三級甲等綜合醫(yī)院國營
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術(shù)前2~3天開始半流飲食。
術(shù)前5天口服腸道抗生素藥物。
術(shù)前24小時口服瀉藥。
術(shù)前晚上及手術(shù)當天清潔灌腸。
體位 與后盆臟器清除術(shù)體位相同。
切口 中下腹正中繞臍切口。
分離后盆臟器
⑴切斷乙狀結(jié)腸,沿乙狀結(jié)腸在骶前分離至直腸后面。如采用結(jié)腸代膀胱,可同時將腸段選好備用(方法見后盆腔器清除術(shù))。
⑵打開盆腹膜,高位結(jié)扎骨盆漏斗韌帶,切斷子宮圓韌帶,游離下段輸尿管,在進隧道前切斷輸尿管、直腸側(cè)韌帶和宮旁的宮骶韌帶、主韌帶以及陰道旁組織的分離同后盆臟器清除術(shù)。
分離前盆臟器 從圓韌帶向前打開膀胱底腹膜,沿恥骨后分離膀胱及尿道前的疏松組織,直至尿道外口附近。
清除盆腔淋巴結(jié)。
人工膀胱 可選用乙狀結(jié)腸或回腸代膀胱,但全盆內(nèi)臟切除術(shù)多采用后者。
⑴乙狀結(jié)腸代膀胱:選擇乙狀結(jié)腸段,長度視腹壁厚度而定,通常約長12~15cm,包含兩個動脈分支,以利血液供應。腸段近心端縫合(兩層)封閉(圖3、圖4)。
將游離好的乙狀結(jié)腸移于右下腹,游離足夠長度的輸尿管吻合在結(jié)腸的無系膜側(cè)。在輸尿管端口一側(cè)縱切一小口,如圖4所示a點,擴大其吻合面積,再與結(jié)腸代膀胱上的相應位點a、b、c對應吻合。用可吸收縫線間斷全層縫合,粘膜層需很好對合。吻合前應置輸尿管支架。吻合方法詳見前盆臟器切除術(shù)。
游離的乙狀結(jié)腸遠端與右下腹壁開口縫合,方法同后盆清除術(shù)的結(jié)腸造口。
⑵回腸代膀胱:選用距回盲部10~15cm的回腸段,長約15~20cm,切斷此段回腸,使成游離腸段,近心端縫合封閉,保留血運。原回腸端端吻合,以保持連續(xù)性。關(guān)閉腸系膜孔,以防止小腸疝入。
將雙輸尿管吻合于游離回腸的近心端,遠心端與腹壁武器縫合(見前盆臟器切除術(shù))。
乙狀結(jié)腸造口 同后盆清除術(shù)中的乙狀結(jié)腸造口術(shù)。
重建盆底 沖洗腹腔后,從前腹壁或側(cè)腹壁分離一片腹膜,覆蓋于盆底,間斷縫合固定。腹膜后的空腔用凡士林紗堵塞,一端由會陰部引出。盆底可加用多孔膠管作負壓引流。分層關(guān)腹。包扎傷口。
會陰部手術(shù) 基本同后盆臟器清除術(shù)。切口從陰蒂前開始,沿左右兩側(cè)前庭陰道而下,匯合于肛門尾骨前(圖5)。切除尿道、陰道和直腸的方法詳見廣泛全宮加全陰道切除術(shù)、前盆臟器切除術(shù)。分離完畢可從會陰部取出整個標本(圖6)。
縫合盆底組織 盆底創(chuàng)面缺損較大,與腹部手術(shù)組配合徹底止血,縫合盆底組織,縮小創(chuàng)面。
1縫合會陰皮膚、堵塞盆底創(chuàng)面 方法與“后盆臟器清除術(shù)”相同。
1關(guān)于陰道重建 需要者待術(shù)后病情穩(wěn)定,會陰傷口有足夠的肉芽、且很清潔時,可行陰道重建術(shù)。詳見陰道成形術(shù)。
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