兒童較輕，成人較重，黃疽可持續約3-4周。　　?? 2、成型病毒性肝炎?? 戊型病毒性肝炎流行范圍很廣，某些地區成型病毒性肝炎可占臨床病毒性肝炎的50%，一年四季均可流行，但以秋冬季節多見，常在雨后或洪水后，以水源污染引起流行。在發病前 l-4 d糞便中即可檢出HEV發病后2周內仍可排毒。起病時約半數患者有發熱、關節痛。黃疽、膽汁淤積及陶土樣便較甲型病毒性肝炎為多見，癥狀一般較甲型病毒性肝炎為重。　　?? 3、傳染性單核細胞增多癥 本病常有肝腫大和肝功能異常，但發熱比肝炎高，持續時間亦較久，常有咽部疼痛、充血和內分泌物，頸及其他部位的淋巴結常腫大，脾腫大及觸痛較明顯。　　? ?? 4、巨細胞病毒感染 正常成人受染后可出現傳染性單核細胞增多癥樣的癥狀、體征和典型血象,但嗜異性凝集試驗陰性,肝臟腫痛及肝功異常較輕，肝活組織檢查可見炎性浸潤及輕度肝細胞壞死，或呈小型肉芽腫及巨細胞，而在肝內找出巨細胞包涵體的機會不多。免疫抑制患者受染后可無癥狀，或有多數臟器受累，如肝炎、肺炎、關節炎及其他多處的病變，可有發熱、白細胞減少、淋巴細胞增多、異常淋巴細胞增多、肝脾腫大、肌痛及關節痛。確診主要依靠從血液、尿液、痰或糞便分離病毒，新鮮尿離心沉淀或口咽部分泌物涂片染色鏡檢包涵體，或雙份血清做補體結合試驗或中和試驗，抗CMV效價遞升而抗EBV陰性熱 為立克次體性感染，可有乏力、納差、惡心J吐，大多數伴有右上腹痛及肝腫大，壓痛可不顯著;部分患者伴有脾腫大及黃疽。病程中可有絮濁反應陽性及血清氨基轉移酶。堿性磷酸酶活力上升，常類似病毒性肝炎。　　? (二)細菌性感染　　? 1、急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)本病是由于膽管梗阻繼發感染所導致的急性完全性梗阻和膽管急性化膿性感染。特點是發病急、進展快、病情重，常伴發感染性休克。既往有反復發作的膽道感染病史，突出高熱，右上腹疼痛、壓痛J擊痛明顯，有黃疽、消化道癥狀，肝臟均勻性腫大。　　? 2、慢性膽囊炎 病程長，發病緩，表現為持續性右上腹鈍痛或不適，右肩腫區疼痛，消化系統癥狀，進食油膩食物后癥狀加重，膽囊區可有輕度壓痛或叩擊痛但無反跳痛，可有肝脾腫大，偶現黃疽。十二指腸引流膽汁中有大量白細胞，細菌培養或寄生蟲檢查陽性。　　3、原發性硬化性膽管炎 是一種原因未明的罕見病，可能與感染有關。特點是病程長，進展慢，主要表現為黃疽、間歇性低熱、右上腹鈍痛不適，肝脾腫大、消化道癥狀。堿性磷酸酶、血清膽紅素和末梢血嗜酸性粒細胞升高，肝功能有一定程度損害。　　4、細菌性肝膿腫 既往有膽道感染、皮膚癰、癤或敗血癥史，常以惡寒或寒戰、高熱、右上腹疼痛、肝腫大與壓痛為主要癥狀起病，其表現與阿米巴肝膿腫相似，但程度較重、病情較急。白細胞常明顯增多與中性核左移。X線檢查顯示，右葉膿腫使右側隔肌升高，活動受限，肝左葉膿腫可見賞門、胃小彎及十二指腸移位。肝核素掃描有多個放射性缺損區。　　5、肝結核 肝結核并無特異的癥狀與體征，多有肝外結核灶存在，常見發熱，為弛張熱或微熱，少數為稽留熱，很少伴有寒戰，肝臟腫大伴觸痛，體重減輕，食欲缺乏，消瘦乏力，上腹部脹痛，惡心、嘔吐、盜汗，可有脾腫大，黃疽。　　6、布氏桿菌性肝病 有與牛、羊接觸史，臨床上可表現為急性肝炎、慢性肝炎與肝硬化三型。急性肝炎型有相應的波狀熱流行病史，發熱較高較長，有關節痛、多汗。慢性肝炎型經過隱匿，病程遷延，間歇低熱，肝、脾腫大，伴有關節炎及暈丸炎。　　7、鉤端螺旋體病 是鉤端螺旋體感染，在流行地區夏秋季節1~3周內有疫水接觸史，起病急驟，有畏寒、發熱、頭、身、腿痛，乏力，結膜充血，跳腸肌明顯壓痛，腋下及腹股溝淋巴結腫大，可有出血及腎損害，部分患者可有黃疽及肝腫大。　　8、肝梅毒 有先天性肝梅毒和后天性肝梅毒。先天性肝梅毒除肝、脾腫大或輕度黃值外，一般無特殊表現，診斷賴于先天性梅毒的體征和血清華氏反應陽性。后天性梅毒患者有梅毒接觸史或感染史，缺乏明顯的胃腸道癥狀，而有其他二期梅毒病征，早期臨床表現輕微，輕度黃疽及肝脾腫大，易與病毒性肝炎混淆，肝功能輕度異常，血清堿性磷酸酶明顯升高，華氏反應陽性。晚期肝臟腫大，表面不平呈結節狀，質硬、無壓痛，全身情況佳，病變廣泛或累及門脈循環及膽管者，多表現為門脈高壓及膽汁淤積癥。肝功輕度異常，堿性磷酸酶增高，磺澳酞鈉留，華氏反應陽性。　　(三)寄生蟲性感染　　? 1、阿米已肝膿腫(ALA)多有阿米巴痢疾史。大多發生于胃腸感染、化膿性膽系疾病之后，臨床表現因病灶的部位、數量、大小而異，尤以膿腫的位置影響最大，有發熱，繼而肝區持續性疼痛，毒血癥常不顯著，肝臟顯著腫大，邊緣鈍，質飽滿，膿腫多見于右葉，有明顯局限性壓痛對擊痛、擠壓痛，黃疽少見。　　2、血吸蟲病 肝腫大的程度與病情相平行。臨床表現復雜多樣，根據感染輕重、病期早晚，蟲卵沉積部位及人體免疫反應而不同。性血吸蟲病有疫水接觸史，以后有間歇型、弛張型發熱、腹痛、腹瀉過敏反應，淋巴結腫大，肝。臟腫大左葉較著/慢性血吸蟲病常無明顯癥狀，僅表現為輕度肝脾腫大。晚期以肝硬化與門靜脈高壓，脾功能亢進為主要臨床表現　　3、華支睪吸蟲病 多數患者無癥狀和體征。該地區具有疾病流行史，及有嗜食生魚及半熟魚肉的習慣，由于成蟲寄生在肝膽管內，故可引起一些肝膽道病變的臨床癥狀及體征。臨解現與感染程度有關，一般有胃納減退、乏 力、上腹部不適、腹瀉、肝臟腫大等。　　4、肝包蟲病 包蟲病多見于牧區，最多發 生于肝臟，肝腫大為肝包蟲病必有的體征，多位于右葉，通常為單房性，還有多房、多囊性。早期往往有類似膽囊炎的癥狀，心窩部有脹滿感，進食后上腹部不適，惡心，有牽引性鈍痛或向肩部放射。囊腫生長緩慢、無壓痛、呈囊狀感。血中嗜酸性粒細胞增多。X線檢查右隔變形或蛋殼樣鈣化的囊壁。　　5、瘧疾 半數以上的瘧疾伴有肝腫大，多在肋緣下互1~2橫指可觸及，可伴壓痛，脾腫大質較硬。多有反復發作病史，在發病期多有典型的熱型，且可找到瘧原蟲。血清膽紅素可增高，絮狀試驗陽性，丙種球蛋白可增高。　　二、感染性肝腫大　　(一)中毒性肝腫大　　1、藥物性肝病 藥物或化學制劑可引起不同程度的肝損害，常導致肝腫大與黃疽。患者有明確的服藥史而無病毒性肝炎的流行病學史，用藥后l-4周內出現肝臟損害的表現，臨床癥狀與體征輕微，可有發熱、皮疹、瘦癢等過敏現象，且停藥后癥狀與體征恢復較快。　　2、酒精性肝炎 患者發病前有大量飲酒史，癥狀輕重不等，可有食欲缺乏，乏力，間歇性發熱，右上腹疼痛及肝臟腫大。急性發病可引起惡心、腹痛、黃疽、肝腫大并壓痛，甚至發生腹水，下肢水腫乃至肝昏迷。　　? (二)瘀血性肝腫大　　 1、右心衰竭 任何原因引起的右心衰竭都可使靜脈壓明顯升高，頸靜脈怒張，肝頸靜脈反流征陽性，心臟明顯擴大，搏動減弱，肺門血管影明顯，肝臟腫大有壓痛，牌可輕度腫大，黃疽少見或輕度，胸腹無靜脈曲張，下肢水腫，腹水量小、增長慢，外觀黃色為漏出液。肝腫大的特點是當心力衰竭加重時增大，心衰好轉后顯著回縮。磺澳酞鈉滯留量增加，尿內尿膽素原排量增加，血清谷丙氨基轉移酶一般正常。B超檢查顯示肝靜脈擴張。　　? 2、慢性縮窄性心包炎 既往常有結核性心包炎、化膿性心包炎、病毒性心包炎或心臟外傷史，有較明顯的頸靜脈充盈，靜脈壓升高，有奇脈、肝頸靜脈反流征陽性一心臟正常或稍大，心臟搏動明顯減弱，心音遙遠，有心包叩擊音　　(三)膽汁淤滯性肝腫大　　1、肝內膽汁淤積 包括肝門部及肝內膽管梗阻性病變及主要由于功能性障礙所致者。常見于中、青年人，有肝炎或肝毒藥物接觸史，發病時可有病癢感，低熱、黃疽發生快且比較輕容易變，早期肝區疼痛，肝臟稍腫大，無壓痛，間歇性白陶土色便。　　2、肝外膽汁淤積　　? (1)膽總管結石：有膽道蛔蟲病及反復發作史，陣發性上腹或右上腹絞痛，發熱、寒戰、黃疽呈波動性，膽囊不一定能觸及，肝腫大不明顯，間歇性白陶土色便。　　(2)膽管癌：臨床表現以阻塞性黃值為最突出，黃疽可持續上升亦可暫時減輕，伴有上腹疼痛，胃腸道癥狀，體重減輕，身體瘦弱，乏力，呈惡病質，肝腫大，有時可觸及腫大的膽囊，可有腹水，具體表現視癌腫的部位與病程的早晚而不同。　　(3)胰頭癌：上腹部或臍周疼痛，向左腰背放射，黃疸進行性加重，皮膚癌癢少見，肝、膽腫大，常有胰腺炎。十二指腸引流液可見癌細胞或紅細胞。十二指腸鋇劑造影顯示十二指腸環擴大。B超檢查示膽囊腫大，總膽管擴張，胰頭實質性包塊。內鏡逆行胰膽管造影術顯示膽管中斷、狹窄、移位、腺泡充盈缺損。　　? (4)壺腹癌：可有慢性膽囊炎、膽石癥史，50歲以上男性多見。上腹深部持續疼痛或隱痛，向背部放射，黃疽進行性加重，可有波動性，常見皮膚癌癢，肝腫大、質硬無觸痛，中上腹可觸及包塊，且可伴有消化道出血、膽管炎、胰腺炎，轉移較晚，糞便呈進行性白陶土色。　　(四)代謝障礙性肝腫大　　1、脂肪肝 在長期營養不良、慢性感染或 中毒時，例如慢性酒精中毒、慢性潰瘍性結腸炎、結核病、糖尿病、重度貧血及腫瘤惡病質等 基礎上，肝內脂肪堆積，常見右上腹疼痛，肝臟輕度或中等度腫大，表面光滑，質正常或稍硬，多元明顯壓痛，少數可有輕度黃疽，有些類似輕癥肝炎或無自覺癥狀。　　2、肝淀粉樣變性 肝淀粉樣變性是一種細胞外淀粉祥物質沉著于肝血管壁及組織中引起的疾病，非常少見，可分為繼發性與原發性型，繼發性者為全身性，常可證明原發病的存在。臨床上如患者有質硬、無壓痛、表面光滑商邊緣鈍的肝腫大，同時伴有慢性化膿性感染，特別是慢性骨髓炎、慢性肺膿腫、結核病、類風濕性關節炎等疾病時，應考慮此病的可能性。　　3、肝豆狀核變性 由于肝細胞內溶酶體的缺陷，使膽道排銅顯著減少，導致銅在肝臟內大量沉積，進而釋人血液，沉積到肝以外的各臟器，擾亂了某些酶類的活力，產生各種功能障礙。通常肝病作先驅，可無癥狀或類似急性、暴發性、或者慢性肝炎，或為肝硬化，有時可并發溶血性貧血。黃疽、門脈高壓、脾腫大、脾功能亢進、腹水或靜脈曲張出血是疾病晚期的危象。震顫、肌張力異常、發音或構語障礙是多發性硬化合并帕金森病，可出現精神性的、神經性的行為障礙。皮膚變黑、流涎、角膜發生KF環。血清鋼、銅氧化酶、銅藍蛋白缺乏，肝銅濃度升高，高銅尿癥，青霉胺負荷試驗陽性。腦電圖、心電圖可異常。　　? 4、血色病 血色病是鐵的先天性代謝缺陷，體內過多的鐵存積，引起肝、胰、腎、心、皮膚等器官的組織損傷和功能障礙。為慢性進行性疾病，長期潛伏無癥狀，發病高峰在40歲以后，男多于女，皮膚灰棕色或古銅色色素沉著可遍及全身，但以顏面、頸項及前臂等暴露部位較明顯，肝輕中度腫大，表面平滑，中等硬度，可有輕壓痛，可有脾腫大，糖尿病、內分泌紊亂，陽屢或不孕，心臟、關節及神經癥狀。血清鐵、鐵蛋白及運鐵蛋白飽和度增加。胃腸部膜、骨髓及皮膚活檢，含鐵血黃素增高。驅鐵試驗 24 h尿中鐵鉸排出量增高。肝穿刺活檢是最有意義的檢查。　　5、尼曼一匹克病 本病是常染色體隱性遺傳，由于溶酶體鞘磷脂水解酶的先天性缺陷，致使神經鞘磷脂貯積于肝、脾、骨髓、淋巴結及腦等神經系統的網狀內皮細胞內。有急性神經病變型、慢性非神經病變型、成年型。可有肝脾腫大，神經系統癥狀。如眼底黃斑區有櫻桃紅色斑點以及從骨髓、肝、脾及淋巴結等組織中找到典型的泡沫細胞，且組織化學染色為陽性，可做出本病診斷。　　? 6、Gaucher病 是一種先天性糖脂代謝異常的疾病，因大量腦普脂被組織細胞吞噬形成特征性的高雪細胞，并廣泛的沉積于網狀內皮系統及其他器官，導致肝、牌及淋巴結腫大和骨質破壞等，發展緩慢，輕重程度差異極大，輕者長期生存，重者可由于肝、肺功能衰竭而死亡。血漿酸性磷酸酶活性增高，而不受左旋酒石酸抑制的患者須進一步從骨髓、肝、牌或淋巴結中尋找高雪細胞，如找到高雪細胞且糖原組織化學染色陽性，即可作出診斷。如從白細胞或培養的成纖維細胞中測得B-葡萄糖昔酶活性顯著降低則診斷更為可靠。　　7、糖原貯積病 是以糖代謝紊亂為特征的，與糖原分解或合成的酶缺陷密切相關的一組先天性隱性遺傳性疾病。主要侵犯肝、心肌。腎及肌肉等器官。肝糖原貯積病較其他類型為多，通常發生于幼兒或兒童時期，主要表現是肝腫大、低血糖、高血脂與高膽固醇、酮尿、發育遲滯等。病兒常有軟弱、乏力、厭食、體重減輕、腹脹、嘔吐等癥狀。葡萄糖耐量曲線上升后降落甚慢、腎上腺素試驗時血糖升高反應不敏感，肝活檢有決定性診斷意義。　　8、半乳糖血癥 是一種遺傳性疾病，嬰幼兒發病占大多數，臨床表現差異很大。在出生后第一周常可見到肝臟腫大和黃疽，輕者僅在攝人半乳糖后有輕度腸道不適，重者在出生后不久即可有厭食、腹脹、腹瀉、嘔吐和低血糖發作。血、尿中半乳糖值升高，高氯性酸中毒、蛋白尿、氨基酸尿和肝功能紊亂。直接測定紅細胞中l-磷酸半乳糖尿昔酚轉移酶或半乳糖激酶的活性，可發現其活力降低是可靠的診斷依據。半乳糖耐量試驗也可診斷本病。　　(五)肝硬化　　 1、門脈性肝硬化 原因復雜，較重要的是營養障礙、病毒性肝炎、慢性腸道感染、慢性酒精中毒、寄生蟲感染等。早期肝硬化無特征性臨床表現，甚至可無癥狀，肝臟早期腫大，晚期較小，質多較硬，無觸痛，邊緣較銳，表面可有不平滑的感覺。面色黝黑晦暗伴色素沉著、有蜘蛛病肝掌，及內分泌失調而致的高血糖、低血糖、甲狀腺疾病、骨病、假性柯興綜合征和性功能、生長激素、紅細胞生成素、血管活性腸肽變化的表現。代償期肝功能試驗可輕度異常或正常，血清蛋白電泳丙種球蛋白進行性增加，清蛋白進行性減少，血清單胺氧化酶多增高。鋇餐檢查發現食管及胃底靜脈曲張。B超檢查多呈點狀回聲增強或線狀回聲增強，肝臟外形改變，表面可以平整，亦可高低不平，常伴肝外主門脈擴張，肝靜脈內徑變細或消失。確診須靠肝穿刺或腹腔鏡。　　 2、血吸蟲性肝硬化 患者有疫水接觸史，血吸蟲性肝硬化引起門靜脈高壓癥狀常較早和較重，脾腫大的發生率較多，巨脾癥也多，食管與胃底靜脈曲張破裂出血較多見，肝功能損害較門脈性肝硬化為輕、并發肝癌者較少。結腸部膜活檢多可見到血吸蟲卵。　　 3、壞死后性肝硬化 病因為病毒性肝炎。藥物與化學毒物中毒。起病較急，黃疽較早。較常出現而較重，且常有腹痛;病情發展較快，肝功能損害的表現較重;慢性肝功能衰竭癥狀的出現往往先于門脈高壓癥狀，晚期出現腹水后，病勢迅速進展，病程一般不超過3-6個月。確診須靠肝穿刺或腹腔鏡檢查。　　 4、原發性膽汁性肝硬化 是肝內膽小管長期阻塞、淤膽所引起的膽汁性肝硬化。患者以20-40歲為多，發病多為隱襲性，病程徐緩，主要表現為慢性阻塞性黃疽、肝脾腫大、胃腸道癥狀、皮膚疫癢與間歇性右上腹痛伴寒熱發作，急性膽管炎發作相似。黃疽為波動性，在上腹痛與寒熱發作時加深，肝腫大多為中等度池可為高度，質硬，表面平滑，晚期呈結節狀。堿性磷酸酶增高，膽固醇、血清膽紅素升高，白蛋白降低，血抗線粒體抗體陽性，淋巴細胞轉化及白細胞移動受抑制。肝活檢示小葉間膽管慢性非化膿性炎癥壞死，單小葉周圍纖維化，膽小管增生，膽汁淤滯。本病須與肝外膽管梗阻性黃疽、原發性梗阻性膽管炎、慢性活動性肝炎、急性膽汁淤積性肝炎、藥物性肝炎等鑒別。　　 5、繼發性膽汁性肝硬化 任何引起肝外膽道梗阻的原因均可引起此病，臨床表現及實驗室檢查與原發性膽汁性肝硬化類似，主要有引起梗阻的原發病，長期梗阻性黃疽，肝硬化本身表現。糞便內無膽汁，進行性血膽紅素增高，血內膽固醇、質增加不明顯，血清蛋白無明顯改變，線粒體抗體陰性，糞便內糞膽原消失。膽道造影顯示肝外膽管阻塞與擴張。肝活檢可見較大膽管擴張，并有炎癥、膽管壞死。　　? 6、心源性肝硬化 此病因慢性充血性心力衰竭反復發作所致。在心力衰竭控制后腫大的肝臟相應回縮，如不回縮或在心力衰竭有顯著靜脈壓增高時而肝臟卻無相應的腫大，肝臟硬度增加，肝區壓痛不明顯，持續性黃值、脾腫大變硬，心力衰竭控制后腹水不消或腹水的程度較下肢水腫更明顯。　　? (六)腫瘤和囊腫　　 1、原發性肝癌 此病多發生于肝硬化基礎上，起病緩慢，早期癥狀常不明顯，可有乏力。消瘦、食欲缺乏，肝區疼痛、低熱，待至出現腫塊時，病情常已進人中、晚期，病變可以是巨塊型。結節型或彌漫型，肝臟顯著腫大，質硬，黃疽、腹水多見，腹水常為血性，可找到癌細胞，可有鎖骨上淋巴結或肺部轉移性病變。血清堿性磷酸酶厚酸脫氫酶與Y-谷氨酸轉肽酶活性明顯增高，AFP陽性。B超檢查示不規則密集光點、光團，有時有不規則暗區。核素掃描呈放射性分布不均勻，單個或多個缺損區。CT檢查為單發或多發的低密度缺損。肝血管造影是診斷肝癌的有效方法，能查出直徑小于2CM的病變，可確定其范圍與數目、供血是否豐富，并能了解有無肝硬化和附近有無腫瘤轉移，肝癌的動脈造影 可有以下表現：①顯示腫瘤血管，表現為腫瘤區內大小不均、形狀不規則的血管影或呈“湖樣”旭，其供血動脈增粗擴大;②動脈拉直和移位，動脈邊緣不規則且僵硬;③毛細血管期可見腫瘤染色，呈高密度的結節影;④肝實質期顯示為充盈缺損區;⑤有時可形成動靜脈瘦，使相鄰的門靜脈分支早期顯影。門靜脈造影不能顯示腫瘤的供血動脈，但能顯示分支的受壓、移位或拉直現象。如肝外門靜脈顯示邊緣不規則，甚至出現充盈缺損和中斷現象，提示肝癌侵犯、轉移或瘤栓形成，說明腫瘤已不能手術，預后不良。　　?? 2、繼發性肝癌 常有原發癌病史而無肝病史和其他肝病證據，有肝區腫瘤臨床表現者，觸診時腫瘤結節多較硬而肝質較軟。核素掃描為多個散在性占位性病變，腹腔鏡檢或肝穿刺可確診。　　?? 3、肝血管肉瘤 常有氯乙烯、二氧化釷、砷接觸史而無肝炎史，多見于男性，平均年齡46-47歲，病程短，發展迅速，通常6個月左右出現惡痛質而死亡。肝脾腫大、壓痛、乏力、消瘦，肝區疼痛，腹痛，晚期有腹水、消化道出血或血性腹水，黃疽多不顯著。血清堿性磷酸酶、Y-谷氨酸轉肽酶輕度升高，甲胎蛋白和癌胚抗原陰性，常有血小板減少。核素掃描、超聲、CT、肝血管造影檢查均可示占位性病變。　　4、肝血管內皮瘤 十分罕見發生于新生兒，女性多見。常伴有其他器官的血管瘤，尤其皮膚血管瘤約占50%。臨床主要是肝臟腫大，高排出量心力衰竭、貧血和多處皮膚血管瘤，患者出現黃疽，偶可聞及肝臟上的血管雜音，腫瘤偶可自發破裂，也可合并血小板減少。此病的自然病程是早期生長迅速，隨后逐漸退化，如果兒童生存腫瘤可完全消退。　　5、肝海綿狀血管瘤 是肝血管瘤中最多見的肝良性腫瘤，其臨床表現與腫瘤生長的部位、大小、生長速度和瘤體對肝臟的影響，發生的并發癥有關。本病起病緩慢，病程長、瘤體小者無癥狀，大于4cm時可出現消化道壓迫癥狀，可在上腹觸及包塊、鈍圓、光滑柔軟、囊性感、無壓痛有時在腫塊上可聽到靜脈營營有，用手壓之可明顯減弱或消失。個別患者包塊質硬。腫瘤生長十分緩慢，隨著年齡增長可發生退行性變。可并發瘤體出血等嚴重并發癥，。嬰幼兒可合并血小板減少性紫級及纖維蛋白原缺乏癥，引起致命的出血、溶血。肝功能大致正常。動脈造影表現為多數團塊、擴大的血管影，其顯影時間可達十余秒鐘，供血動脈并不擴張。CT檢查表現為肝內圓形、橢圓形或不規則形低密度區，輪廓清楚，單發或多發，造影劑增強后在低密度的周圍有分散、高密度的增強灶具典型表現，多數可見瘤內鈣化，與原發性肝癌或轉移瘤相似，常需用快速增強掃描法幫助鑒別。此瘤可被誤診為肝硬化、肝癌、肝包蟲病、胰腺囊腫及胃癌等。　　6、咸人肝臟多囊病 是一種先天性疾病，常同時伴有多臟器囊腫以腎為常見。年幼患者因囊腫體積尚小，多無任何癥狀，發病年齡多在結、皮膚、肝、脾、指骨及神經系統等。本病進展緩慢，多發生于30-40歲女性，早期約半數無癥狀，僅可發現肺門淋巴結腫大，常見的呼吸道癥狀有咳嗽、咳痰、氣促、發組等，后期可伴發骨那炎、紅細胞增多癥和肺源性心臟病，同時累及多系統的器官，肝常被累及但常無癥狀。肝功能輕度受損，血清免疫球蛋白升高，血清堿性磷酸酶增高。　　7、先天性肝臟纖維化 此是常染色體隱性遺傳的一種少見病，呈散發或家族型，見于兒童和40歲以下的女性，患者往往有巨大而堅硬的肝臟和脾臟，伴門脈高壓時出現食管靜脈曲張及上消化道出血，黃疽少見。肝功能多正常，堿性磷酸酶升高，門脈造影可顯示側支循環形成，確診須肝活檢。應與肝硬化相鑒別。　　8、自身免疫性活動性肝炎 本病系指不是由病毒、藥物或其他代謝紊亂所導致的持續至少半年以上的慢性肝臟炎癥性浸潤及片狀壞死。30歲以下女性多見，常見癥狀與一般慢性肝病相似，易疲乏，可有發燒，部分可有肝硬化。免疫學檢查有高球蛋白血癥，可檢出一種或一種以上的自身抗體，包括抗核抗體(SMA)、抗平滑肌抗體(SMA)、抗DAN抗體及針對肝臟特異蛋白(LSP)的自身抗體，和與LSP不同的肝細胞膜抗原的抗體。可伴有其他肝外自身免疫性疾病，如甲狀腺炎、潰瘍性結腸炎、類風濕性關節炎及系統性紅斑狼瘡等。　　9、血液病 白血病、霍奇金病、真性紅細胞增多癥、惡性貧血、地中海貧血、多發性骨髓瘤、惡性網狀細胞病等均可引起不同程度的肝腫大。實驗室檢查可有相應的改變。　　10、艾滋病(獲得性免疫缺陷綜合征)此病經常累及肝臟，可有肝脾腫大，潛伏期11個月至4年。本病臨床表現復雜，不具特異性，可有中樞神經系統癥狀，胃腸道癥狀，慢性淋巴結綜合征，有長期全身淋巴結不同程度的腫大，硬度不一，伴發熱，體重減輕、乏力、盜汗、腹瀉、肌痛、肝脾腫大等;有嚴重的或一種以上機會性感染或罕見的惡性腫瘤。患者屬易感人群，有結、皮膚J，肝、脾、指骨及神經系統等。本病進展緩慢，多發生于30-40歲女性，早期約半數無癥狀，僅可發現肺門淋巴結腫大，常見的呼吸道癥狀有咳嗽、咳痰、氣促、發組等，后期可伴發骨那炎、紅細胞增多癥和肺源性心臟病，同時累及多系統的器官，肝常被累及但常無癥狀。肝功能輕度受損，血清免疫球蛋白升高，血清堿性磷酸酶增高。

　　防止出現運動性肝腫大，首先運動量增加要循序漸進，避免一曝十寒或急于求成。運動后“肝腫大”現象，一般多見于平時鍛煉不夠和缺乏全面鍛煉的人。其次在運動前要做好充分的準備活動，動員心血管的功能，以降低靜脈血回流的阻力，減少肝臟的急性淤血。最后，運動中要注意呼吸節律，使呼吸與步伐協調，盡量作深一些的呼吸，以使肝靜脈壓力降低。