閉式二尖瓣交界分離術

閉式二尖瓣交界分離術術前準備

1
做好思想工作，解除病人顧慮，積極配合治療和護理。
2
控制心力衰竭，改善心功能，爭取在代償期手術，必要時可用洋地黃治療，但應在術前2日停用，以便在術中、術后需要用洋地黃時比較確切計算體存量。
3
消除全身各處存在的感染灶，術前1日開始用青霉素治療。
4
積極糾正可能存在的電解質紊亂。進低鹽飲食者應在術前3～5日恢復普通飲食。

閉式二尖瓣交界分離術手術過程

1
體位　病人稍偏右側臥，左胸和左肩部墊高30°，左上肢前伸，懸吊固定在頭架上。
2
切口　沿第5肋間隙(女病人沿乳房下緣)作左胸前外側切口。切斷第5肋軟骨(必要時可再切斷第4肋軟骨)。注意勿損傷胸廓內血管。
3
切開心包　心包切口可根據心耳位置的前后，在膈神經前方1cm處作與該神經平行的縱切口，上端起自肺動脈部位，下達膈肌，既使心耳部充分顯露，又便于左心尖部的操作。心包切口上的出血點，均須由凝止血，將心包切口前緣縫合固定在胸壁內側切口皮下組織。再將一塊薄紗布墊縫在后切緣，向后鋪開，既可牽引心包，又可擋住左肺，不致擠出胸腔，影響手術操作[圖1-1]。
4
心臟外檢查　先進行心臟外檢查，注意由于肺動脈高壓所引起的肺動脈主干膨大或右心室肥大情況，并順序用手指觸膜左心室、右心室、左心房及主動脈根部，檢查有無收縮期或舒張期震顫，以進一步明確二尖瓣狹窄的診斷及判明各瓣膜的情況。同時，還應檢查左心耳的大小、形態、硬度，充分估計手指進入有無困難、術中可能發生的意外等，以便事先作好相應的預防措施。
5
置心耳鉗，作荷包縫合　用無損傷性心耳鉗夾住心耳根部(須注意勿夾住房室溝內的左冠狀動脈回旋支)，然后沿心耳鉗的上方，用液體石蠟滑潤過的7號絲線作一荷包縫合。縫線應從心耳內側面上緣開始，線頭要留在心耳的上方。縫線過淺容易撕脫，過深則又可能將對側心耳壁縫住。針距不宜過密，約1cm，進針及出針之間以0.5～0.6cm為合適。然后，用帶鉤鋼絲將荷包縫線兩端套入一段8±cm長的細膠管(可用12號導尿管)，用止血鉗夾住穿出膠管另一端的線頭，以便切開心耳、插入示指后，收緊荷包線，控制出血[圖1-2～3]。
6
左心室作褥式縫合　在左室心尖部無血管區，用4號絲線作一┌┐形褥式縫合，以備切開心室壁、插入擴張器時收緊控制出血。兩針的針距及間距要合適，均以1cm為妥。縫線兩端套入一膠管，以備收緊縫線[圖1-4]。
7
切開心耳，檢查心房　切開心耳前手術人員應查對小圓刃刀擴張器、縫針、縫線等用具，必要時將手術臺重新調整，使體位最有利于心耳的顯示及擴張時的心內操作。
8
在完成以上所有步驟以后，才用剪刀剪除心耳尖部，并按照術者手指的粗細擴大心耳切口[圖1-5]，將橫跨在心耳內壁的肌小梁一一剪斷，以便手指進入探查[圖1-6]。心耳內的凝血塊，應用生理鹽水沖凈。術者更換剪去示指的右手手套;更換前，右手示指應先用碘酒消毒，再用酒精脫碘及生理鹽水反復沖洗。準備妥當以后，術者左手放開心耳鉗，同時將右手示指伸入心房內。如切口漏血，第二助手可輕輕收緊荷包縫合線，控制出血[圖1-7]。
9
手指進入心房以后，檢查二尖瓣瓣孔的大小，瓣膜活動度，邊緣有無纖維結節或鈣化，有無回噴及其程度等，以判定有無二尖瓣關閉不全及其嚴重程度。最后，確定是否適合進行擴張分離，決定大小相應的擴張器。如發現心房內有血栓形成，應特別小心，仔細從血栓和心房壁之間的空隙將手指輕輕旋轉探入心房腔內探查，注意切勿分破血栓，以免脫落碎塊，并隨血流進入主動脈，造成腦或其他部位動脈栓塞，危及生命或影響栓塞部位的血運和功能。
10
切開心室，分離二尖瓣交界　第一助手右手提起心尖部褥式縫合線作牽引，右手用小圓刃刀在褥式縫線內作一小切口。切口長度應與擴張器閉合時的直徑相稱，約0.6cm;深度以切開心肌層的一半為度，不必切透[圖1-8]。在第一助手幫助下，術者用左手持擴張器由切口輕柔插入，穿透心肌進入心室內[圖1-9～11]，循流入道方向，并在左心房內的右手示指引導下，將擴張器準確插入二尖瓣孔內。插入深度，以擴張器的頭部側翼中部適在二尖瓣孔位置為宜[圖22-36⑾]。隨后左手立即用力捏攏擴張器手柄，使擴張器的葉片張開，擴開二尖瓣交界的粘連。當二尖瓣交界被擴張分離時，術者左手即可感到阻力突然消失[圖1-12]。一次擴張以后，應立即閉合擴張器葉片，并退回左心室內。右手示指檢查擴張效果，了解分離程度和有無血流回噴。一器葉片，并退回左心這到內。右手示指檢查擴張效果，了解分離程度和有無血流回噴。一般一次擴張即可完成二尖瓣交界分離;如果檢查發現分離不滿意，可重復進行擴張;或可用在心房內的示指加壓分離，使手術達到更好的效果。如果擴張后產生關閉不全，應不再進行擴張，以免加重關閉不全。擴張完畢，應及早退出擴張器，收緊心室褥式縫合線以控制出血[圖1-13]。心室切口用1號絲線間斷縫合2～3針，并將已收緊的褥式縫合線結扎。心室縫線的邊距以離切口邊緣0.5cm較為合適，深度不必穿透心室壁，但也不宜縫合過淺，以防撕裂出血或日后形成假性心室壁瘤[圖1-14]。
11
退出手指，結扎、縫合心耳切口　退出示指之前，應將示指通過已擴大的二尖瓣孔伸至瓣膜下，檢查腱索和乳頭肌情況。如有瓣下粘連，可用指尖分開。在心耳切口以下用左手放好心耳鉗以后，邊逐漸退出手指，邊將心耳鉗夾住心耳;第二助手同時輕輕收緊荷包縫合線[圖1-15]，然后用10號絲線在鉗下結扎心耳。結扎心耳及荷包縫合線時用力要合適，太緊可能將心耳勒斷或撕裂，太松則又可能脫落出血[圖1-16]。心耳殘端再用4號絲線間斷8形縫合2～4針[圖1-17]。
12
縫合心包及胸壁切口　心包縫合以前，應先將術中積聚在心包內的血液及凝塊沖洗，吸盡，在心包下方近心尖處(一般在膈神經后面)作2～3cm長的心包引流小切口;然后，拆除固定心包切緣的縫線及紗布，將心包縫合[圖1-18]。在第7肋間腑后線置胸腔引流管，吸盡胸腔內積液，徹底止血以后，逐層縫合胸壁。

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