小兒急性胰腺炎一般治療

　　一、非手術(shù)治療

　　為主要治療措施，

　　目的：減少胰液分泌和使胰腺休息。

　　治療塬則：盡量通過(guò)禁食、胃腸減壓及應(yīng)用酶的抑制劑等減少胰腺酶的分泌，從而停止胰腺的自身消化。同時(shí)防止繼發(fā)感染、緩解疼痛、糾正水、電解質(zhì)紊亂、維持主要臟器功能。

　　1、抑制胰腺外分泌

　　(1)禁食和胃腸減壓：

　　①.禁食：直到腹痛消失可開(kāi)始進(jìn)少量流質(zhì)。

　　②.胃腸減壓：惡心、嘔吐較明顯，重癥者需持續(xù)胃腸減壓。減少胰液分泌，而且減輕嘔吐及腸脹氣。

　　(2)緩解疼痛：

　　一般首選抗膽堿能藥，可以解痙止痛、抑制胰腺分泌。常用者有山莨菪堿(654-2)、阿托品等，可減少胃酸和胰液分泌。亦可用哌替啶(度冷丁)止痛。

　　A.阿托品：每次0.01～0.02mg/kg，最大不超過(guò)0.4mg，必要時(shí)可4～6h重復(fù)1次。

　　B.哌替啶：劑量每次1～2mg/kg，肌內(nèi)注射，必要時(shí)4～8h重復(fù)1次。適用于2歲以上腹痛嚴(yán)重者。

　　C.氯丙嗪：如仍不能止痛，可同時(shí)加用氯丙嗪1mg/kg。

　　D.嗎啡因禁忌使用。

　　(3)抑制胰酶藥物：

　　①生長(zhǎng)抑素合成衍生物：

　　治療急性出血壞死型胰腺炎效果較好，效應(yīng)明顯優(yōu)于抑肽酶。對(duì)于急性水腫型胰腺炎，因預(yù)后良好，一般無(wú)須給予生長(zhǎng)抑素。

　　作用：

　　抑制胰液、胃液的分泌。

　　松弛Oddi括約肌。

　　刺激肝、脾及循環(huán)中網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)活性。

　　阻止血小板活化因子產(chǎn)生后引起的毛細(xì)血管滲漏綜合征。

　　a.奧曲肽(善得定)：成人每次0.1～0.15mg，每6小時(shí)皮下注射1次，一般用3～7天。

　　b.生長(zhǎng)抑素(施他寧)：成人首劑250μg加入生理鹽水或5%葡萄糖10ml在3～5min緩慢靜脈注射，以后持續(xù)靜脈滴注，按250μg/h的速度治療5～7天或至病情穩(wěn)定。

　　②.抑肽酶：

　　僅早期緩慢靜脈滴注有一定效果。但使用時(shí)慎防過(guò)敏反應(yīng)。

　　作用：抑制纖維蛋白溶解，預(yù)防和治療各種纖維蛋白溶解引起的急性出血，并阻斷休克發(fā)生中的血管活性因子作用。

　　每天1萬(wàn)～5萬(wàn)U，連用7～9天，可減輕休克，防止惡化。在尿淀粉酶恢復(fù)正常后，宜再給藥2～3天。

　　(4)應(yīng)用H2受體阻滯藥和H -K -ATP酶抑制劑：

　　此類(lèi)藥物有雷尼替丁(ranitidine)、西咪替丁(cimetidine)、奧美拉唑(omeprazole)等。

　　作用：減少胃酸分泌，從而減少促胰液素分泌。并且可防止應(yīng)激性胃黏膜病變的發(fā)生。

　　(5)應(yīng)用膽囊收縮素受體拮抗藥：

丙谷胺(proglumide)可明顯減輕急性胰腺炎的病理改變及改善癥狀。

　　3、應(yīng)用抑制胰酶活性的藥物

　　適用于較重型的急性胰腺炎早期治療，大量靜脈給藥。對(duì)已發(fā)生壞死者，則無(wú)作用。

　　(1)抑肽酶：見(jiàn)上述資料。

　　(2)生長(zhǎng)抑素合成衍生物：見(jiàn)上述資料。

　　(3)加貝酯(gabexate mesilate)

　　作用：抑制胰蛋白酶、緩激肽、纖維蛋白酶等。還有松弛Oddi括約肌等功能。

　　成人的用量為每次100mg加入5%葡萄糖250ml中靜脈滴注，每天3次，癥狀緩解后每天100mg靜脈滴注。速度控制在每小時(shí)1mg/kg左右，最快不超過(guò)每小時(shí)2.5mg/kg。

　　4、控制胰腺感染

　　常規(guī)應(yīng)用抗生素治療導(dǎo)致胰腺炎發(fā)生的感染因素及對(duì)急性胰腺炎合并周?chē)M織感染的治療。

　　首選可選用頭孢類(lèi)抗生素如頭孢噻肟、頭孢哌酮;亞胺培南/西司他丁鈉(imipenem-cilastatin;泰能，tienam)、環(huán)丙沙星(ciprofloxacin)、氧氟沙星(ofloxacin;泰利必妥，tarivid)等，厭氧菌感染可用甲硝唑(metronidazole)。

　　注意事項(xiàng)：

　　抗生素的選用既要考慮對(duì)引起胰腺感染菌種的敏感性，又要考慮在胰腺有較好的滲透性。

　　重型胰腺炎尤須加強(qiáng)抗感染治療，應(yīng)給予足量廣譜抗生素。

　　5、維持血容量及水、電解質(zhì)的平衡

　　脫水嚴(yán)重或出現(xiàn)休克：先恢復(fù)血容量，按10～20ml/kg輸入2∶1溶液、血漿或全血等。應(yīng)在30～60min內(nèi)輸入，8～10h內(nèi)應(yīng)糾正其累積損失。

　　休克：應(yīng)用多巴胺(dopamine)、多巴酚丁胺(dobutamine)、山莨菪堿(anisodamine)等抗治療。

　　有尿后：注意熱量、維生素供給。補(bǔ)鉀，并防治低鈣血癥、高糖血癥等。

　　注意事項(xiàng)：不可輸給高滲葡萄糖，以免刺激胰島，加重糖代謝紊亂及低血鉀。

　　6、應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素

因?yàn)榭梢砸鹨认傺祝瑑H適用于合并唿吸窘迫綜合征和出血壞死型胰腺炎伴有休克患者。

　　7、腹膜灌洗(peritoneal lavage)

　　清除或減少腹膜滲出物中大量有害的血管活性因子。但作用尚不肯定。

　　8、靜脈高營(yíng)養(yǎng)

　　適用于重癥胰腺炎，可予靜脈高營(yíng)養(yǎng)。

　　優(yōu)點(diǎn)：補(bǔ)充代謝需要，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，減少胃腸負(fù)擔(dān)，有利于外科手術(shù)治療。

　　脂肪乳劑有利于補(bǔ)充代謝需要，有利于重型胰腺炎的恢復(fù)，可適量給予。

　　二、胰外器官損害的治療

　1.心血管系統(tǒng)損害的治療

對(duì)癥治療為主。

　　2.胸部并發(fā)癥的治療

　　①胸腔積液：

　　如果2周之內(nèi)積液量不多，不用處理。如積液量較多，并有臨床癥狀應(yīng)穿刺或手術(shù)引流。長(zhǎng)期胸腔積液如果不影響唿吸也可不處理。

　　②唿吸功能不全：

　　早期有低氧血癥而臨床肺部癥狀不明顯，經(jīng)吸氧治療后，低氧血癥在1周后可以好轉(zhuǎn)。

　　如發(fā)生急性唿吸衰竭，病人唿吸困難逐漸加重，肺部X線檢查又有肺浸潤(rùn)、肺不張、肺水腫等表現(xiàn)，應(yīng)用人工唿吸機(jī)。

　　③肺不張：

　　小范圍：可以隨胰腺炎的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)。

　　嚴(yán)重：需要人工唿吸機(jī)治療。

　　3.肝功能損害的治療

　　肝臟損害的臨床癥狀主要是黃疸。目前對(duì)肝功能損害的治療尚無(wú)特效方法，一般都以保肝治療為主。

　　4.胰性腦病(pancreatic encephalopathy)

　　先治療急性胰腺炎，并才用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)藥物(胞磷膽堿)以促中樞神經(jīng)代謝。必要時(shí)可應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物(巴比妥類(lèi)藥物)。

　　5.腎臟損害的治療

　　出現(xiàn)輕度腎小管或腎小球功能異常至致命性急性腎功能衰竭。臨床癥狀：氮質(zhì)血癥、腎小管性蛋白尿。

　　腎小管或腎小球功能異常可隨病情的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)。但發(fā)生腎功能衰竭時(shí)，早期須要補(bǔ)充血容量，并適當(dāng)應(yīng)用利尿劑、血管擴(kuò)張劑，必要時(shí)進(jìn)行腹膜透析和血液透析。

6.手術(shù)治療

　　小兒機(jī)體代償能力有限，早期病變相對(duì)局限，全身中毒癥狀輕，對(duì)手術(shù)耐受性相對(duì)較好。

　　手術(shù)方式：腹腔灌洗引流術(shù)、壞死組織清除術(shù)等。

　　(1)手術(shù)指征：

　　①診斷不明確，特別與外科急腹癥(如腸梗阻和胃穿孔等)鑒別有困難者。需剖腹探查、盡早手術(shù)。

　　③并發(fā)局限膿腫及巨大胰腺假性囊腫者。須行切開(kāi)引流、或與消化道行內(nèi)引流術(shù)。

　　②有腹腔內(nèi)滲出和腸麻痹

　　內(nèi)科治療無(wú)好轉(zhuǎn)：可作腹膜后或腹腔引流;

　　非手術(shù)治療無(wú)效，高熱持續(xù)不煺，精神不好、腹脹、腹肌緊張、壓痛不減輕或確診為急性出血性胰腺炎者：須手術(shù)探查，同時(shí)腹腔引流。

　　④黃疸加深，合并膽總管結(jié)石梗阻和膽道化膿性感染者。

　　(2)手術(shù)塬則：

　　爭(zhēng)取早期手術(shù)，清除壞死的胰腺及其周?chē)灰让赶慕M織，清除對(duì)組織的消化及中毒。

小兒急性胰腺炎辨證論治

　　三、小兒急性胰腺炎中藥治療

　　中醫(yī)將此病分為肝膽濕熱、熱毒內(nèi)結(jié)、肝膽郁結(jié)三種。

　　(1)肝膽濕熱：

　　病因：肝膽疏泄不利，濕熱內(nèi)生，蘊(yùn)結(jié)不散，熏蒸肝膽。

　　癥狀：腹痛發(fā)熱，口苦，舌紅，黃疸，尿黃，便結(jié)，苔黃膩，脈滑數(shù)。

　　治則：清熱化濕，疏肝利膽。

　　處方：大柴胡湯，常用藥物有：柴胡、黃芩、大黃、山梔、蒲公英、半夏、川樸等。

　　(2)熱毒內(nèi)結(jié)：

　　病因：肝膽濕熱不散，熱從火化，火毒內(nèi)生，即可腐肉成膿，耗氣動(dòng)血，甚至陰陽(yáng)離決。

　　癥狀：

　　高熱不退，口干唇燥，面目紅赤，或全身深黃;腹痛拒按，持續(xù)不解，腹肌強(qiáng)直;大便秘結(jié)，小便黃赤;舌紅苔燥黃或灰黑，脈細(xì)數(shù)。

　　熱陷心包者：神志昏迷，或譫妄狂躁。

　　熱入營(yíng)血者：皮膚瘀斑，齒齦出血等。

　　傷陰損陽(yáng)，陰陽(yáng)離決者：四肢厥冷，大汗淋漓等。

　　治則：清熱瀉火解毒。

　　處方：黃連解毒湯加味，常用藥物有：黃連、黃芩、丹皮、生地、山梔等。

　　熱入營(yíng)血者可加清營(yíng)湯。大便秘結(jié)、腹痛拒按者，可加大承氣湯。熱陷心包者，可加安宮牛黃丸。亡陰亡陽(yáng)者，可用參附湯、參脈散、獨(dú)參湯等。

　　(3)肝膽郁結(jié)：

　　病因：膽腑不利，氣機(jī)阻滯，肝失疏泄，脾失健運(yùn)。常見(jiàn)于急性水腫型胰腺炎早期。

　　癥狀：腹痛時(shí)而發(fā)作，腹脹嘔惡，痛連胸脅，口苦納呆，苔薄脈弦。

　　治則：疏肝利膽解郁。

　　處方：柴胡疏肝散，常用藥物有：柴胡、芍藥、虎杖、黃芩、香附、青皮、郁金等。