氣管切開術(shù)

簡介：氣管位于頸部正中，其上段較淺，距皮膚約1.5～2cm;下段逐漸變深，在胸骨上緣處距離皮膚約4～4.5cm。氣管前面由皮膚、皮下組織、淺筋膜和頸闊肌覆蓋。在淺筋膜和頸闊肌之間，有許多小靜脈(頸前靜脈叢)匯流入頸前靜脈。頸闊肌深層是深筋膜淺層，包繞兩側(cè)的頸前肌并在中線連成白色的筋膜線。深筋膜淺層后面即為深筋膜中層氣管前筋膜和氣管。氣管前筋膜附著在氣管的前壁。甲狀腺位于氣管的兩側(cè)，甲狀腺峽部位于第3、4氣管環(huán)的前面，被氣管前筋膜包繞，手術(shù)時(shí)應(yīng)將甲狀腺峽部向上推開或切斷后再切開氣管。氣管兩側(cè)偏內(nèi)有甲狀腺最下動(dòng)、靜脈和甲狀腺奇靜脈叢，偏外有頸部主要血管，因此在行氣管切開時(shí)，切口必須在頸部安全三角區(qū)內(nèi)(三角的兩上角各位于環(huán)狀軟骨與胸鎖乳突肌交界點(diǎn)，下角位于胸骨切跡中點(diǎn))。

術(shù)前準(zhǔn)備

1
征得家屬同意，說明手術(shù)必要性及可能發(fā)生的意外。
2
準(zhǔn)備好手術(shù)照明燈，吸引器，直接喉鏡和氣管插管。
3
選擇適合患者氣管粗細(xì)的氣管套管，包括外套管、內(nèi)套管和套管芯[圖1-1、2]。

手術(shù)過程

1
體位　仰臥位，扁與頸下墊枕，并保持頸后仰位，頭部正中，病情不許可時(shí)可采用半坐位。
2
切口　頸中線切口，上起甲狀軟骨下緣，下至胸骨上切跡以上一橫指[圖2-1]。
3
切開皮下組織　將皮下組織頸淺筋膜和頸闊肌切開，直至頸前肌。用小拉鉤將切口向兩側(cè)對稱拉開，一一結(jié)扎、切斷皮下組織內(nèi)的較大淺靜脈。在呼吸困難的患者，這些小靜脈怒張變粗，必須結(jié)扎，以免術(shù)中出血，影響手術(shù)。
4
顯露頸前肌后，縱行切開白線[圖2-2]。
5
拉開甲狀腺峽部　用手指探摸氣管并向下分離，向上可見淡紅色、質(zhì)軟的甲狀腺峽部，用彎止血鉗在峽部和氣管間進(jìn)行分離后，用小鉤將峽部向上拉開[圖2-3]。峽部較大者，可用兩把彎止血鉗鉗夾后切斷，即可看到氣管環(huán)。氣管前筋膜、胸骨上窩及氣管旁組織不需過多分離，以免發(fā)生縱隔氣腫或氣胸。如氣管前有小血管妨礙氣管切開時(shí)，可用止血鉗夾小紗布球輕輕將小血管推向一側(cè)，使其離開氣管前方;如有出血點(diǎn)，應(yīng)予結(jié)扎止血。
6
切開氣管環(huán)　用尖刀在氣管前正中線切開氣管的第3～4(或4～5)軟骨環(huán)，切開時(shí)刀刃應(yīng)朝上，自下向上挑開[圖2-4]，刀尖不可刺入太深，以2～3mm為宜。當(dāng)咳嗽時(shí)，食管前壁連同氣管后壁可擠向氣管腔內(nèi)[圖2-5]，因此，應(yīng)趁咳嗽聲剛停止的吸氣過程中迅速切開。
7
插入氣管套管　切開氣管前壁軟骨環(huán)后，即用彎止血鉗或氣管插管擴(kuò)張器擴(kuò)開氣管切口，隨即插入帶芯氣管套管[圖2-6]。如病人有強(qiáng)烈咳嗽，應(yīng)立即拔出管芯，并用吸引器吸盡氣管內(nèi)分泌物及血性液體，再放入內(nèi)套管。證實(shí)套管已插入氣管內(nèi)后，方可將兩側(cè)拉鉤取出;如無氣體進(jìn)出，應(yīng)拔出氣管套管。重新放置。
8
處理切口　切口多不需縫合。如切口過長，可在上、下兩端各縫合1～2針，但不能太緊，以免發(fā)生皮下或縱隔氣腫。切口周圍用油紗帶覆蓋，在切口與套管間墊一剪了小口的小紗布(3～4層即可)，最后將固定帶繞過頸后，在頸部側(cè)面打結(jié)[圖2-7]。帶結(jié)要打得松緊適宜，太松時(shí)套管容易滑脫，造成窒息;太緊時(shí)如果術(shù)后局部腫脹，可影響頭部靜脈回流。如應(yīng)用帶氣囊的套管時(shí)，則從注氣管注入3ml左右空氣，再將注氣管折疊后用線結(jié)扎，以保證人工呼吸時(shí)不會(huì)漏氣。