一、病 因
慢性腎衰竭病因極為廣泛,幾乎所有腎臟疾患發展惡化都可導致慢性腎衰竭。急性腎衰竭沒有治愈,短時期內又沒有死亡亦可直接過渡為慢性腎衰竭。現將常見原因敘述如下:
1.慢性腎小球腎炎 病情發展惡化到晚期是最常見慢性腎衰竭的原因。
2.間質性腎炎(Interstitial Nephritis)是一組主要累及腎間質和腎小管的疾病,因此又稱小管一間質性腎病(Tubulo-Interstitia Nephropa-thy).其病因復雜,是臨床常見病,占泌尿系統疾病的25%~33%,居于慢性腎衰竭的第二位。
(1)感染:細菌、病毒、霉菌、瘧原蟲等侵襲腎間質和腎小管,其代表疾病如慢性腎盂腎炎。惡性疝疾等。
(2)免疫損害:常見藥物過敏如青霉素、磺胺,自身免疫性疾患如系統性紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎累及腎臟。
(3)毒性物質損害:如氨基糖苷類抗生素,造影劑損害腎臟,重金屬鹽類如汞、鉛、砷、金等損害腎臟。
(4)腎臟血供障礙:如腎動脈硬化、腎動脈狹窄等。
(5)代謝異常:如高尿酸血癥、高鈣血癥、長期低血鉀等。
(6)物理因素:長期照射X線,惡性腫瘤X線放療等。
(7)尿路梗阻:梗阻引起膀胱、輸尿管尿液反流使腎盂、輸尿管壓力增高損害腎間質,如合并感染則更加重病情。
(8)腫瘤直接浸潤腎間質:如白血病、淋巴瘤、癌細胞轉移引起腎間質損害。
(9)遺傳性疾病:如多囊腎、腎囊腫。
(10)巴爾干腎炎:屬于原因不明的腎間質性疾病,主要發生在南歐。
3.高血壓動脈硬化 此時首先損害腎小管而后損害腎小球,與腎小球腎炎首先損害腎小球而后損害腎小管不同。
4.繼發于代謝性疾病 如糖尿病、痛風腎、淀粉樣變性等。
二、機 理
1.腎小球過度濾過學說 當腎小球破壞越來越多殘余腎單位因代償過度濾過,最終導致腎小球相繼硬化而失去功能,如 85%腎切除的動物,3個月可見殘余腎小球肥大,上皮細胞空泡形成,足突融合,6個月可見系膜區增大;腎小球基底膜內皮、上皮細胞脫落,最后導致局灶性、節段性腎小球硬化,腎臟濾過率進一步減少,腎功能進一步惡化。
2.矯枉失衡學說 在慢性腎衰竭時,體內有毒物質增加,機體為了清除某些毒物而代償,結果出現了新的不平衡,如腎小球濾過率下降,尿磷排泄減少,出現高血磷,低血鈣,刺激甲狀旁腺分泌增加,作用于腎小管,增加尿磷排泄,使血磷降低,血鈣升高,恢復到正常水平。血鈣升高沉積在各個系統其中包括腎臟本身,使腎小球濾過率進一步下降,腎功能進一步惡化。
慢性腎衰竭時,腎小球濾過率低,排鈉減少,此時利鈉激素分泌增加,近端腎小管重吸收鈉減少,但利鈉激素對Na+-K+-ATP酶有抑制作用,因此使許多組織對鋼轉運障礙,造成了新的不平衡。
3.毒素學說 在尿毒癥時體內有200多種物質增加,其中有20多種具有毒性物質,分小分子(分子量<500人中分子(分子量500~5000)和大分子物質(分子量>5000)三大類。小分子物質是引起臨床癥狀的主要原因如尿素、胍類、胺類。中分子物質如多肽類,細胞和細菌的裂解產物。中分子物質可以引起周圍神 經病變、尿毒癥腦病,紅細胞生成素抑制,胰島素活性抑制,脂蛋白脂酶活性抑制,血小板功能損害,細胞免疫功能低下,性功能障礙和外分泌腺萎縮。慢性腎衰竭時,高血磷低血鈣刺激甲狀旁腺分泌增加,引起組織鈣沉積,神經傳導速度減慢,腦細胞含鈣量增加,同時甲狀旁腺是引起腎性貧血的重要原因,除此之外可影響心臟功能和心肌細胞代謝。