甲氨蝶呤

苯磺酸氨氯地平片

本品主要成份為甲氨蝶呤。

本品主要成份為苯磺酸氨氯地平，其化學名稱為：3-乙基-5-甲基-2-(2-氨基乙氧甲基)-4-(2-氯苯基)-1，4-二氫-6-甲基-3， 5-吡啶二羧酸酯苯磺酸鹽。每片含氨氯地平苯磺酸鹽相當于5毫克氨氯地平。

浙江大為藥業(yè)有限公司

輝瑞制藥有限公司

國藥準字H20153288

國藥準字H10950224

甲氨蝶呤具有廣譜抗腫瘤活性，可單獨使用或與其它化療藥物聯(lián)合使用。具體適應癥如下：

本品適用于高血壓的治療；適用于慢性穩(wěn)定性心絞痛的對癥治療；用于確診或可疑的血管痙攣性心絞痛的治療，均可單獨應用，也可與其他抗高血壓藥物、抗心絞痛藥物聯(lián)合應用。

本品不同劑型、不同規(guī)格的用法用量可能存在差異，請閱讀具體藥物說明書使用，或遵醫(yī)囑。 甲氨蝶呤片： 口服。成人一次5mg-10mg，一日1次，每周1-2次，一療程。安全量50mg-100mg。用于急性淋巴細胞白血病維持治療，一次15mg-20mg/m2，每周一次。 甲氨蝶呤注射液： 1、抗腫瘤化療： （1）甲氨蝶呤可采用肌肉、靜脈或鞘內(nèi)注射給藥。 （2）10ml：1000mg規(guī)格的甲氨蝶呤注射液為高滲溶液，禁用于鞘內(nèi)注射。 （3）當用于鞘內(nèi)注射時，甲氨蝶呤注射液應該用適當?shù)牟缓栏瘎┑娜軇┤?.9%氯化鈉注射液稀釋至1mg/ml的濃度。 （4）對于轉(zhuǎn)換mg/kg體重至mg/m2體表面積或反之，指南推薦1:30的比例。根據(jù)年齡和體格的不同選擇的轉(zhuǎn)換系數(shù)范圍在1：20與1：40之間。 2、絨毛膜癌及類似滋養(yǎng)細胞疾病： （1）常規(guī)劑量是15-30mg/日，肌注5天。通常一至數(shù)周后，在所有毒性反應全部消失后，再開始下一個療程。通常需要3-5個療程。 （2）治療的療效可采用24小時尿HCG（人絨毛膜促性腺激素）定量分析進行評估。在第三或第四療程后，HCG水平應回到正常或低于50IU/24h。可測量病灶通常在4-6周后可完全消除。HCG水平恢復正常后，建議繼續(xù)給予1或2個療程甲氨蝶呤的治療。 （3）每個療程開始前，必須進行詳細的臨床評估。甲氨蝶呤可與其它抗腫瘤藥物聯(lián)合使用。 3、乳腺癌：對于淋巴結(jié)陽性的早期乳腺癌患者，作為乳腺癌根治術后的輔助治療，甲氨蝶呤聯(lián)合環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶進行長期周期性化療可取得較好的療效。甲氨蝶呤的劑量為40mg/m2，于第一天和第八天靜脈給藥。 4、白血病： （1）兒童和青少年急性淋巴細胞性（淋巴母細胞性）白血病患者對目前的化療反應性最強。青年和老年患者更難獲得臨床緩解，早期復發(fā)比較常見。在慢性淋巴細胞性白血病中，化療敏感性不佳。甲氨蝶呤單用或與類固醇聯(lián)用最初用于淋巴母細胞性白血病的誘導緩解治療。近年來，皮質(zhì)類固醇與其它抗白血病藥物或者與包括甲氨蝶呤在內(nèi)的聯(lián)合用藥方案多周期治療，能引起迅速而有效的緩解。當用于誘導緩解治療時，甲氨蝶呤給藥劑量為3.3mg/m2/日聯(lián)合潑尼松60mg/m2/日。50％接受治療的患者一般在4到6周內(nèi)緩解。對急性髓細胞性白血病化療不敏感。 （2）甲氨蝶呤單用或與其它藥物合用，可選擇用于鞏固維持治療。當獲得緩解并且支持治療改善了臨床一般狀況之后可以開始維持治療，用法為本品30mg/m2每周兩次肌肉注射，或者每14天2.5mg/kg靜脈內(nèi)給藥。當出現(xiàn)復發(fā)時，重復最初的誘導方案可以再次獲得緩解。 5、腦膜白血病： （1）白血病患者有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵犯的傾向。可以有特征性的癥狀和體征，或者一直沒有癥狀和體征僅通過腦脊液檢查找到白血病細胞而被診斷。因此，應該檢查所有白血病患者的腦脊液。由于從血清中進入腦脊液中的甲氨蝶呤的量極少，因此為獲得充分的治療本品應該鞘內(nèi)給藥。如今作為淋巴細胞性白血病的預防性治療，甲氨蝶呤鞘內(nèi)給藥是一種常用的治療方法。 （2）鞘內(nèi)注射能使甲氨蝶呤分布于腦脊液中，其用量根據(jù)年齡而不是體表面積。初生兒的腦脊液約相當于成人的40%，數(shù)年之后可達到成人水平。根據(jù)年齡推薦的劑量如下：①1歲以下6mg；②1歲8mg；③2歲10mg；④3歲及3歲以上12mg；對70歲或70歲以上的成人，以及小于四個月的嬰兒，毒性可能會增加，因此可適當減量。 （3）給藥應間隔2-5天，有些適應癥所給劑量間隔少于一周可能導致毒性增加。可持續(xù)使用甲氨蝶呤直至腦脊液中的細胞總數(shù)恢復正常，隨后建議再給一次甲氨蝶呤。 （4）有關腦膜白血病的預防，醫(yī)生應查閱醫(yī)學文獻。 （5）甲氨蝶呤經(jīng)鞘內(nèi)注射途徑給藥可在循環(huán)系統(tǒng)中大量出現(xiàn)，引起全身甲氨蝶呤毒性反應。因此應適當調(diào)整、減少或停用全身抗白血病治療藥物。 （6）用于鞘內(nèi)注射，甲氨蝶呤注射液應該用適當?shù)臒o防腐劑溶劑如0.9%氯化鈉注射液稀釋。稀釋后濃度為1mg/ml。 （7）大劑量甲氨蝶呤可致驚厥和其它難以處理的副作用，主要表現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)。 （8）鞘內(nèi)化療可能對累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的局灶性白血病沒有療效，最好的方法是給予放射治療。 6、淋巴瘤：III期淋巴肉瘤可能對含甲氨蝶呤0.625-2.5mg/kg/日劑量的聯(lián)合治療有效。霍奇金病對甲氨蝶呤和大多數(shù)化療緩解率低。 7、蕈樣霉菌病：甲氨蝶呤50mg每周一次或25mg每周二次肌注，可以做為口服療法的替代方法。 8、大劑量療法：參見注意事項，給藥方案可根據(jù)病史、疾病的嚴重程度以及醫(yī)師的臨床經(jīng)驗加以調(diào)整。大劑量給藥方案只能在具備充分設備處理不良反應的條件下，由有資質(zhì)的專家執(zhí)行。 9、銀屑病化療： （1）治療銀屑病的給藥方案主要依據(jù)病情的性質(zhì)和嚴重程度及醫(yī)師自身的經(jīng)驗而定。 （2）應事先告知患者所有可能的危險，并在治療過程中持續(xù)監(jiān)測患者情況。對腎功能、肝功能和血液成分的評估應該有歷史記錄。在甲氨蝶呤開始治療之前、治療期間定期的以及間隔一段時間后重新開始本品治療之前都需要進行體格檢查和實驗室檢查（例如全血細胞計數(shù)、尿檢驗、血清肌酐測定、肝功能測定以及必要時行肝臟穿刺活檢）。在接受和結(jié)束甲氨蝶呤治療后至少3個月內(nèi)應該采取適當?shù)拇胧┍茉小?（3）依據(jù)每周胃腸外間歇性大劑量用法制定常用注射劑量計劃表。 （4）計劃表應該針對個體患者不斷調(diào)整。下述引用的劑量計劃表適用于平均體重70kg的成年人。推薦在開始治療前的一周使用初始嘗試劑量來檢測任何特異體質(zhì)。建議胃腸外給藥的劑量范圍是5-10mg。推薦起始劑量：每周肌肉或靜脈注射單藥給藥方案為每周10-25mg直到出現(xiàn)適當?shù)寞熜АＴ谶@個劑量計劃表中，劑量一般不能超過50mg/周。要逐漸調(diào)整劑量以達到最佳的臨床療效，但在每個療程中都不能超過最大劑量。一旦出現(xiàn)最佳臨床療效，劑量計劃表應該減到可能的最低劑量和最長的休息間期。應該鼓勵甲氨蝶呤的使用可以恢復常規(guī)的局部治療。 注射用甲氨蝶呤： 1、本品用適量注射用水溶解，可供靜脈、肌內(nèi)、動脈、鞘內(nèi)注射。 2、用于急性白血病：肌肉或靜脈注射，每次10-30mg。每周1-2次兒童毎日20-30mg/m2，每周一次，或視骨髓情況而定。 3、用于絨毛膜上皮癌或惡性葡萄胎：每日10-20mg。亦可溶10%的葡萄糖注射液500mI中靜脈滴注，一日1次，5-10次為一療程。總量80mg-100mg。 4、用于腦膜白血病：鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤每6mg/m2，成人常用于5-12mg，最大不>12mg，一日1次，5天為一療程。用于預防腦膜白血病時，每日10-15mg日1次，每隔6-8周一次。 5、用于實體瘤： （1）靜脈一般20mg/m2/次。 （2）亦可介入治療。 （3）高劑量并葉酸治療某些腫瘤，方案根據(jù)腫瘤由醫(yī)師判定如骨肉瘤等。

通常口服起始劑量為5mg，每日一次，最大不超過10mg，每日一次。

有以下情況時禁用甲氨蝶呤： 1、患銀屑病的孕婦。 2、哺乳期婦女。 3、有嚴重肝功能不全的銀屑病患者。 4、有嚴重腎功能不全的患者。 5、有酒精中毒或酒精性肝病的銀屑病患者。 6、有明顯的或?qū)嶒炇覚z查證實的免疫缺陷患者。 7、有骨髓抑制或已存在血惡液質(zhì)的銀屑病患者，如骨髓發(fā)育不全、白細胞減少、血小板減少或貧血。 8、存在嚴重感染的銀屑病患者。 9、已知對甲氨蝶呤或任何輔料過敏的患者。 10、有消化性潰瘍病或潰瘍性結(jié)腸炎的銀屑病患者。 11、接受中樞神經(jīng)系統(tǒng)放療的患者不應同時接受甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射。 12、警告： （1）甲氨蝶呤只能由有抗代謝藥物化療經(jīng)驗的內(nèi)科醫(yī)生使用，如果是非腫瘤的情況則必須由專業(yè)的內(nèi)科醫(yī)生使用。 （2）因為有致命或嚴重的毒性反應的可能，內(nèi)科醫(yī)生必須充分告知患者存在的風險，并且應該在其監(jiān)督下用藥。 （3）有使用甲氨蝶呤后死亡的報道。 （4）在治療銀屑病時甲氨蝶呤僅限用于對其它治療方式療效不明顯的嚴重、頑固和致殘性病例，并且只能在組織活檢和/或適當會診明確診斷后使用。 （5）甲氨蝶呤可以引起顯著的骨髓抑制、貧血、再生障礙性貧血、白細胞減少、中性粒細胞減少、血小板減少和出血。 （6）甲氨蝶呤可能具有肝臟毒性，特別是在大劑量或長時間治療的情況下。曾報道有肝萎縮、肝壞死、肝硬化、脂肪變性和門靜脈周圍纖維化。由于這些反應可以在沒有胃腸道或血液學毒性的預兆下發(fā)生，所以必須在治療開始前評估肝功能，并且在治療的過程中定期監(jiān)測。在已有肝細胞損害或肝功能受損的情況下要特別注意。必須避免同時使用其它有潛在肝臟毒性的藥物（包括酒精）。 （7）甲氨蝶呤停藥后惡性淋巴瘤可能消退，上述情況可發(fā)生在接受低劑量甲氨蝶呤治療的患者中，這些患者可能不需要細胞毒藥物治療，應首先停止使用甲氨蝶呤，如果淋巴瘤沒有消退須制定適當?shù)闹委煼桨浮?（8）潛在的致死性的機會性感染，特別是卡氏肺囊蟲性肺炎，可以發(fā)生在甲氨蝶呤治療過程中。 （9）使用甲氨蝶呤的同時進行放射治療可能會增加軟組織壞死和骨壞死的風險。 （10）腎功能損害是常見的禁忌癥。 （11）腹瀉和潰瘍性口腔炎是常見的毒性反應，需要中斷治療。此外也可能發(fā)生出血性腸炎和致死性的腸穿孔。 （12）曾有報道輸注甲氨蝶呤（通常為大劑量）的同時使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）后出現(xiàn)不可預知的嚴重的（有時是致死的）骨髓抑制、再生障礙性貧血和胃腸道毒性。 （13）甲氨蝶呤誘發(fā)的肺部疾病，包括急性或慢性的間質(zhì)性肺炎是一種潛在的危險損害，有報道在低劑量用藥時它們可能急性發(fā)作于治療的任何時期。這種損傷并不都是完全可逆的，并且有因此死亡的報道。如出現(xiàn)肺部癥狀（尤其是無痰性干咳、呼吸困難）可能需要中斷治療并且給予仔細的檢查。肺部損傷在任何劑量下甚至低至每周7.5mg劑量都會發(fā)生。需要排除感染（包括肺炎）。需要密切監(jiān)測患者的肺部癥狀。 （14）大劑量甲氨蝶呤結(jié)合亞葉酸（葉酸鈣）解救用于特定的腫瘤性疾病的實驗性治療。上述操作程序尚在研究中并且是危險的。在沒有必要的專業(yè)技術和資源組合的設施下不能嘗試使用大劑量甲氨蝶呤。有必要查閱最新發(fā)表的文獻。

在臨床對照研究、開放研究或上市后應用中，患者下列事件的發(fā)生率0.1%，具相關性尚不確定，在此列出以提醒醫(yī)生關注

對孕婦用藥缺乏相應的研究資料，但根據(jù)動物試驗結(jié)果，該品只在非常必要時方可用于孕婦。尚不知該品能否通過乳汁分泌，服藥的哺乳期婦女應中止哺乳。

甲氨蝶呤具有廣譜抗腫瘤活性，可單獨使用或與其它化療藥物聯(lián)合使用。具體適應癥如下：

本品適用于高血壓的治療；適用于慢性穩(wěn)定性心絞痛的對癥治療；用于確診或可疑的血管痙攣性心絞痛的治療，均可單獨應用，也可與其他抗高血壓藥物、抗心絞痛藥物聯(lián)合應用。

1、胃腸道反應，包括口腔炎、口唇潰瘍、咽喉炎、惡心、嘔吐腹痛、腹瀉、消化道岀血。食欲減退常見，偶見偽膜性或?qū)缪阅c炎等。 2、肝功能損害，包括黃疸、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶等增高。 3、大劑量應用時，由于本品和其他代謝產(chǎn)物沉積在腎小管而致高尿酸血癥腎病。此時可出現(xiàn)血尿、蛋白質(zhì)血癥甚至尿毒癥。 4、長期用藥可引起咳嗽、氣短、肺炎或肺纖維化。 5、骨髓抑制：主要引起白細胞和血小板減少，尤以應用大劑量或長期園服小劑量后。引起明顯骨髓抑制，貧血和血小板下降而致皮膚或內(nèi)臟出血。 6、脫發(fā)、皮膚發(fā)紅、瘙癢或皮疹、后者有時為對本品的過敏反應。 7、在白細胞低下時可并發(fā)感染。 8、鞘內(nèi)注射后可能岀現(xiàn)視力模糊、眩暈、頭痛、意識障礙，甚至嗜睡或抽搐等。

本品為鈣離子阻滯劑（亦即慢通道阻滯劑或鈣離子拮抗劑），阻滯鈣離子跨膜進入心肌和血管平滑肌細胞。本品抗高血壓作用的機制是直接松弛血管平滑肌。緩解心絞痛的確切機制還未完全肯定，但它可以擴張外周小動脈和冠狀動脈，減少總外周血管阻力，解除冠狀動脈痙攣，降低心臟的后負荷，減少心臟能量消耗和對氧的需求，從而緩解心絞痛。

甲氨蝶呤只能由有抗代謝藥物化療經(jīng)驗的醫(yī)生使用，如果是非腫瘤的情況則必須由專科醫(yī)生使用。因為有致命或嚴重的毒性反應的可能，醫(yī)生必須充分告知患者存在的風險，并且應該在其監(jiān)督下用藥。應由適當?shù)脑O施來處理可能發(fā)生的并發(fā)癥。在大劑量使用或藥物排泄減弱（腎功能損害，胸腔積液，腹水）的情況下，必須嚴密監(jiān)測藥物毒性反應。曾有過關于使用甲氨蝶呤治療惡性腫瘤和銀屑病后導致死亡的報道。 1、在下述情況下需慎用： （1）在治療銀屑病時甲氨蝶呤僅限用于對其它治療方式療效不明顯的嚴重、頑固和致殘性病例，并且只能在組織活檢和/或適當會診明確診斷后使用。 （2）甲氨蝶呤可以引起顯著的骨髓抑制、貧血、再生障礙性貧血、白細胞減少、中性粒細胞減少、血小板減少和出血。甲氨蝶呤可能具有肝臟毒性，特別是在大劑量或長時間治療的情況下。曾報道有肝萎縮、肝壞死、肝硬化、脂肪變性和門靜脈纖維化。由于這些反應可以在沒有胃腸道或血液學毒性的預兆下發(fā)生，所以必須在治療開始前評估肝功能，并且在治療的過程中定期監(jiān)測。在已有肝細胞損害或肝功能受損的情況下要特別注意。必須避免同時使用其它有潛在肝臟毒性的藥物（包括酒精）。腎功能損害是常見的禁忌癥。 （3）當體質(zhì)虛弱和兒童患者使用甲氨蝶呤時要格外謹慎。由于老年患者的肝功能和腎功能都減弱而且體內(nèi)葉酸也減少，需要給予相對的低劑量，而且此類患者用藥時需嚴密監(jiān)測。 （4）在銀屑病患者中，急性肝炎和慢性肝細胞毒性的發(fā)生似乎不僅與藥物的累積劑量有關，也與下述情況的同時存在有關，如酒精中毒、肥胖癥、糖尿病、老年以及攝入含砷劑的化合物。慢性毒性是潛在致死的，通常在長期使用（一般為2年或更長）和總累積劑量至少為1.5g時發(fā)生。 （5）存在骨髓發(fā)育不良、白細胞減少、血小板減少或貧血的惡性腫瘤患者，藥物使用需謹慎。 （6）放射治療與甲氨蝶呤治療同時進行會增加軟組織壞死和骨壞死的風險。 （7）大劑量治療：大劑量甲氨蝶呤結(jié)合亞葉酸解救用于特定的腫瘤性疾病的實驗性治療。上述操作程序尚在研究中并且是危險的。在沒有必要的專業(yè)技術和資源組合的設施下不能嘗試使用大劑量甲氨蝶呤。有必要查閱最新發(fā)表的文獻。大劑量甲氨蝶呤不能應用于有腎功能不全或有第三間隙積液，如腹水或大量胸腔積液的患者。因為藥物快速排泄對限制毒性是很重要的。為了能發(fā)現(xiàn)即將出現(xiàn)的毒性作用，必須仔細監(jiān)測腎功能和甲氨蝶呤血清濃度。使用大劑量甲氨蝶呤治療時必須給予亞葉酸鈣。在給予亞葉酸鈣解救、水化和堿化尿液的同時須持續(xù)監(jiān)測毒性作用和甲氨蝶呤清除情況。 2、用藥前和用藥期間檢查以下項目： （1）甲氨蝶呤會引起腎功能損傷而導致急性腎功能衰竭。需密切觀察腎功能包括給予足夠的水化、堿化尿液和測定甲氨蝶呤血清濃度，同時推薦監(jiān)測腎功能。 （2）甲氨蝶呤主要由腎臟排泄。當在有腎功能損傷的情況下使用該藥會導致中毒量的累積甚至加重腎功能損傷。給藥前、甲氨蝶呤治療期間應該檢查患者腎功能的情況，恰當?shù)臋z查可以發(fā)現(xiàn)明顯的腎功能損害。藥物應該減量或停用直到腎功能改善或恢復。在甲氨蝶呤治療的過程中尿液要保持堿性（甲氨蝶呤是弱酸性的，當尿PH低于6時會發(fā)生沉淀）。 （3）大劑量甲氨蝶呤用于治療骨肉瘤時會引起腎功能損傷而導致急性腎功能衰竭。腎毒性的發(fā)生主要是由于甲氨蝶呤和7-羥基甲氨蝶呤在腎小管內(nèi)的沉積。密切監(jiān)測腎功能包括充分的水化、堿化和測定血清甲氨蝶呤濃度及肌酐濃度，這些對安全用藥都是必須的。 （4）嘔吐，腹瀉和潰瘍性口腔炎是常見的毒性反應，需要中斷治療。此外也可能發(fā)生出血性腸炎和致死性的腸穿孔。 （5）在甲氨蝶呤治療期間出現(xiàn)肺部癥狀（尤其是無痰性干咳）或非特異性肺炎可能是潛在危險性損傷的先兆，此時需要中斷治療并給予仔細的檢查。盡管臨床表現(xiàn)多變，但是典型的甲氨蝶呤導致肺部病變的患者有發(fā)熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難、低氧血癥和X線片上浸潤的表現(xiàn)。任何劑量都可能出現(xiàn)肺部損傷。發(fā)生此情況時需排除感染（包括肺炎）。 （6）全身高劑量或鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤會引起明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性。嚴密監(jiān)測患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如果在治療期間發(fā)生異常，需要停止用藥并給予相應的治療。 （7）甲氨蝶呤有產(chǎn)生嚴重毒性作用的危險。毒性反應可能與劑量頻度和強度或注射的頻率相關，但在任何藥物濃度下都能發(fā)生。由于毒性作用可以發(fā)生在治療的任何時間，有必要非常嚴密地監(jiān)測接受甲氨蝶呤治療的患者。當上述反應確實發(fā)生時，需要減少藥物的劑量或停藥并且給予相應的解救措施。如果重新開始甲氨蝶呤治療，用藥需極為謹慎，充分考慮再次用藥的必要性，并且更加注意重新出現(xiàn)毒性反應的可能性。 （8）因為甲氨蝶呤有常見的造血抑制作用，表現(xiàn)為貧血、再生障礙性貧血、全血細胞減少、白細胞減少、中性粒細胞減少和/或血小板減少，所以化療中使用甲氨蝶呤時必須行預防性治療和定期的血液學檢查。它可以在安全劑量下突然發(fā)生。任何血細胞數(shù)量的嚴重下降提示需要立刻中斷治療并給予相應的治療。如果在治療期間發(fā)生白細胞重度下降，可能會發(fā)生細菌性感染并引發(fā)危險。通常需要停藥并給予適當?shù)目股刂委煛Ｔ诎l(fā)生嚴重骨髓抑制時，輸注全血或血小板可能是必要的。 （9）甲氨蝶呤能引起肝細胞毒性、肝纖維化和肝硬化，但一般僅發(fā)生于長期用藥后。通常可觀察到肝酶升高。這些一般是暫時的、無癥狀的并且不是隨后發(fā)生肝臟疾病的預兆。在持續(xù)使用甲氨蝶呤后行肝臟活檢通常能發(fā)現(xiàn)組織學改變，已有纖維化和硬化的報道。在銀屑病患者中這些晚期損害可能先于癥狀或異常的肝功能檢測結(jié)果前出現(xiàn)。對于接受長期治療的銀屑病患者推薦定期行肝臟活檢。 在銀屑病中，在給藥前需要多次測定有無肝細胞損害和其功能是否正常，包括血清白蛋白和凝血酶原時間。進展期的肝纖維化或肝硬化，患者肝功能測定通常是正常的。這些損傷可能只有通過穿刺活檢才能觀察到。建議在下述情況下行肝臟活檢：①治療開始前或初次給藥后2-4個月內(nèi)；②當總累積劑量達到1.5g時；③每次加量1.0-1.5g后。一旦發(fā)生中度肝纖維化或任何程度的肝硬化時須停止用藥；如果有輕度肝纖維化則建議6個月內(nèi)重復行一次肝臟活檢。在治療開始之前比較易見輕度的組織學改變?nèi)缰咀冃院偷投雀伍T靜脈炎。盡管這些輕度的改變通常不是避免或停止使用甲氨蝶呤治療的因素，但是用藥必須謹慎。 （10）通常，準備接受或正在接受甲氨蝶呤治療的患者，推薦以下的實驗室檢查作為必要的臨床評估的一部分和合適的監(jiān)測方法，這些檢查包括：全血細胞計數(shù)、血細胞比積、尿檢驗、腎功能檢查和肝功能檢查。同樣也推薦胸部X線檢查。應該在治療前、治療的適當時期和末次治療后接受上述檢查。在起始或改變劑量時，或在甲氨蝶呤血藥濃度升高的風險增加時（如脫水），推薦給予更頻繁的監(jiān)測。在銀屑病治療期間，推薦監(jiān)測以下指標：每月行血液系統(tǒng)檢查，每1-2月行肝腎功能檢查。抗腫瘤治療時一般推薦更頻繁的監(jiān)測。當給予大劑量或長期治療時，行肝臟活檢或骨髓穿刺活檢是有幫助的或是重要的。 （11）甲氨蝶呤從第三間隙腔內(nèi)（如胸腔積液或腹水）緩慢排出。這會導致末相半衰期的延長和不可預知的毒性。如果患者有顯著的第三間隙蓄積，可以在治療前抽出體液并且監(jiān)測甲氨蝶呤血漿濃度。 （12）患者須知： ①應告知患者毒性反應的早期癥狀和體征，如果癥狀一旦發(fā)生立即去看醫(yī)生，以及必要的密切隨訪，包括定期的實驗室檢查以監(jiān)測毒性反應。 ②應告知患者使用甲氨蝶呤后潛在的獲益和風險。應該和男性及女性患者討論接受甲氨蝶呤治療后對生殖能力影響的風險。 ③因為有光敏反應的可能性，接受甲氨蝶呤治療的患者應該避免無防護下過度的接受陽光或太陽燈的照射。 3、感染或免疫狀態(tài)： （1）有活動性感染、消化道潰瘍和潰瘍性結(jié)腸炎存在時，甲氨蝶呤的使用要非常慎重。甲氨蝶呤有免疫抑制活性，可能導致嚴重的甚至致死性的感染。在免疫反應對患者可能是非常重要或必要時，評估甲氨蝶呤的使用必須要考慮該因素。 （2）可能發(fā)生肺炎（某些情況會導致呼吸衰竭）。在甲氨蝶呤治療中可能會發(fā)生潛在致死性的機會性感染，特別是卡氏肺囊蟲性肺炎。患者出現(xiàn)肺部癥狀時，應考慮卡氏肺囊蟲性肺炎的可能性。 （3）明顯的或?qū)嶒炇覚z查證實的免疫缺陷患者通常禁止使用甲氨蝶呤。 （4）甲氨蝶呤治療期間行免疫接種可能是無效的。一般不推薦接種活病毒疫苗。曾報道患者在甲氨蝶呤治療期間接種天花疫苗后發(fā)生播散性感染。 4、駕駛或操作機械的能力：甲氨蝶呤的不良反應，如頭暈和疲勞可以影響駕駛或操作機械的能力。 5、操作注意事項： （1）與所有抗腫瘤藥物相同，配制甲氨蝶呤注射液必須由受過訓練的專業(yè)人員在指定地點完成（最好在細胞毒性層流柜中）。在操作過程中應戴防護手套。如果皮膚或粘膜意外接觸甲氨蝶呤溶液，污染部位應立即用肥皂和清水徹底清洗。 （2）建議懷孕婦女不要接觸細胞毒藥物例如甲氨蝶呤。 （3）建議使用配有Luer－lock的注射器。建議使用大孔針頭以減小壓力，避免形成氣霧。在配制藥液過程中，使用帶排氣孔的注射針頭，也可減少氣霧的形成。 （4）配制甲氨蝶呤所有物品或和軀體有關的廢物應裝入雙層密封的聚乙烯口袋中，在1100℃下焚化。 6、泄漏和處置：如果發(fā)生泄漏，限制進入污染區(qū)域，戴雙層乳膠手套，呼吸面罩，防護罩衣和護目鏡。用紙、“CHUX”、鋸屑或細小碎屑來吸附泄漏物，防止其擴展。泄漏物也可用5%次氯酸鈉處理。從泄漏區(qū)域收集的吸附性物質(zhì)和碎屑，置于防漏的塑料容器中，貼上相應的標簽。細胞毒性廢棄物作為有害和有毒物質(zhì)，應明確標上“細胞毒性廢棄物，于1100℃下焚燒”字樣。廢棄物應在1100℃下至少焚燒1秒鐘（廢棄藥瓶分解為H2O及CO2）。隨后用大量的清水沖洗污染區(qū)域。 7、孕婦及哺乳期婦女用藥： （1）懷孕期使用：D類藥物。甲氨蝶呤可以引起死胎和/或先天性畸形，因此本品不推薦用于可能懷孕的婦女，除非有適當?shù)尼t(yī)學證據(jù)證明潛在的獲益大于被評估的風險。懷孕的銀屑病患者不能接受甲氨蝶呤治療。有懷孕可能的婦女在排除懷孕之前不能使用甲氨蝶呤，并且要充分告知其如果在治療期間懷孕對胎兒有嚴重的風險。 盡管甲氨蝶呤治療停止與懷孕之間的最佳間隔時間還沒有確定，但是配偶任意一方正在接受甲氨蝶呤治療或治療結(jié)束后至少3個月內(nèi)都應該避孕。 （2）哺乳期用藥：甲氨蝶呤可以泌入母乳中，哺乳期禁用。甲氨蝶呤在母乳中的最高濃度與血清濃度的比值可達到0.08:1。由于哺乳嬰兒時存在來自母乳中的甲氨蝶呤產(chǎn)生嚴重副反應的潛在危險，所以哺乳期婦女禁止使用本品。 8、兒童用藥： （1）對于年齡太小的患者應慎用甲氨蝶呤。 （2）腦膜白血病：鞘內(nèi)注射能使甲氨蝶呤分布于腦脊液中，其用量根據(jù)年齡而不是體表面積。初生兒的腦脊液約相當于成人的40%，數(shù)年之后可達到成人水平。根據(jù)年齡推薦的劑量如下：①1歲以下6mg；②1歲8mg；③2歲10mg；④3歲及3歲以上12mg；⑤小于四個月的嬰兒，毒性可能會增加，因此可適當減量。 9、老年用藥： （1）對于年老的患者應慎用甲氨蝶呤。 （2）腦膜白血病：鞘內(nèi)注射能使甲氨蝶呤分布于腦脊液中，對70歲或70歲以上的成人，毒性可能會增加，因此可適當減量。 10、藥物過量： （1）第一次出現(xiàn)潰瘍或出血，腹瀉或造血功能顯著抑制時應停用甲氨蝶呤。 （2）在口服過量之后常見的癥狀包括藥理學劑量水平出現(xiàn)的癥狀和體征，顯著的是血液系統(tǒng)和胃腸道的反應，例如白細胞減少、血小板減少、貧血、全血細胞減少、骨髓抑制、粘膜炎、口腔潰瘍、惡心、嘔吐、胃腸道潰瘍和胃腸道出血。曾報道在一些病例中沒有出現(xiàn)癥狀。有藥物過量致死的報道。在這些病例中，不良事件如敗血癥或敗血癥性休克、腎功能衰竭和再生障礙性貧血也曾被報道。致命的毒性癥狀有厭食，進行性體重減輕，血性腹瀉、白細胞減少，抑郁和昏迷。 （3）一旦發(fā)現(xiàn)甲氨蝶呤不慎過量，要盡快給與亞葉酸鈣（亞葉酸），每6個小時10mg/m2靜脈或肌肉注射給藥直到血清甲氨蝶呤濃度低于10-8M。如果存在胃潴留或梗阻，應該通過胃腸外途徑給予亞葉酸。同時進行水化(3L/d)并且用碳酸氫鈉堿化尿液。調(diào)整碳酸氫鈉的劑量使尿PH值大于等于7。應該間隔24小時分析血清樣本中肌酐和甲氨蝶呤的水平。如果24小時血清肌酐水平在基線上增長了50％或者如果24小時甲氨蝶呤水平大于5x10-6M或48小時甲氨蝶呤水平大于等于9x10-7M，那么亞葉酸鈣的劑量應該增加到100mg/m2每3小時靜脈注射直到甲氨蝶呤水平<10-8M。亞葉酸鈣輸注的速度不能超過每分鐘16.0mL（160mg亞葉酸鈣）。有明顯第3間隙蓄積的患者具有高風險，不論他們24小時血清甲氨蝶呤水平如何都要持續(xù)監(jiān)測直到血清甲氨蝶呤水平小于10-8M。以上所提到的亞葉酸鈣的劑量并不適用于大劑量甲氨蝶呤治療中。在不同的研究和發(fā)表的文獻中亞葉酸鈣的劑量有所不同，建議參考發(fā)表的有關大劑量甲氨蝶呤用藥的文獻。無論是標準的血液透析或者腹膜透析都不能明顯改善甲氨蝶呤的清除。如果患者完全無尿，那么通過血液透析可能會清除部分甲氨蝶呤，此外也沒有其它可以選擇的治療手段。有報道使用高通量透析器進行急性間斷性血液透析對甲氨蝶呤的清除是有效的。

1．警告：極少數(shù)患者特別是伴有嚴重冠狀動脈阻塞性疾病的患者，在開始使用鈣拮抗劑治療或增加劑量時，出現(xiàn)心絞痛頻率增加、時間延長和/或程度加重，或發(fā)生急性心肌梗塞，其作用機制目前尚不清楚。 2．因氨氯地平的擴血管作用是逐漸產(chǎn)生的，服用氨氯地平后發(fā)生急性低血壓的情況罕有報道。然而在嚴重的主動脈狹窄患者，當與其它外周血管擴張劑合用時，應引起注意。 3．心衰患者的使用：充血性心衰患者使用鈣拮抗劑應謹慎。在對非缺血引起心衰的病人（NYHA Ⅲ-Ⅳ級）進行的長期、安慰劑對照研究（PRAISE-2）中，雖然心衰加重的發(fā)生率與安慰劑相比無明顯差異，但與氨氯地平有關的肺水腫報道有增加。4．肝功能受損病人的使用：與其他所有鈣拮抗劑相同，氨氯地平的半衰期在肝功能受損時延長，但尚未確定相應的推薦劑量，因此，使用該品應謹慎。 5．腎功能衰竭病人的使用：氨氯地平的血藥濃度改變與腎功能損害程度無相關性，因此，可以采用正常劑量。該品不能被透析請仔細閱讀說明書并遵醫(yī)囑使用。