甲氨蝶呤只能由有抗代謝藥物化療經驗的醫生使用，如果是非腫瘤的情況則必須由?？漆t生使用。因為有致命或嚴重的毒性反應的可能，醫生必須充分告知患者存在的風險，并且應該在其監督下用藥。應由適當的設施來處理可能發生的并發癥。在大劑量使用或藥物排泄減弱（腎功能損害，胸腔積液，腹水）的情況下，必須嚴密監測藥物毒性反應。曾有過關于使用甲氨蝶呤治療惡性腫瘤和銀屑病后導致死亡的報道。 1、在下述情況下需慎用： （1）在治療銀屑病時甲氨蝶呤僅限用于對其它治療方式療效不明顯的嚴重、頑固和致殘性病例，并且只能在組織活檢和/或適當會診明確診斷后使用。 （2）甲氨蝶呤可以引起顯著的骨髓抑制、貧血、再生障礙性貧血、白細胞減少、中性粒細胞減少、血小板減少和出血。甲氨蝶呤可能具有肝臟毒性，特別是在大劑量或長時間治療的情況下。曾報道有肝萎縮、肝壞死、肝硬化、脂肪變性和門靜脈纖維化。由于這些反應可以在沒有胃腸道或血液學毒性的預兆下發生，所以必須在治療開始前評估肝功能，并且在治療的過程中定期監測。在已有肝細胞損害或肝功能受損的情況下要特別注意。必須避免同時使用其它有潛在肝臟毒性的藥物（包括酒精）。腎功能損害是常見的禁忌癥。 （3）當體質虛弱和兒童患者使用甲氨蝶呤時要格外謹慎。由于老年患者的肝功能和腎功能都減弱而且體內葉酸也減少，需要給予相對的低劑量，而且此類患者用藥時需嚴密監測。 （4）在銀屑病患者中，急性肝炎和慢性肝細胞毒性的發生似乎不僅與藥物的累積劑量有關，也與下述情況的同時存在有關，如酒精中毒、肥胖癥、糖尿病、老年以及攝入含砷劑的化合物。慢性毒性是潛在致死的，通常在長期使用（一般為2年或更長）和總累積劑量至少為1.5g時發生。 （5）存在骨髓發育不良、白細胞減少、血小板減少或貧血的惡性腫瘤患者，藥物使用需謹慎。 （6）放射治療與甲氨蝶呤治療同時進行會增加軟組織壞死和骨壞死的風險。 （7）大劑量治療：大劑量甲氨蝶呤結合亞葉酸解救用于特定的腫瘤性疾病的實驗性治療。上述操作程序尚在研究中并且是危險的。在沒有必要的專業技術和資源組合的設施下不能嘗試使用大劑量甲氨蝶呤。有必要查閱最新發表的文獻。大劑量甲氨蝶呤不能應用于有腎功能不全或有第三間隙積液，如腹水或大量胸腔積液的患者。因為藥物快速排泄對限制毒性是很重要的。為了能發現即將出現的毒性作用，必須仔細監測腎功能和甲氨蝶呤血清濃度。使用大劑量甲氨蝶呤治療時必須給予亞葉酸鈣。在給予亞葉酸鈣解救、水化和堿化尿液的同時須持續監測毒性作用和甲氨蝶呤清除情況。 2、用藥前和用藥期間檢查以下項目： （1）甲氨蝶呤會引起腎功能損傷而導致急性腎功能衰竭。需密切觀察腎功能包括給予足夠的水化、堿化尿液和測定甲氨蝶呤血清濃度，同時推薦監測腎功能。 （2）甲氨蝶呤主要由腎臟排泄。當在有腎功能損傷的情況下使用該藥會導致中毒量的累積甚至加重腎功能損傷。給藥前、甲氨蝶呤治療期間應該檢查患者腎功能的情況，恰當的檢查可以發現明顯的腎功能損害。藥物應該減量或停用直到腎功能改善或恢復。在甲氨蝶呤治療的過程中尿液要保持堿性（甲氨蝶呤是弱酸性的，當尿PH低于6時會發生沉淀）。 （3）大劑量甲氨蝶呤用于治療骨肉瘤時會引起腎功能損傷而導致急性腎功能衰竭。腎毒性的發生主要是由于甲氨蝶呤和7-羥基甲氨蝶呤在腎小管內的沉積。密切監測腎功能包括充分的水化、堿化和測定血清甲氨蝶呤濃度及肌酐濃度，這些對安全用藥都是必須的。 （4）嘔吐，腹瀉和潰瘍性口腔炎是常見的毒性反應，需要中斷治療。此外也可能發生出血性腸炎和致死性的腸穿孔。 （5）在甲氨蝶呤治療期間出現肺部癥狀（尤其是無痰性干咳）或非特異性肺炎可能是潛在危險性損傷的先兆，此時需要中斷治療并給予仔細的檢查。盡管臨床表現多變，但是典型的甲氨蝶呤導致肺部病變的患者有發熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難、低氧血癥和X線片上浸潤的表現。任何劑量都可能出現肺部損傷。發生此情況時需排除感染（包括肺炎）。 （6）全身高劑量或鞘內注射甲氨蝶呤會引起明顯的中樞神經系統毒性。嚴密監測患者的神經系統癥狀，如果在治療期間發生異常，需要停止用藥并給予相應的治療。 （7）甲氨蝶呤有產生嚴重毒性作用的危險。毒性反應可能與劑量頻度和強度或注射的頻率相關，但在任何藥物濃度下都能發生。由于毒性作用可以發生在治療的任何時間，有必要非常嚴密地監測接受甲氨蝶呤治療的患者。當上述反應確實發生時，需要減少藥物的劑量或停藥并且給予相應的解救措施。如果重新開始甲氨蝶呤治療，用藥需極為謹慎，充分考慮再次用藥的必要性，并且更加注意重新出現毒性反應的可能性。 （8）因為甲氨蝶呤有常見的造血抑制作用，表現為貧血、再生障礙性貧血、全血細胞減少、白細胞減少、中性粒細胞減少和/或血小板減少，所以化療中使用甲氨蝶呤時必須行預防性治療和定期的血液學檢查。它可以在安全劑量下突然發生。任何血細胞數量的嚴重下降提示需要立刻中斷治療并給予相應的治療。如果在治療期間發生白細胞重度下降，可能會發生細菌性感染并引發危險。通常需要停藥并給予適當的抗生素治療。在發生嚴重骨髓抑制時，輸注全血或血小板可能是必要的。 （9）甲氨蝶呤能引起肝細胞毒性、肝纖維化和肝硬化，但一般僅發生于長期用藥后。通常可觀察到肝酶升高。這些一般是暫時的、無癥狀的并且不是隨后發生肝臟疾病的預兆。在持續使用甲氨蝶呤后行肝臟活檢通常能發現組織學改變，已有纖維化和硬化的報道。在銀屑病患者中這些晚期損害可能先于癥狀或異常的肝功能檢測結果前出現。對于接受長期治療的銀屑病患者推薦定期行肝臟活檢。 在銀屑病中，在給藥前需要多次測定有無肝細胞損害和其功能是否正常，包括血清白蛋白和凝血酶原時間。進展期的肝纖維化或肝硬化，患者肝功能測定通常是正常的。這些損傷可能只有通過穿刺活檢才能觀察到。建議在下述情況下行肝臟活檢：①治療開始前或初次給藥后2-4個月內；②當總累積劑量達到1.5g時；③每次加量1.0-1.5g后。一旦發生中度肝纖維化或任何程度的肝硬化時須停止用藥；如果有輕度肝纖維化則建議6個月內重復行一次肝臟活檢。在治療開始之前比較易見輕度的組織學改變如脂肪變性和低度肝門靜脈炎。盡管這些輕度的改變通常不是避免或停止使用甲氨蝶呤治療的因素，但是用藥必須謹慎。 （10）通常，準備接受或正在接受甲氨蝶呤治療的患者，推薦以下的實驗室檢查作為必要的臨床評估的一部分和合適的監測方法，這些檢查包括：全血細胞計數、血細胞比積、尿檢驗、腎功能檢查和肝功能檢查。同樣也推薦胸部X線檢查。應該在治療前、治療的適當時期和末次治療后接受上述檢查。在起始或改變劑量時，或在甲氨蝶呤血藥濃度升高的風險增加時（如脫水），推薦給予更頻繁的監測。在銀屑病治療期間，推薦監測以下指標：每月行血液系統檢查，每1-2月行肝腎功能檢查?？鼓[瘤治療時一般推薦更頻繁的監測。當給予大劑量或長期治療時，行肝臟活檢或骨髓穿刺活檢是有幫助的或是重要的。 （11）甲氨蝶呤從第三間隙腔內（如胸腔積液或腹水）緩慢排出。這會導致末相半衰期的延長和不可預知的毒性。如果患者有顯著的第三間隙蓄積，可以在治療前抽出體液并且監測甲氨蝶呤血漿濃度。 （12）患者須知： ①應告知患者毒性反應的早期癥狀和體征，如果癥狀一旦發生立即去看醫生，以及必要的密切隨訪，包括定期的實驗室檢查以監測毒性反應。 ②應告知患者使用甲氨蝶呤后潛在的獲益和風險。應該和男性及女性患者討論接受甲氨蝶呤治療后對生殖能力影響的風險。 ③因為有光敏反應的可能性，接受甲氨蝶呤治療的患者應該避免無防護下過度的接受陽光或太陽燈的照射。 3、感染或免疫狀態： （1）有活動性感染、消化道潰瘍和潰瘍性結腸炎存在時，甲氨蝶呤的使用要非常慎重。甲氨蝶呤有免疫抑制活性，可能導致嚴重的甚至致死性的感染。在免疫反應對患者可能是非常重要或必要時，評估甲氨蝶呤的使用必須要考慮該因素。 （2）可能發生肺炎（某些情況會導致呼吸衰竭）。在甲氨蝶呤治療中可能會發生潛在致死性的機會性感染，特別是卡氏肺囊蟲性肺炎?；颊叱霈F肺部癥狀時，應考慮卡氏肺囊蟲性肺炎的可能性。 （3）明顯的或實驗室檢查證實的免疫缺陷患者通常禁止使用甲氨蝶呤。 （4）甲氨蝶呤治療期間行免疫接種可能是無效的。一般不推薦接種活病毒疫苗。曾報道患者在甲氨蝶呤治療期間接種天花疫苗后發生播散性感染。 4、駕駛或操作機械的能力：甲氨蝶呤的不良反應，如頭暈和疲勞可以影響駕駛或操作機械的能力。 5、操作注意事項： （1）與所有抗腫瘤藥物相同，配制甲氨蝶呤注射液必須由受過訓練的專業人員在指定地點完成（最好在細胞毒性層流柜中）。在操作過程中應戴防護手套。如果皮膚或粘膜意外接觸甲氨蝶呤溶液，污染部位應立即用肥皂和清水徹底清洗。 （2）建議懷孕婦女不要接觸細胞毒藥物例如甲氨蝶呤。 （3）建議使用配有Luer－lock的注射器。建議使用大孔針頭以減小壓力，避免形成氣霧。在配制藥液過程中，使用帶排氣孔的注射針頭，也可減少氣霧的形成。 （4）配制甲氨蝶呤所有物品或和軀體有關的廢物應裝入雙層密封的聚乙烯口袋中，在1100℃下焚化。 6、泄漏和處置：如果發生泄漏，限制進入污染區域，戴雙層乳膠手套，呼吸面罩，防護罩衣和護目鏡。用紙、“CHUX”、鋸屑或細小碎屑來吸附泄漏物，防止其擴展。泄漏物也可用5%次氯酸鈉處理。從泄漏區域收集的吸附性物質和碎屑，置于防漏的塑料容器中，貼上相應的標簽。細胞毒性廢棄物作為有害和有毒物質，應明確標上“細胞毒性廢棄物，于1100℃下焚燒”字樣。廢棄物應在1100℃下至少焚燒1秒鐘（廢棄藥瓶分解為H2O及CO2）。隨后用大量的清水沖洗污染區域。 7、孕婦及哺乳期婦女用藥： （1）懷孕期使用：D類藥物。甲氨蝶呤可以引起死胎和/或先天性畸形，因此本品不推薦用于可能懷孕的婦女，除非有適當的醫學證據證明潛在的獲益大于被評估的風險。懷孕的銀屑病患者不能接受甲氨蝶呤治療。有懷孕可能的婦女在排除懷孕之前不能使用甲氨蝶呤，并且要充分告知其如果在治療期間懷孕對胎兒有嚴重的風險。 盡管甲氨蝶呤治療停止與懷孕之間的最佳間隔時間還沒有確定，但是配偶任意一方正在接受甲氨蝶呤治療或治療結束后至少3個月內都應該避孕。 （2）哺乳期用藥：甲氨蝶呤可以泌入母乳中，哺乳期禁用。甲氨蝶呤在母乳中的最高濃度與血清濃度的比值可達到0.08:1。由于哺乳嬰兒時存在來自母乳中的甲氨蝶呤產生嚴重副反應的潛在危險，所以哺乳期婦女禁止使用本品。 8、兒童用藥： （1）對于年齡太小的患者應慎用甲氨蝶呤。 （2）腦膜白血病：鞘內注射能使甲氨蝶呤分布于腦脊液中，其用量根據年齡而不是體表面積。初生兒的腦脊液約相當于成人的40%，數年之后可達到成人水平。根據年齡推薦的劑量如下：①1歲以下6mg；②1歲8mg；③2歲10mg；④3歲及3歲以上12mg；⑤小于四個月的嬰兒，毒性可能會增加，因此可適當減量。 9、老年用藥： （1）對于年老的患者應慎用甲氨蝶呤。 （2）腦膜白血?。呵蕛茸⑸淠苁辜装钡史植加谀X脊液中，對70歲或70歲以上的成人，毒性可能會增加，因此可適當減量。 10、藥物過量： （1）第一次出現潰瘍或出血，腹瀉或造血功能顯著抑制時應停用甲氨蝶呤。 （2）在口服過量之后常見的癥狀包括藥理學劑量水平出現的癥狀和體征，顯著的是血液系統和胃腸道的反應，例如白細胞減少、血小板減少、貧血、全血細胞減少、骨髓抑制、粘膜炎、口腔潰瘍、惡心、嘔吐、胃腸道潰瘍和胃腸道出血。曾報道在一些病例中沒有出現癥狀。有藥物過量致死的報道。在這些病例中，不良事件如敗血癥或敗血癥性休克、腎功能衰竭和再生障礙性貧血也曾被報道。致命的毒性癥狀有厭食，進行性體重減輕，血性腹瀉、白細胞減少，抑郁和昏迷。 （3）一旦發現甲氨蝶呤不慎過量，要盡快給與亞葉酸鈣（亞葉酸），每6個小時10mg/m2靜脈或肌肉注射給藥直到血清甲氨蝶呤濃度低于10-8M。如果存在胃潴留或梗阻，應該通過胃腸外途徑給予亞葉酸。同時進行水化(3L/d)并且用碳酸氫鈉堿化尿液。調整碳酸氫鈉的劑量使尿PH值大于等于7。應該間隔24小時分析血清樣本中肌酐和甲氨蝶呤的水平。如果24小時血清肌酐水平在基線上增長了50％或者如果24小時甲氨蝶呤水平大于5x10-6M或48小時甲氨蝶呤水平大于等于9x10-7M，那么亞葉酸鈣的劑量應該增加到100mg/m2每3小時靜脈注射直到甲氨蝶呤水平<10-8M。亞葉酸鈣輸注的速度不能超過每分鐘16.0mL（160mg亞葉酸鈣）。有明顯第3間隙蓄積的患者具有高風險，不論他們24小時血清甲氨蝶呤水平如何都要持續監測直到血清甲氨蝶呤水平小于10-8M。以上所提到的亞葉酸鈣的劑量并不適用于大劑量甲氨蝶呤治療中。在不同的研究和發表的文獻中亞葉酸鈣的劑量有所不同，建議參考發表的有關大劑量甲氨蝶呤用藥的文獻。無論是標準的血液透析或者腹膜透析都不能明顯改善甲氨蝶呤的清除。如果患者完全無尿，那么通過血液透析可能會清除部分甲氨蝶呤，此外也沒有其它可以選擇的治療手段。有報道使用高通量透析器進行急性間斷性血液透析對甲氨蝶呤的清除是有效的。

• 

  龍膽瀉肝丸

• 

  護肝片

• 

  枯草桿菌二聯活菌顆粒

• 

  消炎利膽片

• 

  蒙脫石散

• 

  丁桂兒臍貼

• 

  碘甘油

• 

  連花清瘟膠囊

• 

  左歸丸

• 

  六味地黃丸

• 

  保婦康栓

• 

  苯磺酸氨氯地平片

• 

  小金丸

• 

  藿香正氣口服液

• 

  益母草顆粒