小兒多器官功能障礙綜合征一般治療

　　(一)治療

　　MODS由于是感染、損傷、缺血等因素刺激引起的機體炎癥反應(yīng)失控所導致的器官損傷，多種介質(zhì)參與發(fā)病，它實質(zhì)是一種“介質(zhì)病”，在細胞因子之間、細胞因子與其他介質(zhì)之間存在著復雜的連鎖反應(yīng)和網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系。阻斷這些因子的產(chǎn)生和作用以預防發(fā)生MODS或在MODS已經(jīng)發(fā)生后阻斷其序貫性進展，為治療MODS開辟了新的途徑，但目前還沒有任何一種療法能作為解決MODS所有問題的萬能鑰匙(magic bullet)，多種方法或制劑的綜合療法的應(yīng)用(即雞尾酒或綜合療法cooktail therapy)是最好的治療。

　　MODS一旦發(fā)生，病情進展迅速，由于病因復雜，各器官相互關(guān)聯(lián)，治療矛盾較多，治療十分困難，有些治療可能還是醫(yī)源性致病因素，治療不當或治療過度均可加重病情，關(guān)鍵在于早期診斷，及時合理治療，既要注意病因及其共性的治療原則，又要重點加強靶器官功能障礙的監(jiān)護和治療。MODS的治療必須采取綜合和序貫治療方法，又要防止醫(yī)療干預過度。有SIRS表現(xiàn)時，即應(yīng)注意MODS的診斷，不要過分追求MOF的診斷標準，因為一旦發(fā)生MOF則可能已至病情末期。凡有可能引起MODS/MOF的3個主要環(huán)節(jié)，即侵襲(嚴重感染、休克、嚴重創(chuàng)傷或大手術(shù)后)、免疫防御功能下降、醫(yī)源性因素等引起病情加重時，均應(yīng)早期采取防治措施，阻止單一臟器功能障礙(monorgan dysfunction)或衰竭向多臟器功能障礙/衰竭發(fā)展。

　　應(yīng)隨著病情的進展，評估器官功能障礙好轉(zhuǎn)或嚴重程度，以便及時修正治療計劃，有條件應(yīng)進行血流動力學監(jiān)測，MODS/MOF無統(tǒng)一的標準治療常規(guī)，所采取措施，主要是針對各器官功能障礙的對策組合，同時還要不斷分析觀察研究在治療已發(fā)生功能障礙/衰竭器官時，此種治療措施對其他臟器所產(chǎn)生的影響(如機械通氣對心臟輸出功能的影響)，并采取必要措施減少其影響。國外治療趨勢是：①輸入保護性因子或應(yīng)用針對損傷性細胞因子的單克隆抗體，以調(diào)節(jié)免疫功能和減輕炎癥反應(yīng);②輸入前列腺素、血小板活化因子，以調(diào)節(jié)特異性和非特異性環(huán)氧乙酸代謝及營養(yǎng);③應(yīng)用凈化治療，以過濾或吸收毒素及代謝產(chǎn)物;④擴容時應(yīng)用3%～4%高張鹽水，以減輕間質(zhì)和細胞水腫，從而改善組織缺血及低氧血癥，并降低MODS的發(fā)生與發(fā)展;⑤應(yīng)用β-內(nèi)啡肽拮抗劑及類固醇，以改善外周血管對腎上腺素刺激的反應(yīng);⑥非洋地黃類正性肌力藥物，血管擴張藥聯(lián)合應(yīng)用不僅可改善心血管功能，且可改善循環(huán)，有利組織灌注;⑦應(yīng)用己酮可可堿(Pentoxifylline)降低血液黏稠度，改善微循環(huán)血流量及活性細胞在血管內(nèi)皮的黏附性，以阻止炎癥介質(zhì)釋放;⑧應(yīng)用氯化鎂ATP復合物靜脈輸入，可改善微循環(huán)血流及細胞內(nèi)線粒體鎂的水平、ATP貯存和細胞代謝功能;⑨氧自由基清除劑如黃嘌呤、奧古蛋白(超氧化物歧化酶)、過氧化氫酶、谷胱甘肽還原酶、維生素E、大劑量維生素C及甘露醇等，可防止或預防低氧引起的細胞損傷;⑩使用鈣通道阻滯藥以減輕細胞內(nèi)鈣超載等。

　　1.一般措施

　　(1)重點觀察和監(jiān)護：凡危重疾病尤其感染性休克、嚴重感染、敗血癥等，均應(yīng)重點進行觀察和監(jiān)護，重點觀察項目是體溫、呼吸、脈搏、心率(包括心律、心音強弱)、血壓、尿量、血小板計數(shù)、電解質(zhì)、心電圖、血氣分析、中心靜脈壓、肝腎功能和凝血及纖溶系統(tǒng)指標等，根據(jù)病情變化，隨時調(diào)整治療方案，有條件和必要時可作血流動力學監(jiān)測和Swan-Gang導管監(jiān)測肺毛細血管楔壓。

　　(2)對癥治療：迅速建立靜脈通道(嚴重休克靜脈穿刺難以成功時可行骨髓內(nèi)輸液)，維持有效血容量，保持電解質(zhì)平衡，矯治貧血及低蛋白血癥、脫水、酸中毒等，并應(yīng)早期注意能量供應(yīng)。

　　(3)評價器官功能：了解既往病史，對共存癥如先心病、營養(yǎng)不良、免疫低下及各系統(tǒng)器官是否產(chǎn)生障礙的評價，隨時注意有可能發(fā)生功能衰竭的器官系統(tǒng)，給予積極支持療法。

　　2.控制感染 感染是MODS的主要原因之一，控制感染是治療MODS的關(guān)鍵。首先根據(jù)感染的途徑，如呼吸道、神經(jīng)系統(tǒng)、腹腔內(nèi)或泌尿道等，分析可能的致病菌，選用對革蘭陰性或陽性細菌有殺菌能力的抗生素，一般兩種聯(lián)合應(yīng)用，然后根據(jù)血、尿、體溫和感染灶致病菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗，選用敏感抗生素，如發(fā)現(xiàn)膿腫或膿胸應(yīng)立即切開或穿刺排膿。

　　3.控制休克 休克是MODS常見病因，不但要糾正顯性失代償性休克(cover decompensated shock)，而且要及早注意糾正隱性代償性休克(cover compensated shock)，一旦休克發(fā)生要注意休克的分型，及時穩(wěn)妥擴容(心源性休克應(yīng)在改善心功能基礎(chǔ)上慎重補充血容量，不能迅速擴容)，在擴容基礎(chǔ)上可應(yīng)用血管活性藥物，以改善微循環(huán)，增加組織血液灌流。

　　4.清除壞死組織和感染灶、控制膿毒癥使用有效的抗生素控制感染，但對腸道厭氧菌需注意保護，因為這是一道有效抑制腸道需氧致病菌黏附黏膜并獲得入侵位點的生物學屏障，因此，除非有明確指征，一般不宜隨便使用抗厭氧菌的抗生素，尤其是主要經(jīng)膽道排泄的抗生素。對壞死組織要及早徹底清除。

　　5.早期臟器功能支持 凡嚴重感染、休克、創(chuàng)傷均應(yīng)首先保持充分的循環(huán)血量，從而早期糾正血容量不足和微循環(huán)障礙是防止MOF發(fā)生發(fā)展的重要因素，須迅速應(yīng)用晶體液擴容，然后根據(jù)情況應(yīng)用膠體液，如血細胞比容低于30%，可適當應(yīng)用全血，以助攜氧和細胞的供氧。

　　同時尚應(yīng)注意心輸出量，有條件時可插Swan-Gang導管，測量肺動脈楔壓，對預防心肺功能衰竭有重要作用。心臟支持應(yīng)以補充血容量開始，如有前后負荷增加或心臟收縮功能減退，可慎重應(yīng)用正性肌力藥或血管活性藥，多巴胺和多巴酚丁胺是常用的血管活性藥，當血容量補充后，周圍循環(huán)仍不能改善，而中心靜脈壓上升時，提示血容量已足，不能繼續(xù)擴容，而需用血管擴張劑和改善心功能的藥物。

　　6.保護腎功能 血容量補足后，必須注意尿量，保護腎功能。襻利尿劑對防止急性腎衰有良好作用，在補充血容量后，如尿量仍不增加，且血尿素和肌酐上升，可應(yīng)用呋塞米(速尿)1mg/kg，半小時靜注1次，劑量加倍，直至尿量滿意為止，4～5次，總量不超過10mg/kg。若仍無利尿作用，則再增加劑量也無益，應(yīng)尋找原因。在充分補充血容量的同時，早期應(yīng)用呋塞米，常可使少尿性腎衰逆轉(zhuǎn)為多尿性。腎衰，所以應(yīng)反復測定尿量和尿液成分。對膿毒癥患兒應(yīng)特別重視，因此類患兒即使尿量足夠但尿鈉降低，說明腎臟雖可排出正常尿量，但正在通過儲鈉以維持血容量，因此即使尿量正常，仍需繼續(xù)輸液以增加血容量，同時應(yīng)注意避免應(yīng)用有腎毒性的藥物，以維護腎功能。

　　7.營養(yǎng)支持 代謝紊亂、能量危機(Energy Crisis)是產(chǎn)生MODS及造成患兒死亡的重要因素，美國一項統(tǒng)計ICU住院患兒15%～20%可出現(xiàn)急性蛋白營養(yǎng)不良(Acute Protein-Energy Malnutrition)，營養(yǎng)支持可控制能量危機及代謝紊亂，從而減少并發(fā)癥。MODS/MOF是一種高代謝狀態(tài)，特征為靜息狀態(tài)能量消耗增多，氧消耗、心輸出量、二氧化碳增多。氨基酸作為能量基質(zhì)而被代謝，尿氮排出增加，可導致嚴重的蛋白分解，故必須注意熱能補給和氮平衡，早期進行營養(yǎng)和代謝支持，提供足夠熱卡，減少氨基酸作為能量消耗，減少肌肉蛋白質(zhì)的分解代謝，促進蛋白質(zhì)合成，防止營養(yǎng)和代謝紊亂，支持各臟器系統(tǒng)的功能。病危不能進食時，應(yīng)行胃腸外營養(yǎng)，但注意不可補充過多非蛋白熱量，否則可導致肝脂肪變，高滲性昏迷，而且可干擾巨噬細胞功能。

　　8.防止醫(yī)源性疾病 注意在加強治療中的醫(yī)源性損害，如輸液不宜過多過快，以防產(chǎn)生心衰、肺水腫;避免過多應(yīng)用氯化鈉，尤其碳酸氫鈉，因為在嚴重肺功能不全情況下，大量輸入碳酸氫鈉可使PaCO2增高，導致呼吸性酸中毒及pH值下降，肺部有損傷及休克患兒，不要不適當?shù)妮斪⑷搜椎鞍谆蚱渌褐破罚苊馐褂脤ζ鞴俣拘源蟮乃幬铮瑱C械通氣時注意避免氣壓傷及肺部感染，控制輸用庫存陳舊血，因為庫存6天以上的血含有大量微粒，包括已凝集變性的血小板、細胞碎屑、纖維蛋白及其他纖維蛋白沉淀物等，它們可引起微血栓及其他并發(fā)癥。

　　9.抗炎癥介質(zhì)治療 MODS已被認為是一種“介質(zhì)病”(Mediators disease)，在于機體過度釋放眾多炎癥介質(zhì)所引起的炎癥反應(yīng)失控時;激發(fā)的連鎖反應(yīng)導致遠距離器官功能障礙或衰竭，以及在某些情況下，單純抗生素治療或外科手術(shù)引流可能無濟于事。介質(zhì)療法就是針對潛在的啟動因子、全身性介質(zhì)、增效因子和損傷效應(yīng)器的可能治療方法。

　　(1)抗內(nèi)毒素治療：抗內(nèi)毒素單克隆抗體制劑，E5和HA-1A。E5是直接針對脂多糖類脂A(Lipid A)IgA抗體，它可以同各種與臨床有關(guān)的革蘭陰性菌的脂多糖結(jié)合。HA-1A是一種內(nèi)毒素核心糖脂的人單克隆抗體。試驗證明，HA-1A能使革蘭陰性菌血癥患者的病死率從40%下降至30%，目前雖均在動物試驗階段，但顯示出良好前景。

　　(2)抗細胞因子療法：抗細胞因子有兩種對策，一是抑制或減少細胞因子的合成或釋放;二是削弱或阻斷細胞因子的作用。細胞內(nèi)cAMP水平的增加可能通過某種未知機制阻斷TNF基因的轉(zhuǎn)錄活性，從而降低LPS刺激后TNF mRNA的擴增。己酮可可堿(Pentoxifylline)通過增加細胞內(nèi)cAMP的濃度可明顯減少TNF產(chǎn)生。氨力農(nóng)(氨吡酮)是一種磷酸二酯酶Ⅲ的選擇性抑制劑，能增加細胞內(nèi)cAMP的濃度，阻斷TNF產(chǎn)生，甚至比己酮可可堿作用更強。某些β受體激動藥包括多巴酚丁胺也可通過增加細胞內(nèi)cAMP濃度減少TNF的產(chǎn)生。皮質(zhì)類固醇通過減少TNF mRNA的翻譯活性能減少TNF對刺激的反應(yīng)性分泌。當巨噬細胞受內(nèi)毒素刺激后，即給予地塞米松，可明顯抑制TNF的基因轉(zhuǎn)錄、TNF mRNA翻譯阻止TNF的合成。然而大劑量應(yīng)用雖可阻止TNF合成，但卻能引起持久的非特異性的免疫抑制。而且，當mRNA翻譯已經(jīng)開始進行，糖皮質(zhì)激素則不起作用，這一結(jié)果可以解釋臨床上在敗血癥已經(jīng)進展的情況下使用糖皮質(zhì)激素作用甚差的原因之一。

　　為了阻斷或削弱細胞因子，目前用3類藥物：

　　①抗體，包括細胞因子抗體或抗受體抗體，可影響細胞因子的釋放，例如抗腫瘤壞死因子抗體(Anti-TNF)、受體抗體(Anti-LIIR)、抗白介素-1抗體(Anti-IL-1)等。

　　②抑制物，即受體的細胞外片段脫落，進入血液循環(huán)后與相應(yīng)細胞因子結(jié)合，阻止生物效應(yīng)的產(chǎn)生。例如可溶性腫瘤壞死因子受體(sTNFR)、可溶性白介素-1受體抗體(sIL-1Rs)等。

　　③受體拮抗物，即某些類細胞因子分子與相應(yīng)的受體結(jié)合，使信息的轉(zhuǎn)錄機制無法啟動。例如，白介素-1受體拮抗藥(IL-1Rα)、血小板活化因子受體拮抗藥(PAFα)等。目前世界范圍內(nèi)正在就不同細胞因子的抗體進行前瞻性隨機對照的臨床試驗研究。其中作用明確、療效肯定的有TNF-α單克隆抗體(TNF-Mab)，IL-1受體拮抗藥(IL-1Rα)和PAF受體拮抗藥(PAFα)，分別已進入Ⅰ～Ⅲ期臨床試驗階段。

　　10.中醫(yī)中藥防治MODS 中醫(yī)應(yīng)用清熱解毒、通里攻下、活血化瘀等治療法則，通過清除內(nèi)毒素、保護腸道屏障、拮抗炎癥細胞因子、提高機體免疫力、增加器官功能儲備等途徑，起到“菌毒并治”、“釜底抽薪”的功效，進而防治MODS。

　　(二)預后

　　MODS的病程與原發(fā)病、治療模式密切相關(guān)。有資料顯示：1505例sepsis、MODS的病死率57%，急性期(30天內(nèi))存活的病人，追蹤其5年平均生存時間為4.08年，而對照組則平均為8.03年，上述差別的原因尚待進一步觀察分析。