消除一切感染病灶。

糾正營養(yǎng)不良、貧血以及肝、腎和其他臟器功能障礙。

糾正心力衰竭，或使病人處于可能的最佳狀態(tài)。

術(shù)前48小時(shí)停用毛地黃類藥及利尿藥。

術(shù)前1周用普通飲食，以利調(diào)整電解質(zhì)平衡，如病人長期服用利尿藥，則術(shù)前1周將口服氯化鉀適量增加，以利克服體內(nèi)鉀的不足。

術(shù)前3日開始用抗生素預(yù)防感染，手術(shù)當(dāng)日術(shù)前用藥時(shí)，給一個(gè)劑量抗生素。

重癥病人術(shù)前1周起靜脈點(diǎn)滴葡萄糖、胰島素和氯化鉀溶液(gik)，以保護(hù)心肌。

術(shù)前應(yīng)對病人進(jìn)行心理治療，消除顧慮，增強(qiáng)醫(yī)患合作。讓病人了解手術(shù)過程可能出現(xiàn)的各種情況，以利病人主動(dòng)配合。

切口　胸骨正中切口是標(biāo)準(zhǔn)的體外循環(huán)心臟直視手術(shù)切口，它顯露好，適合任何部位的心臟手術(shù)。切口起自胸骨切跡稍下，達(dá)劍突下約5cm。

鋸開胸骨　沿正中用電刀切開胸骨骨膜，分離胸骨切跡達(dá)胸骨后;然后解剖劍突及分離胸骨后間隙。切除劍突后，用風(fēng)(電)動(dòng)鋸沿中線將胸骨縱行鋸開。骨膜用電凝止血，胸骨用骨蠟止血。

切開心包　縱行正中切開心包，上達(dá)升主動(dòng)脈反折部，下達(dá)膈肌，切口下段向兩側(cè)各切一側(cè)口以利顯露。之后將心包切緣縫合于雙側(cè)胸骨外的軟組織，用撐開器撐開胸骨，顯露心臟[圖1-1～3]。

心外探查　探查主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、左右心房、左右心室、上下腔靜脈和肺靜脈的大小、張力以及是否有震顫，還要檢查是否存在左上腔靜脈及其他心外可以發(fā)現(xiàn)的畸形。

建立體外循環(huán)

⑴腔靜脈套帶：先將主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈間的間隙分開，行升主動(dòng)脈套帶，牽拉升主動(dòng)脈上的帶向左，顯露上腔靜脈內(nèi)側(cè)，用直角鉗沿上腔靜脈內(nèi)側(cè)繞過其后套帶。用同樣方法用下腔套帶鉗繞下腔靜脈套帶備用。

⑵動(dòng)脈插管：在升主動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，用7號線作兩個(gè)同心荷包縫合，均不穿透血管，縫于主動(dòng)脈的外膜，荷包線的開口左右各一。將荷包線套入止血器，以備插管時(shí)止血和固定。將荷包中央部分的外膜切除。向右心耳注入肝素(3mg/kg)后用小圓(尖)刃刀在荷包中央切一略小于動(dòng)脈插管口徑的切口，退出刀刃的同時(shí)將動(dòng)脈插管送入升主動(dòng)脈切口內(nèi)，立即收緊兩個(gè)荷包線的止血器，并用粗絲線將動(dòng)脈插管與止血器固定在一起。最后將動(dòng)脈插管固定在切口邊緣或撐開器的葉柄上，將插管與人工心肺機(jī)連接。

⑶腔靜脈插管：于右心耳和右心房各縫一荷包線，套以止血器，然后切口，插入上下腔靜脈插管(一般先插經(jīng)心耳上腔管)，收緊止血器。用粗絲線圍繞插管結(jié)扎切口以下2～3mm的心耳和心房壁，并用此結(jié)扎線固定上下腔插管以防滑脫。將上下腔插管與人工心肺機(jī)連接。

⑷冷心停搏液灌注插管：在升主動(dòng)脈根部前側(cè)外膜作一褥式縫合，將其套入止血器。將冷心停搏液灌注針頭排盡氣體后刺入褥式縫合線的中央部位進(jìn)入升主動(dòng)脈內(nèi)，抽緊止血器，將插管和止血器用粗線固定在一起。將插管與灌注裝置連接。

⑸左心引流插管：可選用下列二者之一：

左房引流　于右上肺靜脈根部與左房的連接部作一大的褥式縫合，套以止血器，在褥式縫線圈內(nèi)切一小口后，將左房引流管插入左心房，收緊止血器，并用粗絲線結(jié)扎，把引流管與止血器固定在一起。將引流管與人工心肺機(jī)連接。

左室引流　某些病人應(yīng)用左室引流效果更佳，在左室近心尖無血管區(qū)作一褥式縫合，套上止血器，在褥式縫合圈中央作一小切口，自小切口置入左心室引流管，收緊止血器，將引流管與止血器固定在一起。將引流管連接于人工心肺機(jī)系統(tǒng)。

檢查所有管道及其連接均無錯(cuò)誤，肯定各通道沒有任何障礙，即可開始體外循環(huán)，并行循環(huán)數(shù)分鐘后，阻斷上、下腔靜脈，進(jìn)入完全體外循環(huán)，此時(shí)上、下腔靜脈血液完全經(jīng)插管流入人工心肺機(jī)，不流入右房。同時(shí)進(jìn)行血液降溫。

⑹阻斷升主動(dòng)脈：在全身溫度降到30℃左右時(shí)，提起升主動(dòng)脈套帶，用主動(dòng)脈阻斷鉗，阻斷升主動(dòng)脈。立即由主動(dòng)脈根部的灌注管灌入4℃冷心停搏液(10～15ml/kg)，同時(shí)心臟表面用4℃冰鹽水或冰屑降溫，以使心臟迅速停搏[圖1-4]。

體外循環(huán)的運(yùn)轉(zhuǎn)指標(biāo)如下：

平均動(dòng)脈壓　33～33kpa(60～90mmhg)。

中心靜脈壓　0.59～18kpa(6～12cmh2o)

體溫　一般手術(shù)28℃左右;復(fù)雜心臟手術(shù)可用深低溫20℃～25℃.

心肌溫度　保持在15℃～20℃。

流量　50～60ml/kg為中流量;70～80ml/kg為高流量，臨床常用高流量。兒童與嬰幼兒流量應(yīng)高于成人。

稀釋度　細(xì)胞壓積一般在25%～30%左右。

血?dú)夥治觥ao2　13～26kpa(100～200mmhg)。

pvo2　3～3kpa(25～40mmhg)。

ph　35～45。

paco2　6～0kpa(35～45mmhg)。

尿量　2～10ml/kg/小時(shí)。

血鉀　在體外循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)過程中k+保持在4～6mmol/l，每小時(shí)應(yīng)給氯化鉀1～2mmol/kg。

肝素化　人體按3mg/kg;預(yù)充液1mg/100ml;運(yùn)轉(zhuǎn)1小時(shí)后，經(jīng)人工心肺機(jī)補(bǔ)充肝素半量。運(yùn)轉(zhuǎn)過程中act應(yīng)保持在600秒左右。

終止體外循環(huán)

⑴復(fù)溫：心內(nèi)主要操作完成后，可開始復(fù)溫，但心臟局部仍需要低溫保護(hù)。

⑵排氣：心臟切口縫合完畢即可進(jìn)行心尖插針排氣，主動(dòng)脈根部插針排氣，或?qū)⒐嘧⑨槹蔚簦ㄟ^主動(dòng)脈壁上的針孔排氣。排氣前將心包內(nèi)冰屑或冰鹽水清除。

⑶開放主動(dòng)脈：開放升主動(dòng)脈阻斷鉗，此時(shí)應(yīng)保證左心引流通暢，防止左心膨脹。

⑷去顫：開放升主動(dòng)脈阻斷鉗后，如條件合適，心臟多能自動(dòng)復(fù)跳，如不復(fù)跳，可用電擊去顫，一般用直流電5～50瓦稍。去顫前應(yīng)查血?dú)饧半x子，如不正常，應(yīng)立即給以糾正，保證在生理?xiàng)l件下復(fù)蘇成功。復(fù)跳后應(yīng)保持一段時(shí)間心臟處于無負(fù)荷跳動(dòng)，以利心肌功能恢復(fù)。

⑸輔助循環(huán)：復(fù)蘇后開放上、下腔阻斷帶，使完全體外循環(huán)轉(zhuǎn)變成為并行循環(huán)，以輔助心臟搏動(dòng)，降低心臟負(fù)擔(dān)。心內(nèi)操作時(shí)間越長，需要輔助循環(huán)的時(shí)間也越長，以利心臟代謝及功能的恢復(fù)。

⑹停止體外循環(huán)：體外循環(huán)停機(jī)的條件是：①體溫達(dá)36℃;②平均動(dòng)脈壓8～66kpa(60～80mmhg);③手術(shù)野無重要出血;④血?dú)夥治鰣?bào)告正常;⑤血離子正常;⑥無嚴(yán)重心律紊亂。停機(jī)前可使用血管擴(kuò)張藥與利尿藥，如硝普鈉、速尿等，使人工心肺機(jī)內(nèi)存血逐漸減少，對人體實(shí)現(xiàn)正平衡。到停機(jī)時(shí)，機(jī)內(nèi)只留下最低限度維持運(yùn)轉(zhuǎn)所必需的血量。停機(jī)后要繼續(xù)用動(dòng)脈泵緩慢輸血，以防止血量不足，也要防止輸入速度過快而致心臟膨脹，損害心肌功能。

⑺中和肝素：根據(jù)act測定值計(jì)算魚精蛋白用量;或按1∶1的數(shù)量給魚精蛋白中和體內(nèi)肝素。防止使用魚精蛋白過量或不足。

⑻補(bǔ)充鉀：終止體外循環(huán)之前，一般病人都自然利尿，如尿流速度不夠理想，可用速尿，此時(shí)最易發(fā)生低血鉀所致心律紊亂。補(bǔ)鉀量應(yīng)根據(jù)尿量及血清鉀的監(jiān)測：一般每排出500ml尿應(yīng)輸入0.7～0g氯化鉀，為防止液體過度負(fù)荷，可用6∶1000～15∶1000氯化鉀溶液靜脈點(diǎn)滴，需注意高濃度的鉀要從大靜脈內(nèi)插管輸入，周圍靜脈輸入高濃度鉀難以保證通暢。

⑼補(bǔ)充血容量：停機(jī)后，創(chuàng)面仍不斷失血，加上利尿(尿流常較快)，因此應(yīng)立即輸入新鮮血及血漿以補(bǔ)充血容量之不足。血與血漿的比例可根據(jù)細(xì)胞壓積及血紅蛋白測定數(shù)值來決定。

⑽拔管：停機(jī)之后，在病情穩(wěn)定的條件下，可拔去上腔插管，將下腔插管退到右心房內(nèi)。如病情繼續(xù)穩(wěn)定，可將下腔插管拔除。如果不需要再輸入機(jī)內(nèi)血液，應(yīng)盡可能早拔除動(dòng)脈插管。同時(shí)在主動(dòng)脈插管處的結(jié)扎線范圍內(nèi)注射魚精蛋白，經(jīng)主動(dòng)脈內(nèi)注射魚精蛋白極少引起血壓下降。