革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌性鞏膜炎一般治療
一、治療：
1.細菌性鞏膜炎患者多伴有機體免疫功能失調，而使處理棘手。在明確診斷后，根據鞏膜或角鞏膜緣組織刮片染色的細菌類型及時而正確地使用抗生素是治療本病成敗的關鍵。若有角鞏膜炎，應積極長期進行治療。急性期用高濃度的抗生素滴眼液頻繁點眼，每15～30分鐘1次，病情控制后減少滴眼次數。嚴重病例酌情口服、結膜下注射或靜脈注射抗生素。在細菌培養和藥物敏感試驗結果出來之前，若腎功能良好，可選用萬古霉素(vancomycin)，滴眼液50mg/ml，結膜下注射25mg，靜脈滴注2g/d，分2次用;或廣譜半合成青霉素類磺芐西林(sulbenicillin)滴眼液1%～2%，結膜下注射5～10mg，靜脈滴注4～8g，分2次用;羧芐西林(carbenicillin)滴眼液1%～4%，結膜下注射50～100mg，靜脈滴注10～20g/d;哌拉西林(piperacillin)滴眼液1%，結膜下注射5～10mg，靜脈滴注2～4g;或第二代頭孢菌素聯合使用氨基糖苷類抗生素阿米卡星(amikacin)滴眼液0.5%，結膜下注射25mg，靜脈滴注400mg;妥布霉素(tobramycin)滴眼液0.3%～0.5%，結膜下注射20mg，靜脈注射3～7mg(kg·d)，以提高療效。另外也可考慮喹諾酮類的環丙沙星(ciprofloxacin)、氧氟沙星(ofloxacin)、洛美沙星(lomefloxacin)滴眼液0.3%，滴注0.1%溶液與上述藥物交替聯合使用也有效。一旦培養確定了細菌的種類，根據藥敏試驗，及時調整選擇敏感抗生素。對確診為假單孢菌性鞏膜炎患者，因該菌對多數抗生素不敏感，有天然耐藥性，可選用對假單孢菌大都敏感的羧芐、磺芐、哌拉西林。第三代頭孢菌素，如頭孢哌酮(cefoperzone)、頭孢他定(ceftazidime)等。目前推崇的給藥途徑是頻繁的點眼加結膜下注射和肌內注射或靜脈滴注。近年來有并用抗綠膿桿菌蛋白(pyocyanbulin)治療銅綠假單胞菌性鞏膜炎取得較好療效的報道。
2.壞死性前鞏膜炎或彌漫性和結節性前鞏膜炎，在感染病原體確定、已經使用敏感抗生素幾天后，炎癥得到了控制或組織病理學顯示微血管炎癥，在無禁忌證的前提下，可有限度地給予糖皮質激素，用于減輕癥狀，利于炎癥控制。糖皮質激素一般局部0.1%地塞米松(dexamethasone)4～6次/d滴眼。全身用藥以潑尼松(prednisone)口服為宜，60～80mg/d，上午7∶00～8∶00時頓服，7～14天開始，根據炎癥的控制情況每5天左右遞減5mg，約數周后炎癥穩定，可將2天總量改為隔天早晨頓服，不要輕易停藥，最后以小劑量維持數月。在鞏膜炎的病程中，應用糖皮質激素要慎重，不宜作為首選治療。假單孢菌感染禁忌糖皮質激素治療。因為糖皮質激素既作為感染性炎癥的抑制劑，也能對鞏膜組織產生破壞，長期使用糖皮質激素治療者應嚴密監控，并避免突然停藥，使炎癥復發。如果停用糖皮質激素后復發，或糖皮質激素不能控制壞死性前鞏膜炎，需使用免疫抑制劑。
3.若沒有分離出細菌，組織病理學顯示微血管炎癥，免疫反應可能與早期細菌感染或全身自身免疫性脈管炎有關，在持續應用抗生素的同時，可應用免疫抑制劑。有時也用它作為糖皮質激素的減免劑，使糖皮質激素降低到可接受的水平。常用的有環磷酰胺(cyclophosphamide，CTX)、硫唑嘌呤(azathioprine，AZP)、苯丁酸氮芥(chlorambucil)等。開始時硫唑嘌呤100mg/d，2周內增至150～200mg/d。免疫抑制劑和糖皮質激素聯合應用效果好。可用潑尼松60mg，CTX 100mg聯用，逐漸減量至潑尼松7.5mg，CTX 75mg。若能與環孢菌素A(cyclosporin A)聯用療效更佳。使用免疫抑制劑應監測白細胞和血小板計數等。
4.若經過數天的抗生素治療無效，應考慮外科治療。采用結膜切除并冷凍下方的鞏膜。冷凍治療的作用是破壞微生物體，使細胞膜通透性改變，DNA裂解;增強抗生素穿透細菌的包膜或進入鞏膜組織的能力。外科治療還包括鞏膜局部切除并活檢、鞏膜瓣轉移和(或)板層或穿透性角膜移植術。除少數特殊病例，一般不進行鞏膜手術或角膜移植手術，因為手術不能解決患者的根本問題。
二、預后：
1.由于抗生素只能部分，甚至微量滲入膠原纖維形成的鞏膜壁邊界，細菌性鞏膜炎的預后較差。Alfonso等觀察了一組3例和另一組9例共12例假單胞菌性角鞏膜炎患者，其中7例摘除眼球，另5例早期應用進行合理的抗假單胞菌治療，保持了有用視力。單純性細菌性鞏膜炎較細菌性角鞏膜炎的預后好，而且早期有效的、足夠療程的抗菌治療可改善最終視力。因此，重要的是早期診斷，以便可以早期治療控制角膜和(或)鞏膜感染的發展。
