腹會陰直腸癌聯合切除術

簡介：腹會陰聯合切除術即Miles手術，Miles手術作為直腸下段癌和肛管癌的根治性手術,普遍應用于臨床。切除范圍廣、功能性損壞大及永久性腸造口等因素,對病人術后的某些正常功能——如排便功能、排尿功能、性功能等影響較大;手術并發癥和術后腸造口所出現的問題嚴重影響了病人術后的生活和生存質量。正確的圍手術期處理手術前準確估計病變范圍和手術叨除范圍,術中正確和安全地操作及術后正確處理腸造口,是減少對病人正常功能的影響、提高病人術后生活和生存質量的關鍵。

術前準備

1
檢查肝、腎功能。有膀胱刺激癥狀者，應作膀胱鏡檢查，了解膀胱，輸尿管有無腫瘤侵及。
2
提高病人一般情況，給予高蛋白、高熱量和低渣飲食。貧血明顯者，宜間斷少量輸血，使血紅蛋白提高到10g%以上。
3
術前3日改無渣或少渣飲食。
4
術前24小時開始，只服新霉素0.5g、甲硝唑0.4g，每6小時1次。
5
清潔腸道。無結腸梗阻者，術前2日每日口服液體石蠟30ml或蓖麻油15ml，每晚以溫鹽水2000ml灌腸，有部分梗阻者，術前3日每晚口服液體石蠟30ml，并用細肛管通過狹窄段，在腫瘤以上注入溫鹽水灌腸。術前1日清潔灌腸。
6
女性病人術前2日每日作陰道沖洗。
7
術前安放胃管。
8
麻醉后放留置導尿管。如腫瘤較固定，估計腫瘤周圍可能有粘連者，可經膀胱鏡作輸尿管插管，以便安全分離輸尿管。

手術過程

1
腹部手術：
2
體位：截石位，兩腿盡量外展，臀部墊高6～7cm并超出手術臺邊緣4～5cm，腰部墊軟枕。消毒腹部與會陰部。
3
切口　自臍上5cm至恥骨聯合作左下腹正中旁切口。切開腹直腸前鞘，將腹直肌向外拉開。切口下端的錐狀肌也應剪開，直達恥骨。推開腹膜外脂肪及膀胱頂部后切開腹膜，進入腹腔。如結腸脾曲顯露不佳，可將切口向左上延長。
4
探查腹腔　按順序探查肝、脾、大網膜、全部結腸、橫結腸系膜、腹主動脈及腸系膜下動脈、乙狀結腸系膜根部和兩側髂內血管周圍的淋巴結。如發現肝、腸壁或淋巴結有可疑轉移腫瘤時，應切取活組織作冰凍切片檢查。最后提起乙狀結腸，輕輕探查腫瘤部位、大小、活動度以及是否侵入漿膜層或周圍組織，以便決定手術方式和切除范圍。有時腫瘤周圍有炎性浸潤，看來似已固定，但在仔細試作分離后，即可將腫瘤切除，故不應輕易放棄手術。一旦決定切除，即可將手術臺頭部搖低10°～20°。將全部小腸推到上腹腔后，用大紗布墊隔離，并以大的深部拉鉤向上拉開[圖2⑴]。
5
分離乙狀結腸及其系膜　在腫瘤近端先以粗絲線或紗布帶將腸腔扎緊，避免操作中腫瘤細胞脫落，向近端腸腔播散。將乙狀結腸向右上方提起，在乙狀結腸系膜根部左側切開后腹膜，并向上、下延長，根據腫瘤位置高低和需要分離降結腸的長度，決定切開長度，上端必要時可達脾曲;下端沿直腸左緣，切至直腸膀胱陷凹(女性切至直腸子宮陷凹)，并在膀胱后上方約2cm處繞過直腸前側，切開直腸右側緣[圖2⑵]。提起后腹膜切口外緣，用紗布球分離后腹膜，顯露左側髂動、靜脈。在左髂總動脈分叉處的前面可以找到左側輸尿管，應向上、下辨清后用紗布帶拉開，注意保護，以免被誤認為是血管而結扎、切斷[圖2⑶]。然后，小心分離左髂血管周圍、乙狀結腸系膜根部和腸系膜下動脈周圍帶有淋巴結的腹膜后脂肪組織，準備一并切除。
6
將乙狀結腸再向左上方提起，在乙狀結腸系膜根部右側切開已經分離的后腹膜，并將切口同樣向上、下延長;上端達十二指腸橫部下緣，下端達直腸膀胱陷窩(女性達直腸子宮陷窩)，與繞過直腸前側的對側切口會合[圖2⑷]。提起后腹膜切口外緣，將右側腹膜后脂肪組織及其淋巴結小心分離，顯露腸系膜下動脈、右髂動、靜脈和位于髂總動脈外側的右側輸尿管，予以保護。
7
結扎腸系膜下動、靜脈　將十二指腸橫部向上拉開。在腹主動脈前側顯露腸系膜下動脈根部，并在其左側2～3cm處顯露腸系膜下靜脈。先分離靜脈，予以結扎，切斷，以避免操作中癌細胞被擠入靜脈，進入肝臟。再檢查結腸中動脈左支與結腸左動脈升主和降支之間的邊緣動脈網是否完整，估計切斷腸系膜下動脈根部后，保留下來的乙狀結腸上段可以有足夠的血運后才能結扎腸系膜下動脈，否則應在結腸左動脈分出處以下結扎。先以中號絲線結扎，然后在鉗間切斷后，近端加作縫扎，遠端單純結扎[圖2⑸]。
8
分離直腸后側　提起乙狀結腸，用手指沿直腸固有筋膜后面，在主動脈分叉處，髂前神經叢，第5腰椎和骶骨岬前面比較疏松的骶前間隙，將直腸及其后面被固有筋膜包圍的脂肪和淋巴結從骶前神經叢的左、右分支，盆筋膜壁層及骶前筋膜上分離，直達尾骨尖和肛提肌;兩側分至直腸側韌帶后上緣。如遇纖維束條緊密粘連，可用長彎剪剪斷[圖2⑹]。分離直腸前側　用寬拉鉤將膀胱向前拉開，用止血鉗夾住直腸前腹膜切口上緣，以利牽引。將直腸向后方拉緊，用彎剪和手指分入腹膜會陰筋膜(Denovilliers筋膜)前面，將膀胱底部、輸精管、精囊和前列腺(女性為陰道后側壁)從直腸分開，直達前列腺尖部、肛提肌平面，兩側分至直腸側韌帶前上緣[圖2⑺⑻]。
9
切斷直腸側韌帶　用左手伸入盆腔，將直腸向左側拉緊，并將右側輸尿管向前推開。在左手指引導下，用長彎止血鉗將右側直腸側韌帶貼近盆腔側壁夾緊，用長彎剪剪斷后結扎(在側韌帶內的直腸下動、靜脈也同時被切斷、結扎)。如韌帶較寬，可分次鉗夾、切斷，直達肛提肌平面。以同樣方法將直腸向右側拉緊后切斷、結扎左側直腸側韌帶[圖2⑼]。
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切開腹壁作結腸造瘺口　用組織鉗將腹壁切口左緣皮膚、肌肉向中線拉齊。在臍與左側髂前上棘連線中點上方，腹直肌外緣，切除3cm直徑的皮膚和皮下組織一塊，以防日后瘢痕收縮造成結腸造瘺口狹窄。將腹外斜肌腱膜+形切開(或同樣切除一塊)，用拉鉤將腹內斜肌和腹橫肌用力拉開后切開腹膜，使切口能容2指。
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切斷乙狀結腸　根據計劃作乙狀結腸造瘺的部位、腸系膜內血管弓、邊緣動脈網的分布和分離的乙狀結腸腸管的血運等情況，選定切斷乙狀結腸的部位。切斷后應使近端腸管不致缺血、壞死，放到造瘺切口處既無張力，又不太長，不致發生造瘺口回縮或外翻膨出。將乙狀結腸系膜根部的切開緣上端至造定切斷腸管的部位之間的腸系膜切斷，結扎血管分支，保留結腸左動脈升支和降支的各吻合弓。墊好紗布，保護腹腔不被污染后，從腹壁造瘺口插入直止血鉗至腹腔，夾住乙狀結腸選定切斷處近端，在遠端另夾一直止血鉗，在鉗間切斷乙狀結腸[圖2⑽]。用紅汞液擦凈腸腔后，用干紗布包扎近端，避免污染。用粗絲線扎緊遠端，除去止血鉗，再用膠皮套將遠端套住后雙重扎緊，放進盆腔[圖2⑾]。
12
1提出乙狀結腸造瘺腸管　將夾住近端乙狀結腸的直止血鉗從腹壁造瘺口提出腹壁外約2cm，注意不要污染造瘺切口。提起正中旁切口左緣，用細絲線將提出的乙狀結腸系膜與造瘺切口外側的腹膜間斷縫合，直達左側結腸旁溝，以消滅間隙，防止術后發生小腸內疝的可能性，并能固定結腸，避免回縮或膨出造瘺口外。將結腸壁與腹膜切口周圍縫合固定4～6針。為了避免術后早期經造瘺口排出殘留的糞便污染切口，也可提出4～6cm長的腸管，將腸壁與腹膜固定后，經造瘺口將剪除頂端的蕈狀管插入腸腔，排氣排便。在離皮膚2～5cm處結扎固定[圖2⑿]。
13
1縫合后腹膜　在經會陰切除乙狀結腸、直腸、肛管以及盆腔內徹底止血沖洗后，將切開的后腹膜兩側緣對攏，緊密間斷縫合。線結打在腹膜外面，使膀胱(女性為子宮)至第5腰椎之間重新形成盆腔底部，雙側輸尿管和已被切斷的腸系膜下血管被后腹膜重新覆蓋，以免術后小腸疝入盆腔，甚至從會陰部切口脫出，還可減少腸粘連的機會[圖2⒀]。
14
1縫合腹壁切口　搖平手術臺，將小腸復位，用大網膜覆蓋后分層縫合腹壁切口。覆蓋切口的紗布四周用膠布密封固定，并用膠皮膜隔開。
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1縫合結腸造瘺口　將鉗夾過的腸壁切除(如提出腸管較長，可多切除一些)，使在皮膚外保留長度約1～2cm。止血，結扎后將腸壁切緣全層與造瘺口皮膚深層間斷縫合8～10針[圖2⑿]。在造瘺口四周覆蓋凡士林紗布后加蓋紗布、棉墊包扎，或直接套上無菌肛瘺袋。如結腸內尚有較多糞便，可將提出的結腸保留約4～6cm，在造瘺口內插入漏斗狀軟膠管(可將蕈狀導管遠端頂蓋剪除制成)，以粗線結扎固定(近端結扎線應離皮膚1cm以上)，引流腸腔，減少切口污染機會[圖2⑿]。7～10日后切除多余部分。
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會陰部手術：
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一般在腹部手術中開始切斷直腸側韌帶時即可由另一組手術人員開始會陰部手術。
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切口　會陰沖洗消毒后，肛門內塞一干紗布，在肛門周圍皮膚作兩層荷包縫合，將肛門閉鎖，再次消毒。從會陰部中點繞過肛門兩側至尾骨尖作一梭形或菱形切口。用粗絲線縫合，或用組織鉗將兩側切口內緣對攏，進一步封閉肛門。沿坐骨結節和臀大肌內側緣加深切口，盡量切除坐骨直腸間隙內的脂肪組織，顯露尾骨和肛提肌[圖3⑴]。注意切斷、結扎由兩側陰部內動脈分出的肛門動脈。
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切斷肛提肌　將肛管向前拉緊，在尾骨尖切斷肛提肌附著處(肛門尾骨韌帶)。用手指深入肛提肌上面，將左側髂骨尾骨肌向下拉緊，在盡量靠近骨盆側壁附著處由后向前分次鉗夾切斷后結扎，直至前列腺(陰道后壁)附近[圖3⑵]。再以同法切斷右側髂骨尾骨肌[圖3⑶]。
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切開盆筋膜壁層　在骶尾骨前側，直腸肛管交接處后側，切開骶前筋膜(盆筋膜壁層在中線增厚的部分)[圖3⑷]。再向兩側剪開盆筋膜壁層，進入直腸后間隙，與腹部手術會合。
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拉出乙狀結腸和直腸　在腹部手術組將兩側直腸側韌帶剪斷，并把業已分離的乙狀結腸遠段和直腸上段送入直腸后間隙后，由會陰部手術組將腸管經會陰部后側切口拉出[圖3⑸]。
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切斷恥骨尾骨肌　將肛管向后拉緊，沿會陰淺橫肌后緣和尿道球部后側逐層切斷肛門外括約肌深組向前的交叉纖維，顯露會陰深橫肌。再將拉出的乙狀結腸、直腸向右后方拉緊，顯露直腸左側的恥骨尾骨肌。用手指探入左側恥骨尾骨肌上面，將其拉緊后分次鉗夾、切斷和結扎[圖3⑹]。以同法切斷右側恥骨尾骨肌。
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切斷恥骨直腸肌和直腸尿道肌　將會陰淺、深橫肌向前拉開，肛管直腸向后拉開，即可顯露恥骨尾骨肌內側增厚的恥骨直腸肌和直腸尿道肌。從直腸前側可看到精囊和前列腺，用手指放在前列腺和直腸之間向外頂出恥骨直腸肌和直腸尿道肌，在尿道膜部(可依靠留置導尿管的位置辨認)和直腸之間將這些肌肉分次鉗夾、切斷后結扎[圖3⑺]。此時已全部游離直腸、肛管，可整塊取出乙狀結腸、直腸、肛管以及腹膜后脂肪和淋巴結[圖3⑻]。
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沖洗、引流和縫合會陰部切口　仔細結扎或電凝止血后，用大量生理鹽水沖洗骶骨前遺留的巨大空腔，以清除腔內可能殘留的癌細胞。在腹部手術組縫合后腹膜的同時，會陰部手術組即可在骶骨前空腔內放入大塊凡士林紗布2條，鋪展在創面上，同時放香煙引流2～3條。皮膚切口可部分縫合，保留引流通暢[圖3⑼]。切口外覆蓋多層大棉墊，用丁字帶固定。骶前空腸于2～3周后將被肉芽組織填滿。
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腹部手術會陰部手術 ⑴將小腸推到上腹腔⑴會陰切口顯露尾骨和肛提肌 ⑵切開乙狀結腸系膜根部左側⑵切斷左側髂骨尾骨肌 ⑶顯露左側輸尿管⑶切斷右側髂骨尾骨肌 ⑷切開乙狀結腸系膜根部右側⑷切開骶前筋膜 ⑸結扎腸系膜下動靜脈⑸經會陰切口拉出乙狀結腸和直腸 ⑹分離直腸后側⑹切斷恥骨尾骨肌 ⑺分離直腸前側⑺切斷恥骨直腸肌和直腸尿道肌 ⑻分開膀胱、輸精管、精囊和前列腺⑻切除乙狀結腸、直腸和肛管 ⑼切斷兩側直腸側韌帶⑼引流、縫合會陰部切口 ⑽切斷乙狀結腸 ⑾包扎結腸近、遠端 ⑿提出乙狀結腸造瘺 ⒀縫合后腹膜