食管破裂一般治療
一、治療：
據(jù)報導，自發(fā)性食管破裂占食管破裂的48.6%，這疾病的治療方法及病人預后，與診斷早晚、破裂口大小、進入胸腔胃內(nèi)容物的數(shù)量、污染程度等有密切關系。自發(fā)性食管破裂一般為縱形破口，很少橫行，一般長度4～7cm。如破口小，病人立即來診，進入胸膜腔內(nèi)的食物殘渣少，胸腔引流徹底，感染得以及時控制，可以不經(jīng)手術修補，破口的愈口機會大。如破口大，進入胸膜腔內(nèi)的胃內(nèi)容物量多，食物殘渣未能引流干凈，病人來診較遲，肺膨脹不佳，或延誤診斷，形成膿胸、縱隔炎等，則單純引流、鼻飼或空腸造瘺往往形成慢性食管-胸膜-皮膜瘺，破口自行愈合的機會甚小。
一旦形成食管-胸膜-皮膚瘺則需延期修補，甚至需作部分食管切除，以腸管代替食管的手術。有時需作部分肋骨切除，以消滅膿腔及瘺道。
如破裂后不超過24h，積極早期行開胸、局部食管修復手術，也有愈合的機會。如果胸腔沖洗干凈，胸腔術后引流通暢，肺膨脹良好，經(jīng)過胃腸道外營養(yǎng)支持，或空腸造瘺營養(yǎng)支持，使破口愈合，則能縮短治療時間，避免復雜的治療措施。
無論手術與否，加強全身營養(yǎng)支持(TPN或空腸造瘺TEN)及有力的抗感染治療都非常關鍵。應強調(diào)切忌通過胃造瘺或鼻飼進行腸內(nèi)營養(yǎng)，因為易發(fā)生嚴重反流，使病情遷延。
總的來說，SRE的治療方法有以下幾個選擇：
1.張力性液、氣胸型SRE要先做胸腔減壓，然后再進行其他檢查和治療，防止因縱隔移位引發(fā)的心跳呼吸驟停
2.適合非手術治療的SRE很少，只有那些破口很小，縱隔污染極輕，病人無明顯癥狀，無生理紊亂的病人，才適合嚴密觀察。病人采取禁食水，持續(xù)經(jīng)鼻胃管胃腸減壓10天，大靜脈高營養(yǎng)和抗生素治療。發(fā)現(xiàn)縱隔膿腫，要及時做引流沖洗。
3.SRE一期修補術
(1)適應證：SRE發(fā)生后24h之內(nèi)，病人生命體征穩(wěn)定，無開胸手術的禁忌證。超過24h也有施行手術者;
(2)禁忌證：除常規(guī)開胸手術禁忌證之外，還有：
①食管惡性腫瘤伴發(fā)SRE;
②食管遠端有需要手術矯正的狹窄。
③食管壁損壞嚴重，縱隔有嚴重的感染壞死，組織水腫變脆，SRE時間超過24h，一期修補后不能愈合。
④術前或術中病人生命體征不穩(wěn)定;
⑤食管基礎病變嚴重，炎癥廣泛， 伴有糜爛潰瘍形成。不適合做一期修補手術者，可選用其他手術。
(3)修補成功的關鍵
①一般食管黏膜的破口比食管肌層破口大，應向兩端延長食管肌層切開，充分顯露食管黏膜破口的兩端，然后從食管黏膜破口兩端開始，做嚴密地縫合。無生機的、壞死不出血的肌肉組織應當切除。
②食管黏膜縫合技術要求較高，針距不能太遠，邊距不能太寬(均為3～5mm)，線結不能太松，也不能太緊造成組織切割，縫合之后食管黏膜嚴密對合不漏水。很多作者推薦用4-0薇喬(Vicryl)可吸收縫線做連續(xù)縫合。
③食管修補縫合之前，伸入手指探查食管遠端，預防遠端食管有瘢痕性狹窄。
④用帶有血管蒂的軟組織瓣，包蓋食管，并與食破口四周的食管壁做一圈縫合，使軟組織瓣與食管黏膜緊貼，迅速黏連愈合。外面可以再用人血纖維蛋白膠封堵加強。
⑤胸腔徹底清創(chuàng)，肺表面纖維膜剝脫，反復用抗生素鹽水沖洗胸腔，術后禁食水，充分有效的持續(xù)胃腸減壓，鼓勵病人咳嗽，使肺盡快脹滿胸腔也是成功的關鍵。
4.食管T形管引流術
(1)適應證：在SRE剖胸探查時發(fā)現(xiàn)縱隔污染嚴重，組織廣泛水腫、液化、壞死、無法進行一期食管修補。病人一般情況差，也無法進行食管切除者。
(2)手術操作注意事項
①T形管需要放置的時間較長(一般是21d)，如果T形管位置不當，可以壓迫主動脈等器官造成腐蝕損傷，引發(fā)嚴重的并發(fā)癥。所以T形管要遠離主動脈。引流管沿途可用可吸收細線固定2針在膈肌上，便于拔出。
②T形管內(nèi)徑在0.8cm以上，保證引流通暢。如果沒有大口徑T形管，Naylor建議將Portex胸腔閉式引流管的末端15.0cm縱行劈開，自制成T形管。縱行劈開后的一個臂插入胃內(nèi)，另一頭上端插入食管管腔中。
5.食管切除
(1)適應證：食管損傷嚴重，食管壁壞死超過內(nèi)徑的1/2;食管惡性腫瘤伴SRE：食管基礎病變嚴重不可逆，黏膜廣泛糜爛、潰瘍和瘢痕狹窄;中上段食管SRE或下段食管SRE波及到上段;多發(fā)性SRE等。如果病人一般情況好，能夠耐受手術，是食管切除的適應證。
(2)注意事項：食管切除后可根據(jù)病人的具體情況選用一期消化道重建，食管—胃吻合。也可選用二期消化道重建。一期先做胃造瘺，食管頸部處置。
6.放置食管腔內(nèi)支架
(1)適應證：SRE后延誤診斷時間長，不適合做一期食管修補，縱隔和胸膜腔污染不重，異物不多，不需要手術清創(chuàng);一期食管修補手術失敗，食管胸膜瘺復發(fā)，病人一般情況不能耐受開胸手術，拒絕空腸造瘺，要求經(jīng)口進食者。
(2)禁忌證：病人失去自主吞咽功能或吞咽會造成誤吸(雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷)者;SRE的破裂口太長(超過10cm)，放2個重疊的支架雖能封住破口，但支架外面無食管壁，不能自行愈合者;上段食管穿孔，高于第1胸椎平面者;SRE同時伴有食管靜脈曲張者;病人生命體征不穩(wěn)定，隨時可能發(fā)生心跳驟停者。
7.食管曠置和轉(zhuǎn)流手術
