妊娠合并肺結核一般治療
妊娠合并肺結核治療
妊娠合并肺結核診斷明確后，應請呼吸科醫師會診協商處理。
1、加強產前保健：
多數患者在孕前已明確診斷而及時治療，妊娠均可獲良好結局，如健康教育及孕期保健的重要性未被普遍重視，個別肺結核重度患者，一旦懷孕可發生不良后果。
2.播散性或纖維空洞型肺結核未經治療者，
應在孕6～8周內，行人工流產術后，經治療病情穩定后再妊娠。
3.一般治療
及時治療妊娠嘔吐，注意補充營養，給予高蛋白和富有多種維生素的食物，肺結核活動期應臥床休息，房間內保持通風、陽光充足。
4..抗結核藥物治療
妊娠期已不主張應用鏈霉素。目前治療肺結核的方法多采用美國疾病預防和控制中心及胸科協會推薦的方案。可用2～4種藥聯用，總療程為6～9個月。藥物的數目可以依據有無結核菌的抗藥性而調整。
以下幾個因素可以提高治療的效果：恰當的藥物劑量;多藥聯用;足夠療程。藥物可以每天給藥也可以間斷給藥，或兩種方法交替。可依據病人的依從性而采用不同的給藥方法。對依從性不好的病人要密切監督，改用每周2～3次給藥，能提高病人的依從性從而改善病人的預后。近年來有固定劑量的復合劑問世，便于臨床監督，對提高患者用藥物依從性方面都有較大的幫助。
治療結核病的藥物較多，但不同的抗結核藥對孕婦有好的一面，但也有不利的一面。常用的一線抗結核病藥為異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。
(1)異煙肼：
是最早使用的有效抗結核病藥。對結核桿菌有良好的抗菌作用，療效較好，用量較小，毒性相對較低，易為病人所接受。可以口服，胃腸吸收良好且價格低廉。藥物可以在全身各種體腔及體液中保持較高的濃度，甚至可以殺死干酪樣病灶里的細菌。
其用法與用量：10～15mg/(kg.d)
副作用：其發生與其干擾維生素B6(吡哆醇)的合成有關。最常見的是肝毒性即藥物性肝炎。另外，還有部分病人表現為外周神經損傷，少數可有中樞神經系統癥狀如癲癇發作等為預防前述副作用，可以同時加用維生素B6。有文獻報道用異煙肼的孕婦新生兒癲癇發生率較高，但用維生素B6可以減少新生兒癲癇的發生。
盡管異煙肼可以穿過胎盤，也可以在乳汁中，但目前尚未發現有致畸作用，因而在孕期甚至在孕早期也是可以使用的。
在這接近50年的使用歷史中，雖然有的病人所感染的結核菌已經產生了耐藥性，但絕大多數醫生仍認為它是治療結核病的一個不可缺少的主藥。
(2)利福平：
是一種口服殺菌劑，經胃腸道吸收后可分布到全身組織與細胞，其作用機制是抑制結核菌DNA依賴性RNA多聚酶，
副作用為可引起藥物性肝炎、惡心嘔吐、皮膚過敏、發熱反應、紫癜及血小板減少等。利福平可能對胎兒有潛在性副作用，可能會增加先天性畸形的發生率，但臨床研究目前尚未證實該藥會增加出生缺陷。另外，利福平是一種P450氧化系統的強力調節劑，可使多種藥物在體內加速降解。因此在使用其他藥物時應注意相互作用，以免引起其他藥物療效下降。
其用法與用量：10～20mg/(kg.d)，
(3)吡嗪酰胺：
是20世紀50年代開發的一種治療結核的有效藥物，口服吸收良好，小劑量有抑菌作用，大劑量有殺菌作用，在酸性環境中發揮最佳作用，可自由進入細胞內，因而可以殺死細胞內的病菌，從腎臟中排泄。
副作用：盡管吡嗪酰胺有肝毒性作用，但與利福平及異煙肼合用，但與利福平及異煙肼合用并不增加肝功能異常的發生率。另外，本藥可增加血中尿酸濃度，同時又有抑制腎臟排泄尿酸，因而長時間使用可并發痛風癥，但一般不需停藥。由于目前尚無對胎兒致畸方面的資料，因而有些學者不推薦用于妊娠合并結核，但仍有不少醫師把吡嗪酰胺用于妊娠合并結核，也沒有發現對胎兒有何副作用。
其用法與用量：15～30mg/(kg.d)。
(4)乙胺丁醇：
也是一種毒性較低吸收較好的抗結核藥，較小劑量(15mg/kg)即起到抑菌作用，而較大劑量(25mg/kg)則有殺菌作用。其真正的藥理作用尚不清楚。
其主要副作用是可能引起視神經炎，表現為視物模糊、中樞性視野缺損及紅綠色盲，這一副作用隨著用藥劑量的增大及用藥時間的延長而加重。動物實驗表明乙胺丁醇可致畸，但人類使用的劑量目前尚未發現增加出生缺陷的報道。
其用法與用量：15～25mg/(kg.d)。
(5)其他抗結核病藥：
有對氨基水楊酸、乙硫異煙胺、環絲氨酸、卷曲霉素、鏈霉素、卡那霉素等，由于對胎兒有較大的副作用，病人耐受性差，因而在孕期不作常規使用。還有一些藥物具有抗結核作用，只是在耐藥嚴重的患者使用，而不作常規使用，如阿齊霉素、阿米卡星、氯法齊明(氯苯吩嗪)及環絲氨酸等。如對氨水楊酸(PAS) 雖未見PAS有致畸胎毒副作用的報道，但由于該藥胃腸道反應劇烈，妊娠期婦女很難耐受，使應用受到限制。氟喹諾酮類 能抑制軟骨發育，造成關節軟骨糜爛或水瘤形成，屬于禁忌藥物。
5.手術治療
很少采用。一般認為如肺部病變適合手術，孕婦并非禁忌，但應嚴格掌握手術指征，僅限于對病灶局限、反復咯血或肺結核瘤、空洞經保守治療無效，考慮手術療法對母兒有利者。
施行手術時間，宜在妊娠16～28周內。術式應根據病變程度和范圍而定，包括肺楔形切除、肺段切除、肺葉切除或單側肺切除。有學者認為，妊娠期或妊娠前施行胸腔手術，不影響本次或以后的妊娠，其產程進程、分娩和嬰兒預后與未接受手術者無顯著差異。
6.產科處理
(1)孕期處理：
凡是病情可以妊娠者，抗結核治療和孕期保健必須同時進行。對嚴重患者應在結核病療養院或家中對她們行孕期保健檢查，特別注意精神安慰和鼓勵，消除思想負擔，有利防止高血壓等妊娠并發癥。
(2)分娩期的處理：
產程開始更注意熱能的供應和休息，防止由熱能供應不足或精神緊張而引起的宮縮乏力。第二產程多需產鉗或胎頭吸引器助產，以免疲勞過度使病情加重。如需剖宮產者，均行硬膜外麻醉為妥。產后注意出血感染。
如母親分娩時痰檢為陽性，且嬰兒情況良好，則應給嬰兒3個月的預防性化療(異煙肼5mg/Kg每日一次)，而不接種卡介苗。3個月后結核菌素試驗如為陰性，可停用異煙肼，接種卡介苗;如為陽性，再化療3個月;如結核菌素試驗結果轉為陰性可給嬰兒接種卡介苗;若嬰兒有結核中毒癥狀，表現低熱、吃奶少、咳嗽、消瘦等癥狀時，應給予全程抗結核治療，以預防結核性腦膜炎的發生。
(3)產褥期的處理：
對于活動性肺結核產婦，必須延長休息和繼續抗結核治療及增加營養，并積極防治產褥期感染。新生兒應與患母隔離，并及時接種卡介苗。如果產婦為播散性肺結核患者，則其嬰兒需用INH每日15～20mg/kg，持續1年;如果結核菌素皮膚試驗及胸片均陰性，則可用卡介苗;如皮膚試驗陽性而胸片陰性，則需繼用INH1年;如皮膚試驗及胸片均為陽性，則需另加他抗結核藥物。
7.關于終止妊娠和絕育問題
如果孕婦合并肺結核充分接受了抗結核藥物的治療，結核對孕期、產褥期的婦女和胎兒不會造成不良影響，對大多數結核病患者，不提倡療病性流產。但如有以下情況時應終止妊娠：
(1)妊娠劇吐經保守治療無效者;
(2)結核病伴心、肝、腎功能不全，不能耐受妊娠、自然分娩及剖宮產術;
(3)嚴重的活動性肺結核伴有肺功能減退，估計不能耐受繼續妊娠及分娩者;
(4)活動性結核需要及時治療，而藥物又對胎兒發育有不良影響者;
(5)肺結核合并反復咯血者;
(6)糖尿病孕婦合并結核病者;
(7)HIV感染或AIDS孕婦合并結核病者;
(8)各型肺結核進展期病變廣泛及有空洞形成者;
(9)耐多藥結核菌感染者;
(10)已有子女的婦女，應規勸其終止妊娠和考慮施行絕育術。
8.新生兒處理
(1)患活動性結核的母親在接觸嬰兒前，應至少抗結核治療3周以上，而且嬰兒也應進行INH預防性治療。
(2)患活動性肺結核的孕婦分娩后，如果新生兒不能立即給予INH預防治療或母親對INH耐藥，應給新生兒接種凍干卡介苗，預防感染。
(3)若無活動性結核的母親已接受預防性治療且又無再次發生活動性結核的證據時，可以接觸新生兒。
