宮頸復(fù)發(fā)癌一般治療
宮頸復(fù)發(fā)癌西醫(yī)治療
一、治療：
1.宮頸復(fù)發(fā)癌的治療原則：
1)宮頸復(fù)發(fā)癌的治療極為困難，其原因主要有：
①術(shù)后或放療后由于解剖變異，組織粘連，纖維化或已致的放射損傷等，不僅給再治療增加難度，且易發(fā)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥。
②根治性放療后復(fù)發(fā)(或未控)的再放療，無(wú)論腔內(nèi)還是體外照射，盆腔組織對(duì)放療的耐受量明顯降低，合理適中的放射劑量難以掌握，因此大多皆為姑息性治療。
③評(píng)估既往所致的放射損傷，周?chē)＝M織的耐受程度及預(yù)測(cè)放射敏感性等，目前尚無(wú)有效辦法。
④手術(shù)瘢痕，放療纖維化及機(jī)體免疫功能低下，影響瘤床的化療藥物濃度，機(jī)體對(duì)化療的耐受程度及化療效果。
復(fù)發(fā)癌的治療有上述特殊性及復(fù)雜性，因此，高度個(gè)別對(duì)待及綜合治療是十分重要的，應(yīng)根據(jù)復(fù)發(fā)部位和時(shí)間，腫瘤范圍及程度，初治方法，首次放療劑量及全身狀況等因素選擇不同的治療方案，盡管如此，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移癌的治療仍是臨床面臨的一大難題。
2)綜合國(guó)內(nèi)外治療經(jīng)驗(yàn)原則為：
①凡術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)者首選放射治療，若有手術(shù)切除可能時(shí)可行剖腹探查。
②放療后中心性復(fù)發(fā)者以手術(shù)治療為主，不宜手術(shù)者可考慮是否再放療。
③放療后盆腔復(fù)發(fā)宜行以化療為主，輔以姑息性放療的綜合治療，然而再次放療時(shí)須格外謹(jǐn)慎。
④遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多需綜合治療，可采取相應(yīng)部位的放療，手術(shù)或以化療為主的綜合治療，Russel等(1987)提出復(fù)發(fā)癌治療前強(qiáng)調(diào)對(duì)既往治療史，現(xiàn)病史作詳細(xì)詢問(wèn)，評(píng)估以前所致的損傷及了解腫瘤與周?chē)鞴俚年P(guān)系，因此需全面檢查，除有關(guān)的輔助檢查外，還應(yīng)作鋇灌腸，全消化道造影，膀胱鏡，乙狀結(jié)腸鏡等，重視這些檢查的結(jié)果，以考慮再治療方案的可行性。
2.治療方法：
下面按不同的復(fù)發(fā)部位介紹其相應(yīng)的治療方法：
1)廣泛切除術(shù)后復(fù)發(fā)的治療：
以放射治療為主，對(duì)較大的復(fù)發(fā)灶可采用化療與放療綜合。
①術(shù)后陰道殘端復(fù)發(fā)：一般采用體外照射與腔內(nèi)放療結(jié)合的治療方法，但應(yīng)有別于宮頸癌的常規(guī)放療，體外全盆照射腫瘤量(DT)40～45Gy/5～6周，陰道腔內(nèi)后裝治療總劑量20Gy/3～4周。
②陰道中下1/3復(fù)發(fā)：以腔內(nèi)放療為主，輔以體外照射，常選用陰道塞子容器進(jìn)行分次腔內(nèi)后裝治療，部分病例可采用組織間插植治療，其劑量應(yīng)根據(jù)復(fù)發(fā)腫瘤體積，腫瘤消退情況，周?chē)＝M織的耐量等適當(dāng)掌握，可參照陰道癌的治療(孫建衡，1994)，若腫瘤接近外陰，有可能切除者可行手術(shù)切除或術(shù)后再輔以腔內(nèi)放療。
③術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)：以體外放療為主，或化療與放療結(jié)合，體外放療常采用全盆照射方式，腫瘤量(DT)40～45Gy/5～6周，根據(jù)腫瘤縮小情況及放療副反應(yīng)等，可考慮縮野后局部增加劑量5～10Gy。
術(shù)后有淋巴轉(zhuǎn)移的病人，和十大危險(xiǎn)因素加起來(lái)，分?jǐn)?shù)在13分以上的高危險(xiǎn)群，如能接受輔助性治療，也可能有效降低復(fù)發(fā)率，分析125位有淋巴轉(zhuǎn)移的病人，追蹤10年后，接受化療(6次PVB)的96位復(fù)發(fā)率為34.4%(34/106)，遠(yuǎn)較沒(méi)接受化療的26位病人65.4%(17/26)的復(fù)發(fā)率低出甚多(P<0.01)。
與子宮廣泛手術(shù)和骨盆腔淋巴摘除手術(shù)治療的病人比較，都是早期子宮頸癌病人，復(fù)發(fā)率在10%～20%，因?yàn)閺?fù)發(fā)癌的治療不易，預(yù)后很差，病死率高達(dá)85%，復(fù)發(fā)的病人也只有13%能活過(guò)5年以上，其中影響最大的莫過(guò)于復(fù)發(fā)的部位，手術(shù)后密切追蹤復(fù)查也是很重要的一環(huán)，愈早發(fā)現(xiàn)，愈是中央復(fù)發(fā)癌，再治療后痊愈的幾率愈高。
手術(shù)后已有復(fù)發(fā)癌的病人，由于大多數(shù)子宮頸癌復(fù)發(fā)癌還是以局限性居多，因此能夠手術(shù)再次切除的仍以手術(shù)為佳，切除后再看病理組織學(xué)檢查結(jié)果，再考慮放療，化療或者同時(shí)合并放療和化療治療，不能再次切除的復(fù)發(fā)癌，應(yīng)該直接考慮放療，化療或合并兩者的治療。
2)放療后復(fù)發(fā)的治療：
①中心性復(fù)發(fā)：原則上宜手術(shù)者盡可能行手術(shù)切除，但在放療區(qū)域內(nèi)手術(shù)，難度較大，并發(fā)癥較多，故須嚴(yán)格選擇病人，中央復(fù)發(fā)癌有時(shí)只局限在陰道頂端，就是手術(shù)的陰道縫合處，不是抹片后有所發(fā)現(xiàn)，還以為是手術(shù)后正常的肉芽組織，所有的HSIL和零期癌都可以行電灼和部分陰道切除，前者以電灼為主，后者以部分陰道切除為主，但是邊緣要夠，都有很好的結(jié)果，表淺的侵犯癌，做一個(gè)較廣泛的部分陰道切除未嘗不可，分析有手術(shù)后定期追蹤的病人，這類病人最多，多半可以做小而合并癥也極小的手術(shù)，由于這部分病人的病灶多半靠近膀胱和直腸，因此膀胱和直腸黏膜也許會(huì)暴露出來(lái)，應(yīng)該將它上面的陰道兩側(cè)黏膜縫合起來(lái)，同時(shí)在手術(shù)后放10天導(dǎo)尿管，并給病人服用一些軟便藥，如果標(biāo)本檢查有肌肉層侵犯，邊緣都好的話，效果多半很好;如果邊緣不好，有癌細(xì)胞的話，還可以觀察一兩個(gè)月，有進(jìn)展就是惡化，可考慮手術(shù)，放療或化療。
臺(tái)北榮總醫(yī)院子宮頸癌(1983～1999)的復(fù)發(fā)病人323位，綜合分析12%可接受手術(shù)治療，其中50%做骨盆腔臟器摘除術(shù)，約40%做局部切除，經(jīng)由陰道做部分陰道切除居多，經(jīng)由腹部做局部切除較少，不到10%經(jīng)由陰道做激光或電灼以及冷凍等治療，兩年內(nèi)病死率是38.1%，其中最壞的是經(jīng)由腹部做局部切除和骨盆腔臟器摘除術(shù)，最好的是經(jīng)由陰道做局部治療。
王浩，陳惠楨等(1990)認(rèn)為凡無(wú)手術(shù)禁忌證的中心性復(fù)發(fā)皆適于手術(shù)治療，實(shí)際上相當(dāng)一部分病例不宜手術(shù)，如：
①中心性復(fù)發(fā)伴臨床難以判斷的宮旁復(fù)發(fā);
②術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)盆腔外轉(zhuǎn)移或固定于盆壁的腫塊;
③肥胖，老年患者或合并全身性疾患;
④單側(cè)下肢水腫，坐骨神經(jīng)痛和輸尿管梗阻，提示不能手術(shù)，王桂香等(1992)報(bào)道的83例中心性復(fù)發(fā)采用手術(shù)治療僅22例，占26.5%，采取手術(shù)治療除嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證外，還需恰如其分地選擇術(shù)式，充分的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備，精心的術(shù)后護(hù)理等。
晚期中央復(fù)發(fā)癌，向前侵犯膀胱多于向后侵犯直腸，這類病人由于病灶仍局限在骨盆腔中央，并沒(méi)有遠(yuǎn)端或淋巴轉(zhuǎn)移，可以考慮將復(fù)發(fā)病灶鄰近器官如膀胱或直腸切除，并做相關(guān)的大便或小便出口，稱為骨盆腔臟器廓清術(shù)(pelvic exenteration)，117位骨盆腔摘除手術(shù)中，以切除膀胱為主的前骨盆腔臟器摘除術(shù)(anterior exenteration)最多，占52.9%(62/117)，依次是膀胱和直腸一起摘除的全臟器摘除(total exenteration)38.5%(45/117)和切除直腸的后臟器摘除(posterior exenteration)8.6%(10/117)，手術(shù)的死亡率是4.3%(5/117)，2年存活率是28.2%(33/117)，不因子宮頸癌而死亡的雖有4人，5年存活率仍有21.5%(23/107)，從最近5年看，已經(jīng)沒(méi)有手術(shù)的死亡率，合并癥如漏尿等也沒(méi)有，此外，許多全臟器摘除幾乎都可以前骨盆腔臟器摘除所取代，主要以侵犯膀胱居多，侵犯直腸的也有，很少而且也比較表淺，直腸表面可以剝離，最多就是部分直腸切除并再做吻合，在膀胱方面，可只做部分膀胱切除以及輸尿管再植，也就是部分骨盆腔臟器摘除(partial exenteration)，以取代前骨盆腔臟器摘除，此外，在周邊復(fù)發(fā)癌中，有些病人也可以剝離，干凈地切除，事實(shí)上，少數(shù)病人有單側(cè)腎盂水腫，還只是骨盆腔粘連引起而已，因此，不要輕易地放棄病人，手術(shù)前的正電子發(fā)射斷層(FDG-PET)檢查，可以幫助澄清一些錯(cuò)誤的看法，因?yàn)橹挥写x活力的癌細(xì)胞對(duì)核素糖類FDG才有極大的興趣，已經(jīng)纖維化的組織細(xì)胞會(huì)降低對(duì)FIX3的吸收。
關(guān)于術(shù)式國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一，可從全子宮附件切除術(shù)至盆腔廓清術(shù)。
A.盆腔廓清術(shù)(pelvic exenteration)：自Brunschwig(1948)首先用于宮頸復(fù)發(fā)癌的治療以來(lái)，40多年的經(jīng)驗(yàn)累積和相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，至今已成為少數(shù)晚期及放療后中心性復(fù)發(fā)(或未控)宮頸癌的一種可行的拯救性治療方法，手術(shù)存活率和生存質(zhì)量不斷提高，病死率逐漸下降，劉熾明(1994)，張惜陰(1993)綜合國(guó)外文獻(xiàn)資料，5年生存率由20世紀(jì)50～60年代的22%～34.6%至70～80年代的32.3%～62.0%，手術(shù)死亡率由33.8%下降至3.0%，然而嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥等問(wèn)題限制了此類復(fù)雜手術(shù)的應(yīng)用，因此國(guó)內(nèi)外學(xué)者皆對(duì)此很慎重，近年Coleman等(1994)提示，在有些病例中可采用廣泛性子宮切除術(shù)代替盆腔廓清術(shù)。
B.廣泛性子宮切除術(shù)：20世紀(jì)80年代后有幾位作者認(rèn)為廣泛性子宮切除(包括盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)或部分盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣)適用于放療后未控及限于宮頸，病灶小且靜脈腎盂造影(IVP)正常的中心性復(fù)發(fā)者，結(jié)果提示可免行盆腔臟器切除而受益，但尿瘺的發(fā)生率仍很可觀，Rubin等(1987)，Coleman等(1994)報(bào)道5年生存率為62%和72%，直腸或膀胱陰道瘺發(fā)生率47.6%和28%，手術(shù)死亡率9.5%(Rubin等，1987)，術(shù)后并發(fā)癥率為42%(Coleman等，1994)。
C.次廣泛子宮切除或全子宮附件切除術(shù)：王桂香(1992)報(bào)道22例中心性復(fù)發(fā)手術(shù)治療的5年生存率為64.8%，認(rèn)為行一般的全子宮附件切除即可。
對(duì)不宜手術(shù)的中心性復(fù)發(fā)是否予以再放療，需根據(jù)復(fù)發(fā)時(shí)間，初次放療的具體情況等決定再放療的方式，劑量及分割，再次放療的并發(fā)癥會(huì)明顯增加，應(yīng)高度重視，王桂香等(1992)報(bào)告61例中心性復(fù)發(fā)接受再放療，5年生存率僅26.6%，放療后并發(fā)癥率為23%。
②放療后盆腔復(fù)發(fā)：多數(shù)對(duì)再次放療持否定態(tài)度，20世紀(jì)80年代后雖有作者報(bào)道再放療后的局部控制率達(dá)62%～64%，但并發(fā)癥仍達(dá)15%～50%(Puthanala，1982)，Russell(1987)也認(rèn)為對(duì)嚴(yán)格選擇的病例再放療仍可收效，目前多采用盆腔內(nèi)動(dòng)脈灌注化療藥物和(或)姑息性放療。
③遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的治療：宮頸癌根治性治療后出現(xiàn)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)，常有全身廣泛擴(kuò)散或合并盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)，故宜予以化療為主的綜合治療，少數(shù)病例如肺，肝的單發(fā)轉(zhuǎn)移灶可行手術(shù)切除，術(shù)后也需配合區(qū)域性化療，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移一般采用局部放療和輔以化療。
近年對(duì)晚期及復(fù)發(fā)宮頸癌的化療報(bào)道較多，異環(huán)磷酰胺(IFO)被認(rèn)為是宮頸復(fù)發(fā)癌最有效的單藥，總有效率為33%，含順鉑的聯(lián)合化療有效率可達(dá)43%～78%，完全反應(yīng)率為15%～29%，異環(huán)磷酰胺(IFO) 順鉑(DDP) 博萊霉素(BLM)治療復(fù)發(fā)晚期轉(zhuǎn)移癌的有效率為38%～69%，復(fù)發(fā)癌的姑息性全身化療效果仍不理想(Kruamr等，1991)，Lorvidnava (1991)均認(rèn)為動(dòng)脈內(nèi)化療可改善反應(yīng)率;Kigawa等(1992)報(bào)告用順鉑(DDP)50mg/m2 博萊霉素(BLM)30mg/m2髂內(nèi)動(dòng)脈灌注治療21例宮頸復(fù)發(fā)癌，總有效率達(dá)71.4%;Verma等(1994)對(duì)限于盆腔的12例復(fù)發(fā)性鱗癌單用卡鉑(CBP)300～400mg/m2動(dòng)脈化療，無(wú)1例有效;章文華等報(bào)道(1995)用介入療法，AP方案(E-ADM表柔比星 DDP順鉑)治療13例復(fù)發(fā)癌(部分合并姑息放療)，近期有效率23.15，平均生存10個(gè)月，可見(jiàn)聯(lián)合化療優(yōu)于單藥。
綜上所述，宮頸復(fù)發(fā)癌的治療包括近年開(kāi)展的免疫治療均有待深入研究。
二、預(yù)后：
宮頸復(fù)發(fā)癌的預(yù)后差，Manetta等(1992)報(bào)道1年存活率為10%～15%，5年存活率<5%，綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料，影響復(fù)發(fā)癌預(yù)后的主要因素有：復(fù)發(fā)部位，病灶大小，復(fù)發(fā)間隔時(shí)間，初治方法及再治療方案等。
1.復(fù)發(fā)部位及病灶大小：二者均明顯影響預(yù)后，中心性復(fù)發(fā)較宮旁及盆腔外復(fù)發(fā)預(yù)后好，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者預(yù)后更差，如骨轉(zhuǎn)移，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者平均生存均不到10個(gè)月，俞高志等(1994)報(bào)告130例骨轉(zhuǎn)移中僅1例生存5年以上，Coleman等(1994)報(bào)道局限于宮頸，小于2cm的復(fù)發(fā)病灶，靜脈腎盂造影(IVP)正常者與病灶大于2cm者比較，采用根治性子宮切除術(shù)后其5年生存率有顯著差異，分別為90%和64%，10年生存率為80%和48%，中位生存148個(gè)月和87個(gè)月。
骨轉(zhuǎn)移發(fā)生最早的時(shí)間為首次診斷后8個(gè)月，最長(zhǎng)間距為13年，69%的患者在第一次治療后30個(gè)月內(nèi)做出診斷，96%患者18個(gè)月內(nèi)死亡。
關(guān)于復(fù)發(fā)癌及持續(xù)復(fù)發(fā)的部位，在根治手術(shù)后，1/4復(fù)發(fā)癌發(fā)生在陰道上段或術(shù)前宮頸部位，放射治療后27%發(fā)生在宮頸，子宮或陰道上段，6%在陰道2/3，43%在宮旁結(jié)締組織包括骨盆壁，16%遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，8%不詳。
患者放射治療以后可以出現(xiàn)輸尿管梗阻現(xiàn)象，而在治療前其功能是正常的，輸尿管梗阻可能是由于放射后纖維化引起，但95%的梗阻是由于病情進(jìn)展而引起，如果中心性病灶不明顯，患者治療后出現(xiàn)找不到其他原因能引起的輸尿管梗阻，應(yīng)進(jìn)行剖腹探查，并做選擇性的活檢以明確復(fù)發(fā)癌的診斷，如無(wú)復(fù)發(fā)癌存在而有輸尿管梗阻即應(yīng)考慮做排尿改道。
2.復(fù)發(fā)時(shí)間：復(fù)發(fā)間隔時(shí)間長(zhǎng)，組織對(duì)再放療的耐受相對(duì)增加，并由于血管修復(fù)和側(cè)支再建，達(dá)到局部病灶的化療藥物濃度增加，因此有利于改善復(fù)發(fā)再治療的效果，張曉春等(1995)報(bào)道2年后復(fù)發(fā)的預(yù)后明顯好于2年內(nèi)復(fù)發(fā)者，中位生存分別為18個(gè)月和10個(gè)月。
3.初始方法：有放療史者預(yù)后差，Verma等(1994)報(bào)道盆腔放療區(qū)域內(nèi)復(fù)發(fā)灶對(duì)化療的反應(yīng)率僅15%～20%，盆腔外轉(zhuǎn)移的化療反應(yīng)率為50%，張曉春等(1995)報(bào)道術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)后明顯好于手術(shù)加放療及單純放療后復(fù)發(fā)，中位生存分別為24個(gè)月，12個(gè)月和10個(gè)月，Long等(1995)應(yīng)用聯(lián)合化療治療晚期復(fù)發(fā)癌，結(jié)果提示有無(wú)放療史的反應(yīng)率明顯不同(61%∶83%)，50%死于1年內(nèi)，85%死于3年內(nèi)。
4.再治療方法：與預(yù)后密切相關(guān)，經(jīng)手術(shù)治療的復(fù)發(fā)癌5年生存率高于其他手段治療后的病例，劉熾明(1994)綜合文獻(xiàn)報(bào)道盆腔廓清術(shù)后的5年存活率為22%～58%，張曉春等(1995)總結(jié)術(shù)后復(fù)發(fā)經(jīng)放射治療后中位生存24個(gè)月，而放療后復(fù)發(fā)經(jīng)再放療和(或)化療者預(yù)后差，中位生存僅10～12個(gè)月。
