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全膀胱切除術

全膀胱切除術術前準備

  • 1

    術前行體檢、直腸檢查和腹部雙合診、腫瘤活組織檢查以及胸透等，明確膀胱腫瘤性質、侵犯深度以及有無遠距離轉移。

  • 2

    檢查血尿素氮、肌酐及靜脈腎盂造影等，了解上尿路功能，有無腎積水、結石和腫瘤。

  • 3

    如行輸尿管乙狀結腸吻合術，術前應了解肛門括約肌功能狀況，必要時可做鋇灌腸檢查，除外結腸腫瘤。

  • 4

    術前腸道準備同輸尿管乙狀結腸吻合術。

  • 5

    術前在麻醉下用生理鹽水沖洗膀胱，直至回流液清晰。將導尿管留置。

  • 6

    備血1000～1500ml。

全膀胱切除術手術過程

  • 1

    體位　頭低仰臥位，用海綿墊將骶尾部墊高。

  • 2

    切口、顯露　下腹正中切口，分離膀胱前間隙及膀胱兩側，推開腹膜反折部，顯露膀胱前壁直達前列腺[圖1⑴]。

  • 3

    探查腹腔　切開前腹膜，探查肝臟及腹膜后和盆腔淋巴結有無轉移，如肝臟無轉移，可行手術。盆腔以上淋巴結如有腫大，應首先將高位的腫大淋巴結送冰凍切片檢查，明確有無轉移;有轉移者，不宜手術。其次，探查膀胱局部病灶，如一小段小腸或乙狀結腸腸袢與之粘連，不應作為不能切除的依據。

  • 4

    切斷輸尿管　在盆腔邊緣切開后腹膜，分離輸尿管，將輸尿管在盆腔邊緣之下4～5cm處切斷，遠端結扎加縫扎，留待與膀胱一并切除(因輸尿管常被腫瘤淋巴浸潤，故切除不宜過短)。近端內插入輸尿管導管，將尿引流出手術區，減少腹腔污染。早期切斷輸尿管，可避免膀胱存尿后膨脹，影響操作[圖1⑵⑶]。

  • 5

    分離膀胱　繼續將膀胱頂部和后部腹膜剝離，當腹膜與膀胱壁粘連，疑有局部浸潤時，應在距粘連部邊緣2cm以上處環形剪開腹膜，使粘連部腹膜保留在膀胱壁上，留待一并切除。然后，從后腹膜側切口將腹膜向側壁分離，分別切斷和結扎閉塞的臍動脈和輸精管。沿兩側輸精管下段向內、向下分離，直至膀胱底部。將膀胱上動脈切斷和結扎。將髂總動脈分叉處以下的淋巴結與輸精管一起向下分離。鈍性分離膀胱和前列腺，直至前列腺頂部[圖1⑷⑸]。分離前列腺和直腸之間的denovillier筋膜時，注意防止損傷直腸前壁。將恥骨前列腺韌帶分離、切斷，結扎其間的陰莖背深靜脈[圖1⑹]。

  • 6

    切斷尿道　將尿道內導尿管拔出，尿道用長鉗鉗夾后切斷，將近端向上翻起，遠端用0號鉻制腸線縫扎[圖1⑺]。

  • 7

    局部清除　將膀胱及前列腺側韌帶和供應膀胱及前列腺的膀胱下動脈切斷、結扎[圖1⑻]。將前列腺、精囊、膀胱及局部淋巴結(髂血管附近、股神經之內及腹主動脈分叉之下的淋巴結)一并取除。檢查如有出血，大多來自陰部靜脈叢，可用紗布墊放于恥骨聯合下壓迫止血，于輸尿管乙狀結腸吻合術或回腸膀胱術后取出，一般出血多能停止，因此不必留置紗布塞條[圖1⑼];如仍不止，可留置紗布塞條。

  • 8

    輸尿管乙狀結腸吻合術或腸管膀胱術(方法見腸膀胱擴大術)。

  • 9

    引流、縫合　在膀胱窩置3～4根香煙引流，切口逐層縫合[圖1⑽]。

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