小兒感染性休克一般治療
一、治療
根據(jù)“急則治標(biāo)，緩則治本”的原則，感染性休克早期治療原則是治療原發(fā)病和糾正臟器低灌注并重。以維持氣道通暢、保證組織氧合、積極消除休克直接病因或誘因、糾正血流動(dòng)力學(xué)異常為休克初始治療目標(biāo)。休克治療時(shí)常需要建立2條以上的靜脈治療通路。
1.液體療法是臨床早期治療休克最重要的措施，準(zhǔn)確地運(yùn)用液體療法常可使早期休克患兒轉(zhuǎn)危為安。臨床醫(yī)師應(yīng)通過自己實(shí)踐，不斷積累和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，避免公式化輸液方法。
(1)國內(nèi)傳統(tǒng)的擴(kuò)容原則和措施：常以中毒性痢疾休克為例，原則是一早二快三足量，分快速(首批)、繼續(xù)、維持三階段。
①首批快速輸液：30～60min內(nèi)靜脈快速輸入10～20ml/kg等張含鈉液體。如2∶1液、碳酸氫鈉液或生理鹽水。
②繼續(xù)輸液：根據(jù)估計(jì)的脫水程度或首批快速輸液后反應(yīng)，繼續(xù)按每批10～20ml/kg靜脈輸液，一般給予2～3次，直至休克基本糾正。此階段除床邊監(jiān)測(cè)尿量、心率、呼吸和血壓外，應(yīng)酌情對(duì)血常規(guī)、血?dú)狻⒀湍δ苓M(jìn)行監(jiān)測(cè)。
③維持輸液：指休克基本糾正后24h內(nèi)輸液。一般按正常生理需要量。70%給予，即50～80ml/kg，可給含鉀的維持液。
(2)關(guān)于液體療法的一些具體問題：
①快速擴(kuò)容：因額外丟失(吐、瀉、出血或體腔內(nèi)滲出)或入量不足存在低血容量因素的原發(fā)性休克患兒，必須按低血容量休克給予快速擴(kuò)容。體格檢查和插導(dǎo)尿管尿量監(jiān)測(cè)即可有效估計(jì)脫水程度。必須盡快建立靜脈通路，必要時(shí)先給予骨髓輸液。且勿因?qū)ふ一蚺渲媚撤N特定液體而耽誤時(shí)間。主管醫(yī)師必須明確告訴護(hù)士輸液泵應(yīng)設(shè)定的速度，并隨時(shí)調(diào)整;不能立即獲得輸液泵時(shí)，應(yīng)進(jìn)行靜脈推注。一般以每10～30分鐘10～20ml/kg速度進(jìn)入，最多重復(fù)3次。如擴(kuò)容總量達(dá)50～100ml/kg以上，需行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓和Doppler心臟B超動(dòng)態(tài)心功能監(jiān)測(cè)，以利對(duì)休克發(fā)病機(jī)制作進(jìn)一步分析。此時(shí)對(duì)毛細(xì)血管滲漏引起的體腔積液(如腹腔、胸腔、心包腔)和隱匿性出血應(yīng)提高警惕。
②存在心臟功能受損時(shí)：住院治療期間發(fā)生的休克，多存在心臟功能受損，必須采取更為慎重的擴(kuò)容方法。首先要仔細(xì)分析體內(nèi)總液體量的平衡關(guān)系(包括細(xì)胞內(nèi)、血管內(nèi)和第三間隙體液分布，尤其是此時(shí)的有效循環(huán)血量)，心肺功能受損程度和肺循環(huán)狀態(tài)。在此基礎(chǔ)上決定補(bǔ)液方案，邊擴(kuò)容邊調(diào)整。一般補(bǔ)液速度、總量均應(yīng)較原發(fā)性休克保守：以每10～30分鐘5～10ml/kg給予，如1～2h內(nèi)擴(kuò)容總量達(dá)50ml/kg以上，則須實(shí)行更有效的監(jiān)測(cè)，分析病情后重新調(diào)整治療方案。特別要注意呼吸頻率和肺部啰音，X胸片亦有助心功能和肺循環(huán)狀態(tài)的監(jiān)測(cè)，并應(yīng)早期給予正壓呼吸支持。
③常規(guī)方法：先用晶體液擴(kuò)容，可稀釋血液而改善微循環(huán)的血液流變學(xué)。以2∶1液為首選，也可先用林格液或生理鹽水代替，但應(yīng)避免葡萄糖輸入。液體張力可根據(jù)原發(fā)病、年齡和休克程度考慮，腸道感染等存在液體丟失者用等張液、暴發(fā)性流腦或重癥病毒腦炎如無額外液體丟失，因常伴腦水腫可先用1/3～1/2張力含鈉液體，院內(nèi)危重癥發(fā)生休克可用1/2～2/3張力含鈉液。根據(jù)血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)和血紅蛋白、血漿蛋白將膠體液和晶體液進(jìn)行合理配合。小嬰兒宜選偏低張力(1/2張力左右)液體、重度休克者宜選偏高張力液體。有報(bào)道應(yīng)用高張含鈉液(3%～7.5%氯化鈉)復(fù)蘇，有利于迅速改善血壓、心輸出量和消除細(xì)胞水腫，兒科尚無經(jīng)驗(yàn)。輸入晶體液4h后僅20%存留于血管內(nèi)，所以如單用晶體液擴(kuò)容，需要較多液量，但機(jī)體恢復(fù)后，滲漏出的晶體液可在較短時(shí)間內(nèi)(2～3天)從體內(nèi)排出。
④膠體液的應(yīng)用：包括全血、血漿、白蛋白和各種人工合成的血漿代用品。右旋糖酐分為中、低和小分子。膠體液一般擴(kuò)容效果較好，如25%白蛋白溶液4ml/kg(1g/kg)，可使血容量增加20ml/kg。適當(dāng)應(yīng)用膠體液可以減少輸液總量，防止組織間隙過度水腫而影響氧的彌散和器官功能。一般以維持膠體滲透壓不低于20mmol/L，血細(xì)胞壓積>25%或血紅蛋白>8～10g/dl為宜。在重度感染性休克，尤其是伴有體液額外丟失或晶體液擴(kuò)容效果不理想時(shí)，可首選白蛋白0.5～2g/kg，也可應(yīng)用血漿。欲擴(kuò)容與改善微循環(huán)同時(shí)進(jìn)行時(shí)，可選用低分子右旋糖酐(分子量4萬)。該制品缺點(diǎn)是偶有過敏反應(yīng)、還可使血小板下降，并可干擾血型鑒定。庫存血存在以下缺陷和危險(xiǎn)因素：紅細(xì)胞破壞多、血紅蛋白攜氧能力下降、血小板功能受損、凝血因子下降、可引起高血鉀和低血鈣;大量破壞的細(xì)胞可形成微聚物引起血管內(nèi)皮損傷，加重或發(fā)生ARDS、DIC。因此感染性休克應(yīng)盡量避免輸陳舊庫血。
(3)糾正代謝性酸中毒：研究證明pH降至7.25時(shí)，對(duì)心血管功能和血管活性物發(fā)揮作用無不利影響，因此以維持血pH>7.20為治療目標(biāo)。按1～2mEq/kg，即5%碳酸氫鈉2～3ml/kg稀釋成等滲液后重復(fù)緩慢給予。如已測(cè)定血?dú)庵担砂匆韵鹿接?jì)算：0.3×公斤體重×BE=碳酸氫鈉mEq數(shù)。因反復(fù)多次滴注碳酸氫鈉可引起高鈉血癥和高滲血癥，故當(dāng)劑量超過10mEq/kg時(shí)必須監(jiān)測(cè)血鈉，如Na >150mmol/L應(yīng)采取其他制劑或方法。
(4)電解質(zhì)異常：酸中毒糾正后可能發(fā)生其他電解質(zhì)異常，主要是低鈣、低鉀、高血糖或低血糖等。
①低鈣血癥：當(dāng)Ca2 <0.9mmol/L時(shí)，應(yīng)給予干預(yù)，可用100mg/kg葡萄糖酸鈣或20mg/kg氯化鈣靜脈推注。
②低鉀血癥：K <2.5mmol/L時(shí)按0.5mmol/(kg·h)持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。
③高血糖：高血糖常出現(xiàn)在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)的休克患兒。一旦應(yīng)激狀態(tài)消失血糖可回至穩(wěn)態(tài)，在應(yīng)激未控制之前，如血糖>300mmol/L可加用胰島素。
④低血糖：低血糖可能發(fā)生在糖原耗竭或血糖穩(wěn)態(tài)機(jī)制衰竭(包括腎上腺皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、兒茶酚胺、胰高糖素)的嬰兒休克病例。需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，并維持適宜的靜脈糖速。
2.給氧和呼吸支持 由于休克時(shí)呼吸肌低灌注、酸中毒、電解質(zhì)紊亂使呼吸肌缺血缺氧，盡管開始階段血?dú)怙@示通氣過度，但通氣功能已處于潛在衰竭狀態(tài)。一旦稍有氣道分泌物潴留或治療操作如穿刺、影像學(xué)檢查、體位改變等均可導(dǎo)致呼吸衰竭。
早期休克患兒應(yīng)立即予鼻導(dǎo)管或口罩給氧。重度休克應(yīng)給予正壓呼吸支持：小嬰兒以鼻塞持續(xù)氣道正壓(NCPAP)為首選，要給予足夠氣流量，年長(zhǎng)兒可選用面罩CPAP，短期內(nèi)均可選擇較高吸入氧濃度以維持氧分壓在100mmHg左右。如患兒出現(xiàn)明顯呼吸困難，應(yīng)及時(shí)經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣。務(wù)必使呼吸機(jī)與患兒自主呼吸完全合拍。 3.血管活性藥物 國內(nèi)應(yīng)用的血管活性藥物有三類：一為交感-腎上腺素能神經(jīng)興奮劑，主要是兒茶酚胺類藥物，多數(shù)對(duì)α、β受體均有興奮作用，其作用強(qiáng)弱與劑量關(guān)系密切。二類為交感-腎上腺素能神經(jīng)阻滯藥，可逆轉(zhuǎn)α、β受體的異常興奮，但療效有爭(zhēng)議，很少單獨(dú)使用。三類為副交感膽堿能神經(jīng)抑制劑，能阻滯節(jié)后膽堿能神經(jīng)支配效應(yīng)器上的M受體，使用廣泛。
血管活性藥物是藥物靶效應(yīng)策略在臨床應(yīng)用的典型實(shí)例。
(1)注意事項(xiàng)：現(xiàn)就此類藥物應(yīng)用的注意事項(xiàng)敘述如下：
①藥物的臨床效果：是受體和交感和副交感神經(jīng)反射作用的綜合藥理效應(yīng)。尤其是心率加速，不要誤認(rèn)為病情加重或治療無效。
②此類藥物的藥動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：是起效快(2～5min)，10～15min達(dá)到峰效應(yīng)，停止用藥后5～15min作用消失。藥物劑量效應(yīng)反應(yīng)明顯，但個(gè)體差異大。應(yīng)用必須個(gè)體化，即尋找出該患兒在此病情階段的適宜劑量和配伍藥物。為此，應(yīng)在有效擴(kuò)容和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)下，進(jìn)行血管活性藥物劑量的調(diào)節(jié)觀察。否則不易得出正確結(jié)論。
③現(xiàn)代藥理學(xué)的受體學(xué)說：按現(xiàn)代藥理學(xué)的受體學(xué)說多種血管活性藥物同時(shí)應(yīng)用，可能因受體被飽和或受體競(jìng)爭(zhēng)狀態(tài)而失效。但臨床情況并非與此理論完全一致，提示該學(xué)說仍存在局限性。目前多主張2～4種此類藥物小劑量聯(lián)合應(yīng)用，以獲得協(xié)同或相加效果，如血管擴(kuò)張劑(酚妥拉明、硝普鈉和山莨菪堿)和正性肌力藥的聯(lián)合應(yīng)用。
④確定起始劑量，遞增速度和最大劑量：根據(jù)病情輕重常以低～中等劑量開始，逐漸遞增。一般5～10min遞增1次，危重病例則直接應(yīng)用中～高劑量。遞增劑量需根據(jù)病情嚴(yán)重度而定。一般最大劑量范圍如下：多巴胺、多巴酚丁胺20～25μg/(kg·min)，腎上腺素2μg (kg·min)，去甲腎上腺素1μg/(kg·min)。但根據(jù)臨床反應(yīng)可酌情改變。如多巴胺可達(dá)30～40μg/(kg·min)。
(2)血管活性藥物：
①多巴胺：多巴胺為早期休克常用藥物，劑量5～20μg/(kg·min)。劑量不同對(duì)受體的作用亦不同。小劑量：<5μg /(kg·min)，存在擴(kuò)張腎血管作用，5～10μg/(kg·min)主要為β受體興奮作用，>20μg/(kg·min)為興奮α受體效應(yīng)。
②多巴酚丁胺：為人工合成兒茶酚胺，由異丙腎上腺素制成。β1效應(yīng)較多巴胺強(qiáng)，可加強(qiáng)心肌收縮力。常規(guī)劑量幾乎不引起血管收縮的α受體效應(yīng)。但心輸出量增加后，也可間接使腎與內(nèi)臟血流量增多。用量5～20μg/(kg·min)。
③重酒石酸間羥胺(阿拉明)：為人工合成藥物。可直接作用于α和β受體，但以興奮α受體為主，使血壓升高。劑量5～15μg/(kg·min)。
④腎上腺素：0.05～0.20μg/(kg·min)興奮β受體，具有正性肌力、正性頻率和擴(kuò)張血管作用。0.5～2.0μg/(kg·min)以興奮血管α受體為主，使血管阻力增加，血壓升高。常用于心跳呼吸驟停和心肺復(fù)蘇后休克狀態(tài)。
⑤去甲基腎上腺素：是腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放的主要介質(zhì)。0.02μg/(kg·min)有β1效應(yīng)，但更重要的是興奮α受體，表現(xiàn)強(qiáng)力的縮血管作用，皮膚、黏膜最明顯，腎、肝、腸系膜、肌肉次之。血管收縮使外周阻力增加，血壓升高。用量：0.02～0.2μg/(kg·min)。血壓穩(wěn)定后逐漸減量、漸停。以往認(rèn)為其副作用較多，如臟器、組織缺血，易發(fā)生腎衰與局部組織壞死。但近年來又有重新起用該藥趨勢(shì)。
⑥莨菪類藥物：可調(diào)節(jié)微循環(huán)舒縮紊亂，既能解除兒茶酚胺所致血管痙攣，又可對(duì)抗乙酰膽堿的擴(kuò)血管作用。常用山莨菪堿(654-2)：1～3mg/kg，每15分鐘靜脈注射1次，使用10次無效換用其他血管活性藥物。如面色轉(zhuǎn)紅、肢體溫暖、血壓回升、尿量增多，則延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間，每30～60分鐘1次。病情穩(wěn)定后再逐漸減量。
⑦氨力農(nóng)(amrinone)或米力農(nóng)(milrinone)：是非強(qiáng)心甙、非兒茶酚胺類強(qiáng)心藥，系磷酸二酯酶Ⅱ抑制劑。通過抑制心肌的磷酸二酯酶Ⅱ，提高心肌環(huán)磷酸腺苷(cAMP)濃度，使細(xì)胞內(nèi)鈣濃度增高而增強(qiáng)心肌收縮力，且有擴(kuò)血管作用。用法：負(fù)荷量0.75mg/kg，維持量5～15μg/(kg·min)。米力農(nóng)作用較氨力農(nóng)強(qiáng)4倍。在有效循環(huán)血量不足或劑量過大時(shí)，應(yīng)用氨力農(nóng)可使血壓下降，也有報(bào)道引起血小板下降，應(yīng)給予注意。
4.腎上腺皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素) 目前尚無大規(guī)模激素治療小兒感染性休克的臨床多中心研究資料。雖療效不肯定，但重癥休克多主張應(yīng)用。亦為國內(nèi)兒科治療感染性休克常用藥物之一。激素能穩(wěn)定細(xì)胞膜與溶酶體膜，減少酶釋放與組織破壞;有非特異性抗炎、抗內(nèi)毒素、抗過敏作用，可減輕炎癥反應(yīng)與滲出;還可增強(qiáng)心肌收縮力，增加心搏出量;增加血管壁對(duì)血管活性藥物反應(yīng);抑制前列腺素合成。近年研究顯示激素可抑制誘導(dǎo)型NO合酶活性和核轉(zhuǎn)錄因子NF-кB的激活，防止大量炎癥因子的轉(zhuǎn)錄和翻譯。但它同時(shí)有抑制正常炎癥反應(yīng)、高血糖、消化道潰瘍等副作用。因此，若使用激素應(yīng)遵循早期、大量、短療程的原則。常用制劑：甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)每次20～30mg/kg，每6小時(shí)1次，1～2天停用。亦可用地塞米松0.5mg/(kg·d)或更大劑量1～10mg/(kg·d)。但是對(duì)于難治性休克和合并MODS患兒的激素療程應(yīng)根據(jù)原發(fā)病和個(gè)體反應(yīng)而定。
激素和血管活性藥物是目前能改變休克臟器功能和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的兩類主要藥物，亦是ICU醫(yī)師應(yīng)用藥物靶效應(yīng)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行個(gè)體化用藥的主要工作領(lǐng)域。此類藥物準(zhǔn)確的運(yùn)用，決不是簡(jiǎn)單記住劑量和間隔時(shí)間即可達(dá)到治療目的。某些嚴(yán)重病例正是在合理的血管活性藥和激素治療下，渡過心功能衰竭的極期而贏得了生存轉(zhuǎn)機(jī)。相反可導(dǎo)致治療失敗。
5.抗感染、抗炎癥介質(zhì)、抗毒素
(1)抗感染：首次的經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)用，需根據(jù)院內(nèi)感染、社區(qū)感染或最新的本地區(qū)細(xì)菌流行病學(xué)資料決定。所選擇抗生素應(yīng)盡可能覆蓋所有可能的致病菌。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告后，進(jìn)行針對(duì)性抗生素應(yīng)用。有ESBL菌選用碳青酶烯類抗生素(亞胺培南/西司他丁鈉，美羅培南);AmpC陽性者可選用第4代β內(nèi)酰胺類抗生素如頭孢吡肟(馬斯平)或碳青酶烯類抗生素;對(duì)MRSA、MRSE的金葡菌選用萬古霉素;深部真菌感染選用氟康唑(大扶康)或兩性霉素B。
(2)抗炎性介質(zhì)和免疫調(diào)控：
①人血丙種球蛋白(IVIG)：每天400mg/kg，3～5天。一些多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究顯示，在Sepsis階段應(yīng)用人血丙種球蛋白(IVIG)可降低病死率，但感染性休克時(shí)，病死率無明顯下降，提示宜早期應(yīng)用。
②甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)：每次20～30mg/kg。
③中藥：活血化瘀和清熱解毒，如金銀花、魚腥草、穿心蓮等。
④分子生物學(xué)制劑：如單克隆抗體或受體拮抗藥等正在臨床應(yīng)用研究階段。
(3)防止腸道細(xì)菌移位：北京兒童醫(yī)院PICU采用單味熟大黃粉末，嬰幼兒1.5g，1次/d，年長(zhǎng)兒3.0g，1次/d，可排除腸道內(nèi)積滯，清除腸內(nèi)細(xì)菌和毒素。
二、預(yù)后
及時(shí)積極診治，尤其使患兒早期得到診治，預(yù)后多良好，如已發(fā)生多臟器功能衰竭，則病死率高。
